目錄第一部分醫(yī)療核心制度RX-YL-H-1首診負責制附：首問責任制RX-YL-H-2三級醫(yī)師查房制度RX-YL-H-3病例討論制度RX-YL-H-4查對制度RX-YL-H-5急危重患者搶救及報告制度RX-YL-H-6手術分級管理與審批制度RX-YL-H-7患者知情同意告知制度RX-YL-H-8抗菌藥物分級管理制度RX-YL-H-9值班、交接班制度RX-YL-H-10臨床用血申請分級管理、審核、報批制度RX-YL-H-11新技術、新項目準入管理制度RX-YL-H-12分級護理制度RX-YL-H-13臨床“危急值”報告管理制度RX-YL-H-14手術安全核查制度RX-YL-H-15病歷書寫基本規(guī)范與管理制度附電子住院病歷使用管理制度：RX-YL-H-16醫(yī)療安全（不良）事件報告制度附:醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程RX-YL-H-17會診制度第二部分醫(yī)療一般制度RX-YL-1醫(yī)務科工作制度RX-YL-2醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度RX-YL-3醫(yī)療質量管理委員會工作制度RX-YL-4病案管理委員會工作制度RX-YL-5臨床用血管理委員會工作制度RX-YL-6藥事管理與藥物治療學委員會工作制度RX-YL-7醫(yī)院感染管理委員會工作制度RX-YL-8醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度RX-YL-9醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定RX-YL-10鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定RX-YL-11醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施RX-YL-12醫(yī)療質量重點部門管理標準與措施RX-YL-13醫(yī)療風險管理跨部門間協(xié)調與討論機制RX-YL-14醫(yī)療風險管理與質量管理工作制度RX-YL-15醫(yī)療風險管理方案RX-YL-16臨床醫(yī)師“三基”、“三嚴”培訓方案RX-YL-17醫(yī)療技術臨床應用管理制度RX-YL-18醫(yī)療技術臨床應用審批制度及流程RX-YL-19醫(yī)療技術風險預警機制RX-YL-20臨床科研項目使用醫(yī)療技術管理制度與審批程序RX-YL-21臨床路徑管理制度RX-YL-22臨床路徑與單病種質量管理的規(guī)定及程序RX-YL-23單病種質量管理實施方案RX-YL-24臨床路徑管理實施方案RX-YL-25患者病情評估管理制度RX-YL-26保證診療計劃適宜性的措施RX-YL-27患者入院制度及流程、出院制度及流程RX-YL-28轉科制度RX-YL-29健康教育實施方案RX-YL-30出院病人指導制度RX-YL-31出院病人隨訪制度及流程RX-YL-32轉院制度RX-YL-33雙向轉診管理制度RX-YL-34關于加強農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務制度RX-YL-35縮短患者平均住院日的管理制度RX-YL-36住院時間超過30天的患者管理規(guī)定RX-YL-37開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調研的工作制度RX-YL-38病情和病歷等資料交接制度RX-YL-39保障患者合法權益制度RX-YL-40保護患者隱私權制度及措施RX-YL-41尊重民族習慣和宗教信仰制度及措施RX-YL-42非手術科室有創(chuàng)診療前核查制度與流程RX-YL-43實習醫(yī)生管理制度RX-YL-44實習醫(yī)生請假制度RX-YL-45進修醫(yī)師管理制度RX-YL-46《出生醫(yī)學證明》管理制度RX-YL-47醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程RX-YL-48模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程RX-YL-49手術部位識別標示制度RX-YL-50手術風險評估制度RX-YL-51重大（特殊）手術報告審批制度與流程RX-YL-52急診手術管理制度與流程RX-YL-53急診手術綠色通道保障措施及協(xié)調機制RX-YL-54圍手術期管理制度RX-YL-55非計劃再次手術管理制度RX-YL-56高風險診療技術操作授權及審批管理制度RX-YL-57手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序RX-YL-58手術后(腫瘤）標本的病理學檢查、措施規(guī)定和流程RX-YL-59麻醉科工作制度RX-YL-60麻醉藥品管理制度RX-YL-61麻醉分級授權管理規(guī)定RX-YL-62術前訪視術后隨訪制度和麻醉前討論制度RX-YL-63麻醉科患者病情評估制度RX-YL-64手術風險評估制度RX-YL-65麻醉前知情同意制度RX-YL-66麻醉科術中意外處理規(guī)范與流程RX-YL-67麻醉不良事件無責上報制度與流程RX-YL-68麻醉科急危重患者搶救及報告制度RX-YL-69麻醉科防范醫(yī)療事故的重點措施RX-YL-70麻醉科-血庫溝通制度RX-YL-71血液回收自體血輸血制度RX-YL-72手術用血前評估和用血療效評估RX-YL-73術中輸血不良反應處理及回報制度RX-YL-74麻醉科蘇醒室（PACU）轉入、轉出標準RX-YL-75手術室標本管理制度RX-YL-76手術室患者接送管理制度RX-YL-77重癥醫(yī)學科工作制度RX-YL-78重癥醫(yī)學科（ICU）患者實施危重程度評分制度RX-YL-79重癥醫(yī)學科收治、轉入和轉出管理制度RX-YL-80重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度RX-YL-81重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作與支持機制RX-YL-82預防保?。ü残l(wèi)生）科工作制度RX-YL-83感染科工作制度RX-YL-84發(fā)熱門診工作制度RX-YL-85發(fā)熱門診預檢分診制度RX-YL-86腸道門診工作制度RX-YL-87防治傳染性非典型肺炎疫情報告管理制度RX-YL-88傳染病管理工作方案

