高難新血液凈化2014.3.2第一頁，共63頁。一.血液灌流第二頁，共63頁。1、概念不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附劑多為活性炭或合成樹脂。第三頁，共63頁。族群品牌(HA系列樹脂血液灌流器)

HA130HA230HA280HA330HA330-2DNA免疫吸附柱BS330膽紅素吸附柱第四頁，共63頁。肝素泵血泵P動脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血液灌流灌流器活性炭樹脂碳化樹脂陽離子吸附劑免疫吸附劑第五頁，共63頁。HA型樹脂血液灌流器非特異性吸附采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑制成，為了增強血液相容性，將樹脂顆粒進行包膜。第六頁，共63頁。均勻的樹脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對特異性篩選某段分子量大小的病理性物質(zhì)。具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間構(gòu)型，具有豐富的比表面積。第七頁，共63頁。HA樹脂吸附原理：分子篩

模擬示意圖1、吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質(zhì)---相對特異性吸附2、通過篩孔孔道：﹤篩孔大小的物質(zhì)---不吸附，如水及小分子物質(zhì)3、掠過樹脂：﹥篩孔大小的物質(zhì)---不吸附，如蛋白及血液有型成分

第八頁，共63頁。尿毒癥毒素名稱主要相關(guān)并發(fā)癥甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化β2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養(yǎng)不良氧化蛋白產(chǎn)物動脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細胞介素1，6全身微炎癥狀態(tài)甲酚、對甲酚肝細胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常尿毒癥毒素與并發(fā)癥第九頁，共63頁。PTH清除減少高磷血癥低鈣血癥1,25（OH）2D3不足腎功能衰竭合成過多生理狀態(tài)下，PTH可作用于體內(nèi)多種靶組織、靶器官多種組織器官的功能紊亂與組織損傷軟組織鈣化鈣化防御心血管功能異常腎性骨病神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂胰島素抵抗和高血糖癥高甘油三酯血癥免疫功能受損骨髓纖維化和骨硬化癥皮膚瘙癢性功能障礙甲狀旁腺素（PTH)第十頁，共63頁。1、AGE產(chǎn)生過多2、腎清除能力低3、血透清除少糖基化終末產(chǎn)物AGE蓄積心血管并發(fā)癥免疫損害相關(guān)淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)損害氧化應急損害血脂異常加速性動脈硬化腹膜損傷與硬化第十一頁，共63頁。

同型半胱氨酸隨訪時間無事件生存機率同型半胱氨酸水平與生存率關(guān)系圖同型半胱氨酸水平每升高1mmol/L,尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的危險性將上升1%第十二頁，共63頁。Leptin↑營養(yǎng)不良高脂血癥心血管并發(fā)癥免疫異常胰島素抵抗高胰島素血癥CRP↑TNF-α↑IL-1↑CKD排泄障礙清除↓合成↑瘦素第十三頁，共63頁。

王質(zhì)剛，《血液凈化學》（第二版）2003年9月P360-3611、HD＋HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時間，提高其生活質(zhì)量及生存率；2、長期HD＋HP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)；3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復時間，減少透析次數(shù)；

組合型人工腎的臨床意義第十四頁，共63頁。陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較第十五頁，共63頁。

2、適應證1、急性藥物或毒物中毒(HA230)。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓(愛爾-60或HA130)。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥(HA330-2)。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征(HA330)。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病(HA280)。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。第十六頁，共63頁。愛爾-60或HA130血液灌流器推薦使用范圍：維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥：腎性骨病、頑固性皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、心血管疾病、頑固性高血壓、腎性腦病、營養(yǎng)不良等的防治。HA230樹脂血液灌流器推薦使用范圍：1、急性藥物、毒素中毒，特別是無特殊解毒劑的中毒；2、服藥劑量超過了自身清除能力的30%3、藥物或毒物的血藥濃度已達到致死量，或雖未達到但估計會繼續(xù)吸收；4、攝入未知成分和劑量的藥物和毒物；5、中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙；6有延遲效應的藥物、毒物中毒。

第十七頁，共63頁。HA280樹脂血液灌流器推薦使用范圍：1、皮膚疾?。恒y屑?。ㄅＦぐ_）、天皰瘡、黃褐斑、重癥痤瘡、重癥藥疹等2各種血管炎：過敏性紫癜、ANCA相關(guān)血管炎、蕁麻疹性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應性血管炎、川崎病等3、其他自身免疫性疾?。侯愶L濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、多發(fā)性肌炎、強直脊柱炎、系統(tǒng)性硬皮病、干燥綜合征等。HA330樹脂血液灌流器推薦使用范圍：全身炎癥反應綜合征；膿毒癥；代償性抗炎反應綜合征；多器官功能障礙綜合征；急性壞死性胰腺炎；多發(fā)性創(chuàng)傷，擠壓綜合征。HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器推薦使用范圍：各種重癥肝??；急慢性肝功能衰竭；藥物性肝炎；肝性腦病第十八頁，共63頁。兩種治療方式對iPTH的影響臨床試驗結(jié)果第十九頁，共63頁。兩種治療方式對β2-MG的影響見圖臨床試驗結(jié)果第二十頁，共63頁。例數(shù)

