小兒腦性癱瘓康復(fù)內(nèi)容重點、難點P238腦癱的定義和分型

腦癱功能障礙特點

小兒腦癱康復(fù)評定

原始反射、姿勢性反射、自動反應(yīng)出現(xiàn)時間以及意義

腦癱康復(fù)治療的基本原則

腦癱康復(fù)常用的治療方法內(nèi)容概述康復(fù)評定康復(fù)治療概述定義

流行病學(xué)臨床分型及表現(xiàn)定義腦癱是一組運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙，是由于發(fā)育過程中或嬰兒期大腦的非進(jìn)行性損害導(dǎo)致活動受限，腦癱的運(yùn)動障礙往往伴隨著感覺、認(rèn)知、溝通、知覺和/或行為障礙,和/或癲癇發(fā)作及繼發(fā)性肌肉骨骼問題。Dev.Med.ChildNeur2005,Aug;47(8)508-510其主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常，同時經(jīng)常伴有感覺、認(rèn)知、交流、感知覺和行為障礙等多種障礙，是嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育及功能的疾患流行病學(xué)腦癱患病率在發(fā)達(dá)國家約為0.1%～0.4%，我國為0.15%～0.5%病因產(chǎn)前：感染、先兆流產(chǎn)、妊毒癥等產(chǎn)時：早產(chǎn)兒、低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息等產(chǎn)后：高膽紅素血癥、腦部感染等病理學(xué)改變

高危因素妊娠期（約占20%~30%）圍產(chǎn)期（約占70%~80%）新生兒期（約占10%）子宮內(nèi)感染窒息、缺氧腦炎胎兒期中毒產(chǎn)傷腦膜炎胎兒期腦損傷急產(chǎn)、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、剖宮產(chǎn)腦外傷前置胎盤胎頭吸引敗血癥染色體異常等遺傳病難產(chǎn)CO中毒母親吸煙、嗜酒或精神刺激臍帶繞頸重度肺炎先兆流產(chǎn)巨大兒母親糖尿病多胎母親妊娠高血壓綜合征低體重兒顱內(nèi)出血核黃疸低血糖臨床分型及表現(xiàn)痙攣型（Spastic）：占75%雙癱(Diplegia35%)四肢癱(quadriplegia6%)偏癱(hemiplegia34%)運(yùn)動障礙型（Dyskinetic）：占12%張力障礙（Dystonic）過度活動（Hyperkinetic）手足徐動（Athetotic）共濟(jì)失調(diào)型（Ataxic）：占13%混合型（Mixed）：小于2歲2-4歲4-6歲6-12歲GMFCS診斷必備條件中樞性運(yùn)動功能障礙持續(xù)存在運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常反射發(fā)育異常肌張力異常參考條件高危因素輔助檢查：MRI可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍腦白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血、腦白質(zhì)發(fā)育不良或先天性腦畸形腦電圖、心臟超聲、遺傳基因等以鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并存的相關(guān)問題