RX-YL-89傳染病首診負責制度RX-YL-90傳染病報告管理制度RX-YL-91傳染病報告、登記、核對自查制度RX-YL-92傳染病預檢分診制度RX-YL-93對特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助制度及保障措施RX-YL-94突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度與流程圖RX-YL-95醫(yī)院傳染病防控工作職能部門間協(xié)調機制及流程RX-YL-96門診工作制度RX-YL-97預約診療服務工作制度RX-YL-98門診出診醫(yī)師管理制度RX-YL-99門診醫(yī)師在崗監(jiān)管機制RX-YL-100門診與輔助科室之間的協(xié)調機制

RX-YL-101門診醫(yī)療資源調配方案RX-YL-102縮短患者等候時間措施RX-YL-103門診便民服務措施RX-YL-104中長期預約號源管理及協(xié)調機制RX-YL-105急診科工作制度RX-YL-106檢診、分診制度RX-YL-107急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制RX-YL-108急危重癥患者優(yōu)先處置制度與流程RX-YL-109急診綠色通道管理制度RX-YL-110急診（含搶救）服務流程與服務時限RX-YL-111與基層合作醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務機制RX-YL-112醫(yī)院沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度RX-YL-113急診留觀制度及流程圖RX-YL-114急診病人入院制度RX-YL-115血透室工作制度RX-YL-116健康體檢科工作制度RX-YL-117中醫(yī)科工作制度RX-YL-118中醫(yī)特色分級查房制度RX-YL-119中醫(yī)科會診制度RX-YL-120投訴中心工作制度RX-YL-121投訴管理規(guī)定RX-YL-122首訴負責制度RX-YL-123醫(yī)院信訪接待工作制度RX-YL-124院領導接待日制度RX-YL-125醫(yī)療糾紛及投訴處理協(xié)調制度RX-YL-126平安醫(yī)院創(chuàng)建的九點要求RX-YL-127平安醫(yī)院建設措施第三部分病案管理相關制度RX-BA-1病案室工作制度RX-BA-2醫(yī)院病案統(tǒng)計分析報告管理制度RX-BA-3病案首頁網(wǎng)絡直報制度RX-BA-4病案管理制度RX-BA-5病案服務管理制度RX-BA-6病歷復制與病歷借閱制度RX-BA-7病案室安全防護制度RX-BA-8病案保護及信息安全制度RX-BA-9病案室工作流程圖RX-BA-10病案室回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施RX-BA-11病歷保管制度RX-BA-12病歷封存與啟封制度第四部分院感管理相關制度RX-YG-1醫(yī)院感染綜合管理制度RX-YG-2一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械管理制度RX-YG-3消毒劑使用管理制度RX-YG-4醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度RX-YG-5消毒滅菌基本原則RX-YG-6安全注射管理制度RX-YG-7消毒與隔離制度RX-YG-8門急診醫(yī)院感染管理制度RX-YG-9醫(yī)院空氣凈化管理制度RX-YG-10普通病房醫(yī)院感染管理制度RX-YG-11注射室、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-12手術室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-13產房、人流室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-14母嬰同室醫(yī)院感染管理RX-YG-15消毒供應室院感管理制度與措施RX-YG-16燒傷病房醫(yī)院感染管理制度RX-YG-17內鏡室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-18口腔科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-19新生兒病室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-20血液透析室醫(yī)院感染管理制度和措施RX-YG-21病理科醫(yī)院感染與安全管理制度RX-YG-22呼吸機清洗消毒與院感控制制度RX-YG-23重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度RX-YG-24檢驗科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-25醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-26藥劑科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-27車輛科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-28后勤服務隊醫(yī)院感染管理職責與制度RX-YG-29食堂醫(yī)院感染管理制度RX-YG-30洗衣房醫(yī)院感染管理制度RX-YG-31醫(yī)院污水處理管理制度RX-YG-32醫(yī)院污水處理管理制度RX-YG-33醫(yī)療廢物暫時儲存點醫(yī)院感染管理制度RX-YG-34醫(yī)院感染監(jiān)測制度RX-YG-35醫(yī)院感染知識教育培訓制度RX-YG-36醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理預案RX-YG-37職業(yè)暴露應急預案與防控制度RX-YG-38人感染H7N9禽流感防控措施與制度RX-YG-39多重耐藥菌醫(yī)院感染管理控制措施RX-YG-40各部門參與的多重耐藥菌合作機制RX-YG-41手足口病預防控制制度與措施RX-YG-42下呼吸道感染預防與控制措施RX-YG-43導尿管相關尿路感染的預防與控制制度RX-YG-44導管相關血流感染預防與控制制度RX-YG-45皮膚軟組織感染預防與控制制度RX-YG-46手術部位感染預防與控制制度RX-YG-47圍手術期預防性使用抗菌藥物管理規(guī)定RX-YG-48細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度第五部分藥事管理相關制度RX-YS-01藥事管理與藥物治療學委員會工作制度 