有效數(shù)

無效數(shù)AP組

12

10（83.3%）2（16.7%）HDF組

8

4（50%）4（50%）HD組

7

1（14.3%）6（85.7%）合計

27

1512三種治療方式對皮膚瘙癢的緩解的比較臨床試驗結(jié)果婁探奇《樹脂吸附對慢腎衰維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除》第二十一頁，共63頁。臨床試驗結(jié)果第二十二頁，共63頁。臨床試驗結(jié)果第二十三頁，共63頁。婁探奇．三種血液凈化方法對慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對照研究中國血液凈化，2004其他臨床應用研究第二十四頁，共63頁。齊辰利，李榮山，等.血液灌流對急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響中國血液凈化，2006，5（8）：464其他的臨床應用研究第二十五頁，共63頁。

組合型人工腎已經(jīng)成為清除尿毒癥毒素的首選，減少患者的近期和遠期并發(fā)癥，提高長期存活率是治療終末期腎病(ESRD)的必由之路。

——李洪.尿毒癥毒素研究進展與血液吸附的再應用中國血液凈化2004，3（8）：454-457

結(jié)語第二十六頁，共63頁。二.連續(xù)性腎臟替代療法第二十七頁，共63頁。1、概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。第二十八頁，共63頁。2、適應證（一）腎性適應證1．重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時①血流動力學不穩(wěn)定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。2．慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時①尿毒癥腦?。虎谀蚨景Y心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變。第二十九頁，共63頁。（二）非腎性適應證1．全身炎癥反應綜合征或全身性感染2．急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3．心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后4．充血性心力衰竭5．肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療6．嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡7．擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征8．腫瘤溶解綜合征9．藥物過量10．高熱11．腹腔高壓和腹腔間隔綜合征12．毒物中毒第三十頁，共63頁。3、何時開始時CRRT治療?少尿(尿量少于200ml/12小時)；無尿(尿量小于50ml/12小時)嚴重的代謝性酸中毒(PH小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素氮濃度大于30mmol/L);高熱(體溫大于39.5C)；高鉀血癥(血鉀濃度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；嚴重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L);臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療。第三十一頁，共63頁。

4、CBP與普通血液透析的區(qū)別

治療方法HD/HDF/HFCBP治療時間4-5hr24hr-1week（有時可達數(shù)周或數(shù)月）濾器條件膜壽命一般必須較長透水性一般高通透性清除率一般高清除率對象患者治療疾病種類急、慢性腎衰