康復(fù)評定評定目的確立腦癱發(fā)病高危因素的存在，了解患兒發(fā)育水平及與年齡相對應(yīng)的功能水平狀態(tài)，明確腦癱的嚴(yán)重程度，從而制定規(guī)范化和個體化的康復(fù)計劃評定方法身體狀況評定小兒發(fā)育水平評定，主要全面評定腦癱患兒的運(yùn)動、語言、認(rèn)知、適應(yīng)能力較正常同齡兒落后的程度；康復(fù)評定-發(fā)育里程碑的評估康復(fù)評定－拓展經(jīng)驗判斷大動作發(fā)育：二抬四翻六會坐,七滾八爬周會走言語發(fā)育：2喉3、4伊呀笑，5、6單音生熟人。7、8發(fā)雙音，9月懂再見，10－11仿成人，1歲能叫名，2歲用單語GMFM（GrossMotorFunctionMeasure－66，－88）FMFM康復(fù)評定-小兒原始姿勢性反射和自動反反射應(yīng)反射評定的意義各種原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損害時，原始的反射形式又復(fù)出現(xiàn)，如腦卒中后偏癱患者出現(xiàn)緊張性頸反射及聯(lián)合反應(yīng)等在正常運(yùn)動發(fā)育過程中，脊髓和腦干水平的反射因受到較高位中樞的抑制而不被表現(xiàn)，而脊髓和腦干水平的反射是正常發(fā)育過程中早期的必然階段腦損傷發(fā)生后，患者出現(xiàn)發(fā)育“倒退”，上述原始反射由于腦損傷導(dǎo)致失抑制而被釋放出來認(rèn)識和檢查原始反射有助于判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的階段反射發(fā)育的水平根據(jù)反射發(fā)育的水平，將反射分為脊髓、腦干、中腦及大腦皮質(zhì)水平的反射脊髓水平的反射一般在妊娠28周－出生后2個月內(nèi)出現(xiàn)井且存在，包括屈肌收縮反射、伸肌伸張反射、交叉性伸展、莫勒反射（擁抱）、抓握反射等腦干水平的反射在出生時出現(xiàn)且維持至出生后4個月，包括非對稱性緊張性頸反射、對稱性緊張性頸反射、囂張性迷路反射、聯(lián)合反應(yīng)、陽性支持反射、陰性支持反射等中腦水平的反射大部分在出生時或出生后4-6個月出現(xiàn)且維持終生，包括各種調(diào)整反應(yīng)大腦皮質(zhì)水平的反射在出生后4個月-21個月出現(xiàn)并終生存在，包括保護(hù)性伸展反應(yīng)和各種平衡反應(yīng)反射評定的意義根據(jù)檢查結(jié)果確定腦癱患兒的發(fā)育水平，制訂出抑制應(yīng)該消失的原始反射，易化應(yīng)該出現(xiàn)的反射的康復(fù)訓(xùn)練方案如以頭的控制訓(xùn)練為例，頭的控制是患兒維持坐位和進(jìn)行各種運(yùn)動的基礎(chǔ)正常嬰兒在出生后1－2個月時，俯臥位的迷路性調(diào)整反應(yīng)和視覺性調(diào)整反應(yīng)即為陽性。此時小兒可在俯臥位的狀態(tài)下抬頭并在45度維持。如患兒以上兩種反應(yīng)呈陰性，應(yīng)對其進(jìn)行俯臥位視覺調(diào)整反應(yīng)進(jìn)行易化訓(xùn)練原始反射是正常發(fā)育中不可缺少的由脊髓和腦干支配，隨著神經(jīng)系統(tǒng)的成熟而逐漸消退出生時即存在，4~6月消失脊髓水平的反射覓食反射：胎齡28周出現(xiàn)，3~4月消失吸吮反射擁抱反射（MORO反射、驚嚇反射）：

擁抱型3月消失，伸展型反應(yīng)4~6月消失握持反射：手掌：生后2月減弱，該反射殘存影響

抓握動作發(fā)育足底：步行開始背曲反應(yīng)出現(xiàn)后消失側(cè)彎反射：9月消失交叉伸展反射：1~2月消失屈肌逃避反射（防御反射、逃避反射）：1~2月消失伸肌突伸：2月消失脊髓水平的反射新生兒陽性支持反射：1~2月消失掌頜反射：6月消失安置反射：2月消失拉起反射：2~5月消失自動步行（反射性踏步）：2~3月消失腦干水平的反射是“靜止性”的姿勢反射，是由于在空間頭部與身體的體位變化對迷路產(chǎn)生刺激，或者頭部與身體關(guān)系的變化對頸肌的本體感受器的刺激，而反射性地產(chǎn)生全身性肌肉緊張度分布的變化陽性反應(yīng)在4~6月之間出現(xiàn)為正常，6月后多消失非對稱性緊張性頸反射（ATNR）仰臥，頭居中，四肢伸直，將小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。陽性表現(xiàn)為面朝向側(cè)肢體伸展，枕向側(cè)屈曲4月后消失對稱性緊張性頸反射（STNR）俯臥，頭頸盡量前屈和背伸，前屈時上肢屈曲，下肢伸展，背伸時上肢伸展，下肢屈曲則為陰性6~8月陽性出現(xiàn)