RX-YS-02臨床用藥管理制度 RX-YS-03合理用藥管理制度 RX-YS-04合理用藥監(jiān)督管理小組工作制度 RX-YS-05醫(yī)院藥物臨床應用規(guī)范 RX-YS-06藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制 RX-YS-07超說明書用藥管理規(guī)定 RX-YS-08靜脈用藥混合調配操作規(guī)范 RX-YS-09基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法 RX-YS-10細胞毒性藥物（抗腫瘤藥品）的配制操作規(guī)范 RX-YS-11細胞毒性藥品（抗腫瘤藥品）臨床使用管理辦法 RX-YS-12糖皮質激素臨床使用管理辦法 RX-YS-13糖皮質激素臨床應用實施細則 RX-YS-14生物制劑臨床使用管理辦法 RX-YS-15腸外營養(yǎng)藥物臨床應用管理制度 RX-YS-16高危藥品臨床使用管理辦法 RX-YS-17高危藥品標識、存放方法規(guī)定 RX-YS-18醫(yī)院患者自帶藥品使用管理制度 RX-YS-19藥品召回制度 RX-YS-20退藥管理規(guī)定 RX-YS-21藥品處方資格認定制度 RX-YS-22處方調劑管理制度 RX-YS-23用藥交代制度 RX-YS-24處方管理辦法實施細則 RX-YS-25處方點評制度 RX-YS-26處方點評實施細則 RX-YS-27處方點評工作組工作制度 RX-YS-28藥品新品種準入制度 RX-YS-29中標藥品遴選制度 RX-YS-30緊急藥品采購管理制度 RX-YS-31藥品招標采購報告制度 RX-YS-32放射性藥品采購管理規(guī)定 RX-YS-33目錄外藥物品種臨時采購管理制度 RX-YS-34目錄外抗菌藥物品種臨時采購管理程序 RX-YS-35未中標藥物品種備案采購管理制度 RX-YS-36抗菌藥物購用專項監(jiān)督制度 RX-YS-37關于藥品供應商的管理規(guī)定 RX-YS-38藥品淘汰管理制度 RX-YS-39藥品價格管理制度 RX-YS-40臨床藥師制工作方案及工作規(guī)范 RX-YS-41各科室搶救、備用藥品管理辦法 RX-YS-42關于剩余藥品回收管理方案的規(guī)定 RX-YS-43中藥飲片管理制度 RX-YS-44易混淆藥品管理制度 RX-YS-45藥品儲存制度 RX-YS-46效期、破損藥品報損管理制度 RX-YS-47滯銷藥品管理規(guī)定 RX-YS-48抗菌藥物合理應用管理制度 RX-YS-49抗菌藥物管理工作組 RX-YS-50抗菌藥物分級管理制度 RX-YS-51特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診制度 RX-YS-52抗菌藥物遴選制度 RX-YS-53抗菌藥物處方醫(yī)囑點評制度 RX-YS-54抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評實施細則 RX-YS-55圍手術期預防應用抗菌藥物管理制度 RX-YS-56細菌耐藥監(jiān)測制度 RX-YS-57抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度 RX-YS-58抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度 RX-YS-59抗菌藥物臨床應用評估與持續(xù)改進制度 RX-YS-60麻醉藥品和精神藥品管理制度 RX-YS-61麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組工作制度 RX-YS-62麻醉、第一類精神藥品采購、驗收制度 RX-YS-63麻醉、第一類精神藥品保管制度 RX-YS-64麻醉、精神藥品的儲存制度 RX-YS-65麻醉藥品、第一類精神精神藥品使用管理制度 RX-YS-66麻醉、第一類精神藥品的處方調劑發(fā)藥制度 RX-YS-67麻醉、第一類精神藥空安瓿、廢貼管理制度 RX-YS-68麻醉、第一類精神藥品處方兌換領用制度 RX-YS-69麻醉藥品和第一類精神藥品報殘損、銷毀制度 RX-YS-70麻醉藥品值班制度 RX-YS-71麻醉藥品、第一類精神藥品批號追溯管理制度 RX-YS-72麻醉、第一類精神藥品丟失及被盜案件報警制度 RX-YS-73麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度 RX-YS-74病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理制度 RX-YS-75麻醉藥品、第一類精神藥品“五?！惫芾碇贫?RX-YS-76精神藥品管理制度 RX-YS-77放射藥品管理制度 RX-YS-78醫(yī)療用毒性藥品管理制度 RX-YS-79藥品類易制毒化學品管理制度 RX-YS-80特殊藥品存放區(qū)域、識別標識、貯存方法的規(guī)定 RX-YS-81藥品不良反應與藥害事件報告和監(jiān)測管理制度 RX-YS-82藥品不良反應監(jiān)測上報工作的獎懲規(guī)定 RX-YS-83發(fā)藥差錯登記與分析制度 第六部分醫(yī)技相關制度RX-YJ-1檢驗科工作制度RX-YJ-2檢驗科質量管理制度RX-YJ-3檢驗科急診檢驗制度RX-YJ-4檢驗科復檢制度RX-YJ-5檢驗報告單書寫、簽發(fā)制度RX-YJ-7檢驗報告雙簽字制度RX-YJ-8實驗室安全管理制度及流程RX-YJ-9實驗室化學危險品管理制度RX-YJ-10微生物實驗室菌種管理規(guī)定與流程RX-YJ-11檢驗科試劑與校準品管理制度RX-YJ-12檢驗科試劑與校準品使用登記制度RX-YJ-13檢驗科標本拒收拒檢制度RX-YJ-14實驗室與臨床溝通機制RX-YJ-15臨床輸血管理流程RX-YJ-16臨床用血流程RX-YJ-17臨床輸血管理制度RX-YJ-18血庫、臨床輸血科室血液信息反饋管理制度RX-YJ-19臨床輸血前告知管理制度RX-YJ-20輸血標本采集、運送制度RX-YJ-21輸血前檢測管理制度RX-YJ-22臨床輸血申請、報批制度RX-YJ-23臨床輸血審批管理制度RX-YJ-24醫(yī)院臨床醫(yī)師輸血權限管理制度RX-YJ-25輸血會診制度RX-YJ-26臨床用血評估及用血效果評價制度RX-YJ-27臨床輸血過程質量監(jiān)控制度RX-YJ-28輸血不良反應登記