以循環(huán)器官衰竭為前提

·急性腎衰

·急性重癥肝衰

·MOF（多臟器衰竭）

·敗血癥

·藥物中毒

·重癥外傷

·燒傷

·開胸心臟手術(shù)后的恢復

·其他設備裝置透析機專用CRRT設備第三十二頁，共63頁。模擬腎小球工作方式

1連續(xù)地

2更符合生理狀態(tài)濾出液動脈

靜脈

靜脈

第三十三頁，共63頁。

LPS1000000Il-b170000.3IL-622000-29000ndIL-1035000-400000TCC10000緩激肽1060B內(nèi)非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000類脂A相關(guān)片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量第三十四頁，共63頁。PRISMA系統(tǒng)第三十五頁，共63頁。慢性腎衰竭合并心包積液17例臨床分析心包炎、心包積液為慢性腎衰的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為16％。慢性腎衰竭并發(fā)心包積液的致死率極高。本文將本院2006年收治的17例慢性腎衰竭并心包積液的病例分析如下：1臨床資料17例中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎12例,糖尿病3例，腎動脈硬化1例.紅斑狼瘡1例。其中男1O例，女7例，年齡在15～74歲。平均53歲。本組17例慢性腎衰竭患者血肌酐均>7Q7I~mol／L，其中有9例發(fā)生胸悶胸痛、氣短、呼吸困難，有4例心前區(qū)疼痛，4例無明顯癥狀。第三十六頁，共63頁。17例均有心電圖低電壓及ST—T改變，超聲心動圖均有心包積液，其中4例合并胸腔積液。17例患者均在綜合治療的基礎上作強化血液透析治療，每周至少5次，抗凝采用首劑肝素減量，透析過程中肝素追加量減少，近年采用低分子肝素鈣5000U／次。3例年齡較大、病情較重、病程較長患者在血透基礎上給予血液濾過治療，每周1次。經(jīng)強化血透治療2個月后其中11例心包積液在2個月內(nèi)完全消失，3例好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)心律失常死亡，1例合并肺感染死亡．1例合并多臟器衰竭死亡。第三十七頁，共63頁。2臨床分析①心包積液出現(xiàn)在透析前8例。慢性腎衰竭晚期，未經(jīng)透析治療出現(xiàn)心包積液，認為與體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，包括尿素氮、中分子物質(zhì)等的潴留有關(guān)。②心包積液在透析期間出現(xiàn)者為9例，認為透析除去血中代謝產(chǎn)物，但心包腔內(nèi)不能立即充分移去這些物質(zhì)，因而體液間形成滲透壓差，導致液體向心包腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。這可能與透析不充分、營養(yǎng)不良、免疫力低下、肝素使用、血小板異常等有關(guān)，是尿毒癥狀態(tài)下全身性漿膜炎的一部分，尿毒癥性心包炎患者通常對透析治療敏感．強化血液透析治愈率可達64％以上，本組14例心包積液患者強化透析治療癥狀緩解。第三十八頁，共63頁。透析過程中應用肝素可增加心包填塞的幾率，低分子肝素對體內(nèi)、外血栓的形成有抑制作用．而對凝血和纖溶系統(tǒng)影響小，產(chǎn)生抗血栓作用時，出血可能性小。對于癥狀較重、年齡較大、病程較長患者在血透基礎上給予血液濾過治療效果好。血液濾過對中分子物質(zhì)的清除有較好效果，有助于改善心包積液。某些大量心包積液、心功能不全、血流動力不穩(wěn)定、存在明顯容量超負荷的患者可行連續(xù)性血液濾過治療，連續(xù)緩慢地清除容量負荷和尿毒癥毒素．保持血流動力學穩(wěn)定。本組有1例出現(xiàn)心律失常死亡，1例合并肺感染死亡，1例合并多臟器衰竭死亡，與患者本身疾病及透析效果不明顯及經(jīng)濟條件、患者營養(yǎng)狀態(tài)、貧血較重有關(guān)。第三十九頁，共63頁。3討論盡管透析技術(shù)已有長足的發(fā)展，但心包炎、心包積液仍是危及慢性腎衰竭患者生命的重要危險因素，強化透析治療對尿毒癥心包炎的效果較好，需要每周透析5～7次，并要排除感染、容量超負荷等誘因，如果患者血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定?？尚谐掷m(xù)性血液濾過治療。強化治療的同時，必須定期復查心臟超聲，了解心包積液的消長和血流動力學狀態(tài)，如心包積液仍在漸漸增多，則必須手術(shù)治療。第四十頁，共63頁。1.兩種血液凈化方法治療尿毒癥患者心包積液的對比觀察2.連續(xù)性血液濾過采用不同濾過率的血液濾過器治療尿毒癥患者心包積液的對比觀察3.連續(xù)性血液濾過采用不同劑量的置換液量治療尿毒癥患者心包積液的對比觀察

唐軍亭1*，趙志業(yè)2，刁萍3，米利曉3，王立恒1，榮向園1，宋麗娟1第四十一頁，共63頁。

姓名清除方式左室后壁治療前治療后

郭海生5次CHDF21mm12mm葉開2次CHDF15mm11mm劉業(yè)花2次CHDF27mm17mm

第四十二頁，共63頁。三.血漿置換第四十三頁，共63頁。

是一種常用的血液凈化方法。將患者的血液引出體外，分離血漿和細胞成分，棄去血漿；將細胞成分及與廢棄血漿等量的置換液一起輸回患者體內(nèi)，達到清除致病介質(zhì)的治療目的。

1、血漿置換概念

第四十四頁，共63頁。

血漿置換包括單重血漿置換，雙重血漿置換

第四十五頁，共63頁。（1）.單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。第四十六頁，共63頁。（2）.雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成份分離器，將患者血漿中相對分子質(zhì)量遠遠大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫復合物、脂蛋白等丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體內(nèi),它可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。第四十七頁，共63頁。DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復細胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能，使病情得到緩解。第四十八頁，共63頁。血漿分離器肝素泵血泵P動脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血漿置換血漿成分分離器廢棄P補充血漿第四十九頁，共63頁。