緊張性迷路反射作用于四肢、軀干的緊張性迷路反射：4月后消失作用于眼的緊張性迷路反射聯(lián)合運(yùn)動區(qū)別于“聯(lián)合反應(yīng)”檢查方法意義：8~9歲前出現(xiàn)是正常，但是無肌張力亢進(jìn)陽性支持反應(yīng)下肢：6~9月出現(xiàn)，持續(xù)終生上肢：未成熟3月出現(xiàn)，成熟4~6月出現(xiàn)中腦水平的反射又稱矯正反應(yīng)各矯正反應(yīng)之間存在著相互的聯(lián)系，它們對確立頭部與身體在空間的關(guān)系以及身體各部分之間的正常關(guān)系非常重要10~12月最協(xié)調(diào)，隨著腦皮質(zhì)控制增加，5歲左右消失中腦水平的反射頸矯正反應(yīng)：陽性反應(yīng)出現(xiàn)在6~8月前迷路矯正反應(yīng)：區(qū)別于緊張性迷路反射，2~3月出現(xiàn)體干矯正反應(yīng)：陽性反應(yīng)出現(xiàn)在6月，5歲消失視覺性的翻正反應(yīng)：陽性反應(yīng)在4月出現(xiàn)，5月~6月最明顯，持續(xù)終生Landau反射：6~18月陽性正常腦皮質(zhì)水平反射由腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)以及小腦間的相互作用來整合的平衡反應(yīng)成熟時即進(jìn)入運(yùn)動發(fā)育的人類和兩足動物階段平衡反應(yīng)：傾斜反應(yīng)、保護(hù)伸展反應(yīng)傾斜反應(yīng)仰臥位：6月出現(xiàn)，維持終生俯臥位：6月出現(xiàn)，維持終生坐位：10~12月出現(xiàn)，維持終生四爬位：8月出現(xiàn)，維持終生膝立位：15月出現(xiàn)，維持終生立位：15~21月出現(xiàn)，維持終生保護(hù)伸展反應(yīng)前方保護(hù)伸展反應(yīng)（降落傘反應(yīng)）：6月出現(xiàn)，維持終生坐位保護(hù)伸展反應(yīng)：前方6~7月，側(cè)方8月，后方10月出現(xiàn)，維持終生蹲位和立位平衡反應(yīng)：15~18月出現(xiàn)，維持終生肌張力評定關(guān)節(jié)活動度踝背屈角腘角股角直腿抬高角跟耳試驗圍巾征臂回彈試驗MAS、MTSModifiedAshworthScaleScore分級Criteria標(biāo)準(zhǔn)0Noincreaseintone無肌張力增加1Slightincreaseintone(catchandreleaseattheendofROM)肌張力稍增加

(ROM終末段有卡住-釋放現(xiàn)象)1+Slightincreaseintone,manifestedbyacatch,followedbyminimalresistancethroughoutremainder(lessthanhalfoftheROM)肌張力稍增加,表現(xiàn)為卡住現(xiàn)象，在剩余ROM始終有輕度阻力(<?ROM)

2MarkedincreaseintonethroughmostofROM,butaffectedpart(s)easilymoved肌張力輕度增加，在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但受累肢體仍可以活動3Considerableincreaseintone;passivemovementdifficult肌張力中度增加，被動活動困難4Affectedpart(s)rigidinflexionorextension受累肢體僵直、屈伸困難BohannonRW,SmithMB,PhysicalTherapy,1987,67:206-207.

改良Tardieu量表(MTS)分級描述

0整個被動活動中無阻力。

1被動活動中感到輕微阻力，但沒有在特定角度出現(xiàn)明顯的卡住感。

2

特定角度出現(xiàn)明顯卡住，被動運(yùn)動受阻，后會有釋放感。

3特定角度出現(xiàn)fatigable的陣攣（持續(xù)給予壓力時小于10s）

4特定角度出現(xiàn)fatigable的陣攣（持續(xù)給予壓力時遠(yuǎn)大于10s）5

關(guān)節(jié)僵直，不可動。

X肌肉反應(yīng)的品質(zhì)/性質(zhì)

改良Tardieu量表(MTS)Y肌肉反應(yīng)時所處的角度牽張速度：

V1：盡可能慢（緩和牽張反射）

V2：肢體抗重力下落的速度

V3：盡可能快（快于肢體自由落體的速率）相對應(yīng)的關(guān)節(jié)角度定義如下：

R1是快速牽張時出現(xiàn)卡住的角度，也就是在V2或者V3的速度下；R2是在一個相對較慢的速度下，被動活動關(guān)節(jié)時，感受到阻礙或卡住時的角度，也就是在V1的速度下(Mackey,Watt,Lobb&Stott,2004).三維步態(tài)分析的內(nèi)容時空參數(shù)運(yùn)動學(xué)動力學(xué)（地反力RCF）動態(tài)肌電圖（運(yùn)動/功能/表面）足底壓力分布能耗步行周期中踝關(guān)節(jié)角度變化

治療原則“三早”：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期康復(fù)治療不僅限于醫(yī)學(xué)范疇，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)教育和整體訓(xùn)練的重要性要考慮患兒的特點，強(qiáng)調(diào)家庭的參與

