ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)與鎮(zhèn)靜章金鵬第一頁，共四十六頁。編輯課件文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者70%存在(cúnzài)焦慮50%經(jīng)歷煩躁不安ICU鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的必要性第二頁，共四十六頁。編輯課件ICU患者(huànzhě)煩躁焦慮的原因●疾病狀態(tài)本身●醫(yī)療護(hù)理操作●機(jī)械通氣●陌生和壓抑環(huán)境●手術(shù)切口或傷口疼痛●監(jiān)測(cè)儀器的干擾●室內(nèi)持續(xù)的聲光刺激(cìjī)●長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的心理障礙第三頁，共四十六頁。編輯課件推薦意見1*。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(zhìliáo)應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))ICU鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)與鎮(zhèn)靜重要性*ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）------中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會(huì)

第四頁，共四十六頁。編輯課件1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2.幫助和改善(gǎishàn)病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3.減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療(zhìliáo)的目的和意義推薦意見2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛(téngtòng)、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))

第五頁，共四十六頁。編輯課件ICU病人(bìngrén)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

◆疼痛◆焦慮

推薦意見4：對(duì)焦慮病人(bìngrén)應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))

◆躁動(dòng)

推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))

◆譫妄

推薦意見8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）第六頁，共四十六頁。編輯課件ICU患者鎮(zhèn)靜需求的不同(bùtónɡ)階段一.急性期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈可能需要深的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)和大劑量鎮(zhèn)痛劑二.平臺(tái)期鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛需求可能減少但可能出現(xiàn)譫妄興奮三.恢復(fù)期需要鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛力度輕，乃至不需要第七頁，共四十六頁。編輯課件美國(guó)危重醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(xiéhuì)建議●短期(duǎnqī)(≤24小時(shí))鎮(zhèn)靜異丙酚咪達(dá)唑侖●長(zhǎng)期(＞24小時(shí))鎮(zhèn)靜勞拉西泮●譫妄氟哌啶醇

In1995,SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)taskforce第八頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)存在的問題

鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足

鎮(zhèn)靜過量第九頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足的并發(fā)癥●高血壓心動(dòng)過速代謝增加(zēngjiā)●人機(jī)對(duì)抗●心肌梗塞●創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合癥第十頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)過量的并發(fā)癥●影響對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)●延長(zhǎng)機(jī)械通氣(tōngqì)時(shí)間●延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間●增加醫(yī)療花費(fèi)第十一頁，共四十六頁。編輯課件疼痛(téngtòng)評(píng)估

語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)

按從疼痛(téngtòng)最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情評(píng)分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

第十二頁，共四十六頁。編輯課件不痛疼痛(téngtòng)難忍0100圖一、視覺(shìjué)模擬評(píng)分法（VAS）由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度(qiángdù)。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法第十三頁，共四十六頁。編輯課件012345678910不痛痛，但可忍受疼痛(téngtòng)難忍圖二、數(shù)字疼痛(téngtòng)評(píng)分尺由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性(mànxìng)疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

第十四頁，共四十六頁。編輯課件不痛微痛有些(yǒuxiē)痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

圖三、面部表情(biǎoqíng)疼痛評(píng)分法

由病人選擇(xuǎnzé)圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。

第十五頁，共四十六頁。編輯課件安靜(ānjìng)狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受4安靜(ānjìng)狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍3安靜(ānjìng)時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛2咳嗽時(shí)有疼痛1咳嗽時(shí)無疼痛0描述分值▲主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量.對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0~4的選擇。術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)第十六頁，共四十六頁。編輯課件疼痛(téngtòng)評(píng)估

推薦意見：11.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。12．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠(kěkào)的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。13.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。第十七頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)評(píng)估

Ramsay評(píng)分

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)

肌肉(jīròu)活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)

第十八頁，共四十六頁。編輯課件Ramsay評(píng)分(píngfēn)

分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第十九頁，共四十六頁。編輯課件Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)(zàodòng)評(píng)分SAS

描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令分值第二十頁，共四十六頁。編輯課件肌肉活動(dòng)(huódòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)

分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令

4安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓(ànyā)眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第二十一頁，共四十六頁。編輯課件*ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒*應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整(tiáozhěng)鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平推薦意見(yìjiàn)：14. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))。15. 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。16. 在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))。第二十二頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的客觀評(píng)估

腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）

心率(xīnlǜ)變異系數(shù)

食道下段收縮性

第二十三頁，共四十六頁。編輯課件臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：石頭會(huì)浮在水面上嗎？海里有魚嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？你是否有一些不太清楚的想法？舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）?，F(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。譫妄(zhānwàng)評(píng)估(CAM-ICU)*若病人有特征(tèzhēng)1和2，或者特征(tèzhēng)3，或者特征(tèzhēng)4，就可診斷為譫妄。推薦意見17：應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在(cúnzài)譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。

第二十四頁，共四十六頁。編輯課件睡眠(shuìmián)評(píng)估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力(nénglì)，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評(píng)估睡眠質(zhì)量

第二十五頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)治療鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法:

局部鎮(zhèn)痛

神經(jīng)阻滯

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

胸膜間鎮(zhèn)痛

PCA

口服靜注肌注皮膚貼劑第二十六頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物1.阿片類鎮(zhèn)痛藥

*臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對(duì)選擇μ受體激動(dòng)藥*激動(dòng)阿片受體*副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降、尿潴留和胃腸蠕動(dòng)減弱,在老年人尤其明顯*在一些(yīxiē)病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?/p>

第二十七頁，共四十六頁。編輯課件阿片類鎮(zhèn)痛藥藥物負(fù)荷劑量維持濃度鎮(zhèn)痛作用主要副作用嗎啡Morphine0.03-0.2mg/kg0.05-0.3mg/(kg.h)

鎮(zhèn)靜、欣快感，呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，縮瞳，催吐。易成癮。新生兒、嬰兒、孕婦禁用芬太尼Fentanyl3μg/kg(3min內(nèi))0.02-0.05μg/(kg.min)嗎啡的100-180倍

對(duì)心血管影響小。胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣，反復(fù)注射出現(xiàn)延遲性抑制。依賴性。蘇芬太尼Sufentanyl1-2μg/kg0.3-1.5μg/(kg.h)芬太尼的5-10倍

度冷丁Dolantin<150mg/次<600mg/天嗎啡的1/10

眩暈，惡心，嘔吐，體位性低血壓，呼吸抑制，心悸。久用成癮。二氫埃托啡Dihydroetorphine0.3-0.6μg/kg嗎啡的1.2萬倍瑞芬太尼第二十八頁，共四十六頁。編輯課件推薦意見：18．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）19．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。20．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。21．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。22．持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥(yònɡyào)劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。阿片類鎮(zhèn)痛藥第二十九頁，共四十六頁。編輯課件非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度(qiángdù)約為嗎啡的1/10[2]。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療

用法：口服不超過100mg/次〈400mg/日靜脈、肌注、皮下50-100mg/次〈400mg/日第三十頁，共四十六頁。編輯課件非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。主要(zhǔyào)不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害

*雙氯芬酸鈉第三十一頁，共四十六頁。編輯課件局麻(júmá)藥物鎮(zhèn)痛大量資料證實(shí)(zhèngshí)，局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。推薦意見：23．局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法(fāngfǎ)，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。第三十二頁，共四十六頁。編輯課件理想(lǐxiǎng)鎮(zhèn)靜藥的特點(diǎn)：□迅速起效□引起遺忘□容易控制(kòngzhì)鎮(zhèn)靜深度□迅速蘇醒□對(duì)心血管作用輕微□對(duì)腎上腺皮質(zhì)無抑制□代謝產(chǎn)物無活性□代謝不依賴正常腎肝肺功能□長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用蓄積小□與其他(qítā)藥物或輸液兼容□無致敏性□無刺激性□無注射痛□水溶性鎮(zhèn)靜治療第三十三頁，共四十六頁。編輯課件1.苯二氮卓類藥物

咪唑安定(midazolam)起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快。注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯

氯羥安定(lorazepam)ICU長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物，不適于治療急性躁動(dòng)。對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用。易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死。

安定(diazepam)抗焦慮和抗驚厥作用(zuòyòng)，作用(zuòyòng)與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。單次給藥有起效快，蘇醒快，反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用(zuòyòng)延長(zhǎng)?！舯蕉款愃幬镉衅湎鄳?yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)（特效解毒劑）ICU常用鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第三十四頁，共四十六頁。編輯課件2.丙泊酚●廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜(zhènjìng)深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜(zhènjìng)深度容易控制●可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用●單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)●肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯●丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用●丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥ICU常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥物第三十五頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量(jìliàng)與維持劑量(jìliàng)參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr第三十六頁，共四十六頁。編輯課件鎮(zhèn)靜治療(zhìliáo)的新方案2001年歐洲的ICU鎮(zhèn)靜藥物指南推薦：◆短期(24h內(nèi))鎮(zhèn)靜常用藥物有咪唑安定、異丙酚和嗎啡◆長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜(24h以上)可用咪唑安定、嗎啡和芬太尼◆“三明治”方案,即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用異丙酚,期間應(yīng)用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量,從而降低費(fèi)用?！魧?duì)病人每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療,可以評(píng)估病人鎮(zhèn)靜和焦慮程度,判斷并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生◆定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療的優(yōu)點(diǎn)利用病人清醒的時(shí)間及對(duì)言語指令的反應(yīng)提供鎮(zhèn)靜質(zhì)量的重要信息,根據(jù)病人個(gè)體差異來調(diào)整藥物用量縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間較早的主動(dòng)(zhǔdòng)參與物理治療第三十七頁，共四十六頁。編輯課件推薦意見：24．對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）25．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）26．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))27．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))28．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒(huànxǐng)計(jì)劃。(A級(jí))29．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))第三十八頁，共四十六頁。編輯課件譫妄(zhānwàng)治療

氟哌啶醇(haloperidol)是治療(zhìliáo)譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)*臨床給藥方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。*用法：肌注5-10mg/次2-3次/日靜脈注射5mg稀釋后緩慢注入每8小時(shí)1次推薦意見：30．躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí))31．使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)(jiāncè)心電圖變化。（B級(jí)）

第三十九頁，共四十六頁。編輯課件肌松藥物(yàowù)應(yīng)用

促進(jìn)機(jī)械通氣人機(jī)協(xié)調(diào)

顱內(nèi)高壓