2.血漿置換治療原理第五十頁，共63頁。一）清除異常的循環(huán)因子血循環(huán)中多種致病性大分子物質(zhì)，包括自身抗體，如抗腎小球基底膜抗體、抗神經(jīng)髓鞘抗體(Guillain—Barrè綜合征)、抗乙酰膽堿受體抗體(重癥肌無力)、抗DNA抗體（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、RF、抗SSA-抗SSB抗體等；單克隆蛋白(巨球蛋白血癥、骨髓瘤輕鏈)；循環(huán)免疫復合物、抗內(nèi)皮細胞抗體（TTP／HUS）、血栓性因子（FSGS）；異常脂蛋白（如LDL、LDL）。二）補充特殊的血漿因子TPE時輸入新鮮冰凍血漿(FFP)，補充疾病所需的血漿成分，如血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和肝衰竭的治療補充所需的凝血因子。三）對免疫系統(tǒng)的其他影響TPE可以改善單核吞噬細胞功能，清除炎性介質(zhì)(細胞因子、補體活化成分)，改變抗體—抗原比例，產(chǎn)生為可溶性的免疫復合物，刺激淋巴細胞系統(tǒng)以提高細胞毒性治療作用。TPE的另一個特殊的作用是清除炎癥介質(zhì)、細胞因子以及未降解的補體C3、C4、補體激活產(chǎn)物等，使其在治療炎癥性疾病（如膿毒癥）中發(fā)揮獨特的作用。第五十一頁，共63頁。3.血漿置換適應證（1).、腎臟疾病抗腎小球基底膜病、急進性腎小球腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系統(tǒng)性小血管炎、狼瘡性腎炎、新月體腎炎、免疫性腎病、脂蛋白腎病。第五十二頁，共63頁。(2)、風濕免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。?、難治性類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征等。(3).免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。℅uillain-Barrèsyndrome）、肌無力綜合征、多發(fā)性硬化病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等。

第五十三頁，共63頁。4、消化系統(tǒng)疾病重癥肝炎、嚴重肝衰竭、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。5、血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤、高γ–球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、高粘滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。第五十四頁，共63頁。6、器官移植器官移植前去除抗體（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反應。7、自身免疫性皮膚疾病大皰性皮膚病、天皰瘡、類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、壞疽性膿皮病等。

8、代謝性疾病純合子型家族性高膽固醇血癥等。9、藥物中毒藥物過量（如洋地黃中毒等）、與蛋白結(jié)合的毒物中毒。10、其它浸潤性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病、多臟器衰竭等。第五十五頁，共63頁。1.血漿置換療法對銀屑病的治療觀察

一民

1.結(jié)果

7例患者中4例臨床治愈，其中男3例，女1例，均為泛發(fā)型銀屑病。DFPP治療后1周皮損減輕，2周后多數(shù)皮損消退，6周后完全消退。隨訪6~14個月效果良好，至今未見復發(fā)。1例好轉(zhuǎn)，男性，關(guān)節(jié)病型銀屑病，四肢大關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹消退，皮損減少約60%。無效2例，其中男性1例，為泛發(fā)型銀屑?。慌?例，為頭皮銀屑病，PE治療兩次未見明顯效果。上述患者在DFPP治療中未發(fā)現(xiàn)任何不適，無心悸、血壓下降、過敏等并發(fā)癥，遠期亦未見其它副作用。第五十六頁，共63頁。2. 討論DFPP治療銀屑病，未見報道，無成熟經(jīng)驗可借鑒，原理不甚明了。通過本組病例實踐，我們認為DFPP治療銀屑病，對多數(shù)病例有效（本組5/7）。其機理可能與清除了患者血清中的某些大分子物質(zhì)如免疫球蛋白、自身抗體等，患者的免疫功能得到調(diào)整，阻斷了發(fā)病過程的某些環(huán)節(jié)有關(guān)，因而中止了皮膚的損害。由于我們未能做DFPP治療前后的免疫學譜檢查，故尚難得出肯定的答案。第五十七頁，共63頁。2.血漿置換治療高脂血癥的臨床效果觀

隨著人們生活水平的不斷提高和人口老齡化，高脂血癥(HLP)患者日漸增多，且年齡趨向年輕化。據(jù)統(tǒng)計，我國約有HLP患者8000萬，而且每天仍以萬人的速度遞增?。HLP是動脈粥樣硬化發(fā)病的主要因素。可引起嚴重的心腦血管疾病。影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。近年來，在治療HLP的方法中，血漿置換技術(shù)逐漸被學者們所熟悉、重視，并應用于難治性HLP及家族性HLP。第五十八頁，共63頁。材料與方法1．1一般資料6例均為本院血液內(nèi)分泌科的門診及住院的男性患者，年齡38—50歲，合并糖尿病者4例，2例為單純高