及回報制度RX-YJ-29輸血反應反饋和不良反應調查處理與報告管理制度RX-YJ-30輸血病程記錄管理制度RX-YJ-31臨床用血和無償獻血知識培訓制度RX-YJ-32臨床用血醫(yī)學文書管理制度RX-YJ-33圍手術期血液保護管理規(guī)定RX-YJ-34緊急搶救配合型輸血管理制度RX-YJ-35交叉配血制度RX-YJ-36血庫工作制度RX-YJ-37血庫安全管理制度RX-YJ-38血庫儀器設備管理制度RX-YJ-39血庫試劑、材料管理制度RX-YJ-40血庫血液及成分預約管理制度RX-YJ-41血庫血液接收、入庫、貯存及臺帳管理制度RX-YJ-42血庫血液出庫與發(fā)放管理制度RX-YJ-43血庫血液報廢管理制度RX-YJ-44醫(yī)院血液庫存預警制度RX-YJ-45血庫血標本接收與保存制度RX-YJ-46血庫核對核查管理制度RX-YJ-47實驗室生物安全與職業(yè)暴露管理制度RX-YJ-48環(huán)境監(jiān)測與消毒管理制度RX-YJ-49血庫醫(yī)院感染報告制度RX-YJ-50血庫醫(yī)療廢物管理制度RX-YJ-51血庫差錯事故管理制度RX-YJ-52血庫自身輸血管理制度RX-YJ-53血庫預防輸血感染方案RX-YJ-54超聲科工作制度RX-YJ-55超聲科質量控制制度RX-YJ-56超聲科會診制度RX-YJ-57放射科工作制度RX-YJ-58放射影像會診制度RX-YJ-59放射科安全管理制度RX-YJ-60醫(yī)學影像設備場所定期檢測制度RX-YJ-61放射科影像質量管理制度RX-YJ-62放射科報告分級審核及發(fā)放制度RX-YJ-63病理科工作制度RX-YJ-64病理科醫(yī)療質量管理制度RX-YJ-65病理科醫(yī)療安全管理制度RX-YJ-66開展質量與安全管理培訓教育的制度RX-YJ-68新增病理診斷技術應用的審批與管理制度RX-YJ-69病理醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度RX-YJ-70病理醫(yī)師資格分級授權管理制度RX-YJ-71病理診斷制度RX-YJ-72病理院際會診制度RX-YJ-73病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內會診制度RX-YJ-74病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)管理制度RX-YJ-75細胞學篩查與診斷制度及流程RX-YJ-76病理申請單書寫規(guī)范RX-YJ-72病理標本的采集、運送、接收制度RX-YJ-73巨檢標本的簽收核對程序RX-YJ-74病理科標本拒收標準RX-YJ-75病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度RX-YJ-76三相核對制度RX-YJ-77冷凍切片技術合理使用指征RX-YJ-78術中快速冰凍制片制度RX-YJ-79術中冰凍切片的診斷制度及程序RX-YJ-80免疫組織化學技術員培訓與考核授權的規(guī)定與程序RX-YJ-81病理科與臨床科室溝通制度RX-YL-82病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定與程序第一部分醫(yī)療核心制度RX-YL-H-1首診負責制生效日期：2011年10月一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。附：首問責任制生效日期：2016年9月一、為了改進工作作風，增加工作透明度，提高辦事效率，搞好優(yōu)質服務，樹立醫(yī)院良好形象，特制定醫(yī)院首問責任制度。二、首問責任制適用于本院全體工作人員。三、首問責任人是指病人或辦事人(以下簡稱辦事人)到醫(yī)院來看病辦事時第一個被詢問到的工作人員。四、首問責任人（以下簡稱首問人）的主要責任：（一）辦事人到醫(yī)院看病或辦事時，首問人要使用文明用語，禮貌待人，熱情大方。（二）辦事人提出的辦理事項屬于首問人職責范圍內能夠解決的，首問人應當及時辦理，一次性告知有關事項，耐心、細致、周到地解答有關詢問。（三）辦事人提出的辦理事項不屬于首問人職責范圍內，但是屬于本院職責范圍內的，應主動告知有關科室，必要時應為辦事人聯(lián)系有關科室和責任人。如責任人出差，或暫無責任人，或辦理事項要求緊急以及責任不明確的事項，首問人應當及時向醫(yī)院領導報告，并要負責給辦事人答復。（四）辦事人提出的辦理事項不屬于本院職責范圍內的，首問人應當耐心解釋，并盡自己所知給予指引和幫助。五、全體工作人員必須熟悉本職崗位工作業(yè)務和工作程序，不僅要明確自己的崗位職責，而且要了解有關科室的職能；強化職業(yè)道德意識，樹立為辦事人著想、為辦事人服務的思想，不斷改善服務質量，提高辦事效率。六、對嚴格自覺遵守首問責任制度，積極主動幫助辦事人解決問題的工作人員，將及時予以表揚。七、對違反首問責任制度，并經(jīng)查實具有下列情節(jié)者，給予教育、通報批評、向辦事人賠禮道歉等處理。造成嚴重糾紛及后果者，視程度給予行政處分或經(jīng)濟處罰直至解除勞動合同。（一）首問人由于主觀原因沒有及時或沒有在限期內將辦事人擬辦的事項辦理完結的；（二）首問人沒有及時將辦事人擬辦的事項移交給有關責任人的；（三）冷漠對待辦事人，故意刁難辦事人的、使用不文明語言的；（四）對辦事人提出的辦理事項推諉扯皮，不負責任的；（五）對自己所承擔的職責不清楚、辦事程序不熟悉、辦事過程中出現(xiàn)明顯差錯的；（六）借辦事之機吃、拿、卡、要或變相吃、拿、卡、要，不給好處不辦事的。八、本院設立違反首問責任制度投訴電話。RX-YL-H-2三級醫(yī)師查房制度生效日期：2011年10月一、科主任、主任醫(yī)師（含科副主任、副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。應有主治醫(yī)師或住院醫(yī)師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、主治醫(yī)師對自己所管患者每天查房1次，可有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組每周查房2次以上進行系統(tǒng)查房，內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，主治醫(yī)師或住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。經(jīng)管醫(yī)師每天上午對所管患者至少查房一次，值班醫(yī)師每天上、下午至少各一次要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。