康復(fù)效果與患兒智力高低有明顯關(guān)系，IQ＞70效果較好，與患兒年齡有關(guān)，年齡越小，效果越佳。

目前康復(fù)的重點應(yīng)是輕、中度CP患兒腦癱的康復(fù)治療傳統(tǒng)治療技術(shù)現(xiàn)代治療技術(shù)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動技術(shù)關(guān)節(jié)松動術(shù)肌肉牽拉術(shù)平衡訓(xùn)練Bobath療法Vojta法（Vojta誘導(dǎo)療法）Peto療法（ConductiveEducation，CE）運(yùn)動學(xué)習(xí)（MotorLearning，ML）上田法感覺統(tǒng)合模式訓(xùn)練（Doman法）運(yùn)動控制核心穩(wěn)定性訓(xùn)練軟組織貼扎技術(shù)游戲訓(xùn)練強(qiáng)制性運(yùn)動療法主流康復(fù)治療技術(shù)矯形器ＦＥＳ水療肌內(nèi)效貼扎Ａ型肉毒毒素注射

Bobath法由原籍德國后移居英國的物理治療師BertaBobath于20世紀(jì)40年代和50年代初研究出來主要用于治療小兒腦癱和成人腦卒中后偏癱在物理治療師中，普遍認(rèn)為Bobath為治療小兒腦癱和成人偏癱的先驅(qū)

基本原理

認(rèn)為運(yùn)動發(fā)育是動態(tài)的、有順序的、從頭端到尾端和從近端到遠(yuǎn)端發(fā)展的發(fā)育順序一般是從臥－→翻身－→側(cè)臥－→坐－→用肘支撐的俯臥（犬伏位）－→手、膝四點位－→雙膝跪立位－→站Bobath療法

基本原理認(rèn)為兒童在有意識前，運(yùn)動是自動的，隨著發(fā)育，其運(yùn)動將變得受控、有節(jié)律和協(xié)調(diào)一旦兒童能控制特定發(fā)育水平的某些活動，發(fā)育即進(jìn)入下一水平一方面強(qiáng)調(diào)按運(yùn)動正常發(fā)育順序進(jìn)行訓(xùn)練，另一方面，在小兒身上應(yīng)用時，主張先找出小兒運(yùn)動發(fā)育停止的點，并從此點出發(fā)促進(jìn)其運(yùn)動發(fā)育，以彌合患兒和正常兒之間的差距，故又稱為神經(jīng)發(fā)育療法Bobath療法

控制關(guān)鍵點Bobath療法

評估和治療要點

對患者的姿勢反射和運(yùn)動功能進(jìn)行詳盡的評估，找出陽性的（正常不應(yīng)出現(xiàn)而在病后出現(xiàn)的反射和反應(yīng)）和陰性的（正常應(yīng)出現(xiàn)而病后卻消失的反射和反應(yīng)）體征對陽性者施用反射性抑制模式RIP技術(shù)加以抑制；對陰性者用促進(jìn)技術(shù)加以促進(jìn)主張把運(yùn)動療法與作業(yè)療法、言語療法和護(hù)理緊密結(jié)合

引導(dǎo)式教育引導(dǎo)式教育（conductiveeducation,CE）是由受過醫(yī)學(xué)、教育、物理療法、言語療法及心理學(xué)訓(xùn)練的引導(dǎo)員組織并向軀體殘疾兒童提供的一種教育，是完全以患兒為中心的軀體殘疾教育系統(tǒng)其目的是刺激多發(fā)殘疾患兒的全面發(fā)育和恢復(fù)

引導(dǎo)式教育適應(yīng)對象：積極、喜歡運(yùn)動和獨立，其智力能了解運(yùn)動障礙、愿意長時間活動以克服其障礙、精力好而樂觀的患兒

引導(dǎo)式教育內(nèi)容：訓(xùn)練有素的指導(dǎo)員作為領(lǐng)導(dǎo)者采用集體活動形式的小組節(jié)律性意向語言作為指令特殊教具日間全部活動安排學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法分為不同等級的治療目標(biāo)

Vojta法通過對身體一定部位的壓迫刺激，誘導(dǎo)出全身性的反射性運(yùn)動的一種方法。其目的是誘導(dǎo)出正常姿勢和運(yùn)動以抑制異常運(yùn)動。此法對異常運(yùn)動的早期治療有效。缺點：手法較重，不易為患兒和家長所接受；主要適用于早期患兒，應(yīng)用常受到限制

物理因子水中運(yùn)動步行浴生物反饋治療功能性電刺激和痙攣肌電刺激維持正常肌張力所常用的活動模式CP治療方法——作業(yè)療法言語治療提供語言刺激，激發(fā)患兒對語言運(yùn)用的興趣，運(yùn)用能力，以應(yīng)付日常生活及學(xué)習(xí)上的需要。協(xié)助患兒建立、提高交往技能構(gòu)音障礙訓(xùn)練對言語發(fā)育遲緩的訓(xùn)練矯形器、輪椅、拐杖等的應(yīng)用

心理康復(fù)嬰兒期：幫助家長理解嬰兒并