RX-YL-H-3病例討論制度生效日期：2011年10月修訂日期:2016年9月一、術前病例討論制度術前討論是提高手術質量，規(guī)避手術風險的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論在術前進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。討論前，主管醫(yī)師應通知科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關人員參加，手術醫(yī)師必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫(yī)務科或院領導參加討論。術前討論要認真和縝密。主管醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發(fā)癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。主管醫(yī)師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中，并完善科室（（術前討論記錄本）），要與病歷記錄相符。二、死亡病例討論制度1、凡死亡病例，一般情況下應在一周內進行討論；特殊病例應及時進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內進行討論。2、死亡病例討論應由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時報請醫(yī)務科參與，請院內其他科室專業(yè)醫(yī)師參加討論。3、討論記錄應注明參加人員姓名、技術職務職稱、記錄者應是經(jīng)治醫(yī)師或者住院醫(yī)師，實習醫(yī)師不得記錄，討論后應簽名確認。4、病例死亡時間記錄應具體到分鐘，診斷應寫死亡診斷而不是出院診斷。參加討論發(fā)言人對診治經(jīng)過及死亡原因、經(jīng)驗教訓的分析，應體現(xiàn)發(fā)言人應有的水平。5、經(jīng)治醫(yī)師要匯報主要病情、診療及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等，并根據(jù)討論發(fā)言內容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，作為病程記錄的一部分，入病案歸檔，同時做好死亡病例的登記上報工作。六、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。三、疑難危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效不好的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變的病例；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫剖覅f(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。2、討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任主持，本科室醫(yī)師、護士長以及相關人員參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務科參加或者由醫(yī)務科組織全院擴大會診討論。3、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。4、討論情況應由經(jīng)管醫(yī)師詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難、危重病例討論記錄本》內。RX-YL-H-4查對制度生效日期：2011年10月修訂日期:2016年9月在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對制度1、護士執(zhí)行醫(yī)囑時，要認真查對醫(yī)囑的全部內容，記錄執(zhí)行時間及簽全名，若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。2、各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日總查對醫(yī)囑一次。3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓿。4、整理醫(yī)囑需二人核對無誤后方可執(zhí)行。護士長每周組織醫(yī)囑查對二次并在醫(yī)囑核對本上簽名。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2、清點藥品和使用藥品前要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后，方可執(zhí)行。4、給藥前，用四種方法認真核對確認病人身份，詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》并經(jīng)過反復核對方可使用。給予多種藥物時，根據(jù)藥物說明書、藥物皮試結果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。5、發(fā)藥、注射時，認真核對確認病人身份，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度，確認患者身份。三、輸血前查對制度（1）查對采血日期，血液有無凝血塊和溶血，血袋有無裂痕。（2）查輸血單供血者姓名、血型與血袋標簽是否相符，查對交配報告結果。（3）輸血前首先與患者、輸血單及血袋標簽核對，核對內容包括患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量及交配報告結果，二人核對無誤后方可執(zhí)行。（4）輸血完畢，保留血袋并送回檢驗科，以便必要時檢驗。（5）及時準確在輸血單上填寫輸血者與核對者姓名。四、檢驗查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型；發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。（2）采集標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗項目；收集標本時，查對科別、姓名、性別、編號、檢驗項目、標本數(shù)量和質量；標本檢測時，查對試劑、檢驗項目；檢驗后，查對檢驗項目、結果復核；簽發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。五、手術查對制度（1）擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術前討論與各項準備工作已經(jīng)全部完成。（2）術前必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗及檢驗報告、麻醉方法及麻醉用藥。（3）術前接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。（4）手術前查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否合格齊全。（5）嚴格落實《手術安全核查制度》（6）手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。術前由手術醫(yī)師在手術部位作“標識”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術；病區(qū)與手術室間交接核查，雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥；在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。（7）凡體腔或深部組織的手術，要在手術前、關閉腹腔前、術后核對紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術前相符。（8）術中標本應由洗手護士及手術者核對后，與病理檢驗單一起送檢。（9）術后護送患者到病房并與病房護士進行床頭交接。六、藥劑科查對制度（1）藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（2）藥師發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。七、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。（2）診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間。（3）發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、科室、并進行登記.（3）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。九、超聲科查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。（2）診斷時，查對姓名、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。十、病理科查對制度（1）收標本時，核對書面病理申請單科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量與質量；（2）檢驗時，查對檢查目的、項目；（3）發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。十一、患者身份識別制度（1）在標本采集、給藥、輸血、任何介入、有創(chuàng)診療活動前，各類診療活動前，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）；實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。（2）急診與病房、與手術室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。（3）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段；在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段。RX-YL-H-5急危重患者搶救及報告制度生效日期:2011年10月修訂日期:2016年9月一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，必要時按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)務科和分管院領導。二、對危重患者進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科室正副主任參與、必要時醫(yī)務科或總值班或院領導參加組織。三、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任或其授權的高級醫(yī)師提出上報醫(yī)務科或總值班或院領導，主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務科的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。五、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后據(jù)實補記。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。六、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關規(guī)定，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的醫(yī)療糾紛；如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。RX-YL-H-6手術分級管理與審批制度生效日期:2011年10月修訂日期:2016年9月為加強我院的手術管理，確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等，結合我院分級管理實際和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，制定我院手術分級管理與審批制度。一、手術分級本規(guī)定所指手術主要包括各種開放性手術、腹腔鏡手術、內鏡手術及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術技術難度、復雜性和風險程度，將手術分為四級。1.四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。2.三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。3.二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。4.一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、醫(yī)師手術權限根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術職務任職資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應手術權限。（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內（含3年），或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內者，可實施一級手術。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的二級手術。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內（含3年），或專業(yè)學位研究生畢業(yè)2年以內（含2年）者，可實施二級手術。2.高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或專業(yè)學位研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的三級手術。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內（含3年），可實施三級手術。2.高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的四級手術、新技術手術及科研項目手術。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術、新技術手術及經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。三、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵環(huán)節(jié)之一。（一）擇期手術二級及以上手術須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級手術須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急診手術原則上按擇期手術的審批權限由各級值班醫(yī)生審批。急診手術應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師實施手術。但若遇超范圍急診搶救手術的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場實施手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況實施其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（三）門診手術門診手術須經(jīng)手術室負責醫(yī)生或施術醫(yī)生復診同意后，方可實施。醫(yī)務人員實施門診手術須嚴格落實圍手術期和院感各項管理制度，對手術過程要有扼要記錄，并登記存檔。（四）外出會診手術本院醫(yī)師受邀請到會診醫(yī)院指導手術，必須按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。（五）重大（特殊）手術凡屬下列情況之一的可視作重大（特殊）手術，須科內討論，科主任填寫《特殊手術申請單》，簽字同意后報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批。高風險的新技術、新項目，要提交醫(yī)學倫理委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學等的手術項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。1.被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2.被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士。3.可能導致毀容、致殘或生命危險的手術。4.有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的。5.同一患者24小時內需再次手術的。6.新技術、新項目手術。四、管理要求（一）各科室按照《江西省醫(yī)療機構臨床各科室手術分級目錄（試行）》，嚴格執(zhí)行手術分級管理，嚴禁手術醫(yī)生超范圍手術。每隔二年，醫(yī)院將對手術分級目錄可作適當調整。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療事故的人員手術資格降一級執(zhí)行，直至取消，并報衛(wèi)生局備案；重新恢復手術級別，須經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生局考核后裁定。（二）手術權限申報及審核程序為：手術醫(yī)生權限一般二年調整一次。申請人完成規(guī)定手術例數(shù)后，科主任根據(jù)醫(yī)生職稱、進修、培訓情況和實際操作能力等條件，決定是否上升級別。申請時要填寫《術者權限申報表》，科主任同意后上報醫(yī)務科。醫(yī)務科根據(jù)其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)療質量管理委員會審批后執(zhí)行。（三）二級及二級以上手術必須有至少兩名本院醫(yī)師參加。術前都應有術前小結和術前討論。（四）各科室未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人和當事人的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。附件1：術者權限申報表附件2：上饒縣人民醫(yī)院手術醫(yī)師手術權限申請審批表附件3：手術資質授權書術者權限申報表申請人科別職稱任職時間手術類別手術名稱申請人完成手術病歷號手術體會申請人簽名年月日科室意見主任簽名年月日醫(yī)務科意見主任簽名年月日醫(yī)療質量管理委員會主任委員簽名年月日上饒縣人民醫(yī)院手術醫(yī)師手術權限申請審批表姓

名性

別年

齡

最高學歷職

稱獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間

申請時間所在專科

專

業(yè)身份證號

資格證號工

號

執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話

申請手術醫(yī)師級別（√）低年資住院醫(yī)師□

高年資住院醫(yī)師□低年資主治醫(yī)師□

高年資主治醫(yī)師□低年資副主任醫(yī)師□

高年資副主任醫(yī)師□主

任

醫(yī)

師□申請手術級別（√）Ⅰ級手術□

Ⅱ級手術□

Ⅲ級手術□

Ⅳ級手術□新手術□申請理由：

指導老師意見：科主任簽名：年

月

日科室討論意見（根據(jù)職稱、工作時間、工作量、實際技術能力、科內專家評價等結合分析結果）：科主任簽名：年

月

日醫(yī)務科意見：科主任簽名：年

月

日醫(yī)院手術權限管理委員會意見：主持人簽名（蓋公章）：年月日注：1.請附專業(yè)技術職務聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復印件（含姓名頁和蓋章頁，復印統(tǒng)一使用A4紙）。2.填寫科室討論意見時需寫清是否同意手術醫(yī)師申請的級別及手術級別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級別的手術的須附注具體手術名稱。3.開展新手術職稱必須為副主任醫(yī)師以上。手術資質授權書醫(yī)師：現(xiàn)聘任你為我院醫(yī)師，根據(jù)我院《醫(yī)療技術人員準入管理制度》等相關文件精神，綜合你在工作中的實際操作能力及資質資格，經(jīng)你本人申請，科主任同意、醫(yī)務科審核討論確認，特授權你具有如下手術項目資格：1、獨立開展手術項目，手術類別為：手術編號如下：2、在上級醫(yī)師指導下開展手術項目，手術類別為：手術編號如下：年月日注：本授權書一式兩份：醫(yī)務科、科室各保存一份。RX-YL-H-7患者知情同意告知制度生效日期:2011年10月修訂日期:2016年9月一、患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。醫(yī)院全體醫(yī)務人員應充分尊重患者的知情同意權，自覺履行醫(yī)療告知義務。二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。（二）進行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員及有關職能部門人員。（三）告知對象1．當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。2．當患者本人為不滿10周歲的未成年人（無民事行為能力人）或年滿10周歲且精神正常的未成年人時，16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人（限民事行為能力人）除外，應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。3．當患者為不能辨認自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患者）時，應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。4．在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)）或是因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，其知情同意權由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。（四）完全民事行為能力人因各種原因授權他人行使其知情同意權時，患者必須簽署《患者授權委托書》。被授權人只能在授權權限范圍內簽署意見，非被授權人不得在相關醫(yī)療知情同意書上簽署有關意見。（五）告知應體現(xiàn)在診治和護理的各個環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院復查及醫(yī)囑等。（六）對與治療及護理有重要意義的事項，應向患者或患者家屬反復多次告知。三、知情同意告知的時機和內容（一）患者入院前告知1．接診醫(yī)師應告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性，預計的住院時間、可能的醫(yī)療費用，病房床位情況等；2．分診護士應告知辦理住院的流程、病房的位置等。（二）患者入院時告知1．患者辦理住院手續(xù)時，住院部應向患者提供“住院須知”；2．患者入院后，由值班護士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況；3．主管醫(yī)師及時向患者作自我介紹并詳細詢問病情，記錄在案。告知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護性醫(yī)療者除外）；為了進一步確診，需要做的檢查，以及初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應向患者或家屬講明優(yōu)劣，供患者選擇。4．應注意告知患者或家屬應予配合及注意的有關事項。（三）治療過程中的告知1．治療過程中的常規(guī)告知（1）以患者或患者家屬陳述的病情及醫(yī)師的初步檢查為依據(jù)，告知患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時所處的進程；（2）應當立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外；（3）患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù)；（4）擬采取的治療措施(包括藥物治療、手術治療及其他治療)的近期和遠期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預測的后果、目的、方法及手術過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；如存在有多種可能的治療措施時，應同時向患者說明幾種不同措施的不同效果；（5）如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向患者或家屬說明，并提供轉院診治或邀請外院醫(yī)師來院會診、治療的建議。2．使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查前告知：事先征得患者或家屬同意，簽署相應的知情同意書?；颊呋蚣覍偃艟芙^作進一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應將其可能發(fā)生的后果詳細告訴患者，將告知內容記入病程記錄，醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查（治療）告知書；3．病情發(fā)生變化時及時告知：患者入院后，雖經(jīng)治療病情仍持續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時上級醫(yī)師）應及時告知家屬，并向他們說明病情演變或變化的可能原因、將要采取的治療措施和效果，要充分講明預后，爭取家屬了解和理解，同時將告知的內容記入病程記錄，并征得家屬做知情簽字；4．輸血前告知：輸血屬于特殊治療，故輸血應當在患者或家屬同意并簽字的情況下進行。輸血前，醫(yī)師應向患者及其家屬說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應，可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風險，以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血，均應簽字為證；5．放、化療（第一次）前告知：告之放、化療的必要性、效果及可能產生的副作用。6．術前履行知情同意有明確的時限要求，正常情況下要求術前一天即可，特殊情況下（如疑難、危重、新技術等）要求為術前2-3天，并有告知記錄。（四）創(chuàng)傷性操作前、后告知1．術前、術中、術后談話：任何手術或有創(chuàng)檢查（無論大?。┎僮髦?，均應征得患者或家屬、授權委托人同意，由術者與患者及家屬進行詳細的術前談話，內容包括手術或有創(chuàng)檢查的手術指征、必要性、預期效果、可能的風險及并發(fā)癥，預計的費用（常規(guī)下或發(fā)生意外時）、高值耗材的使用與選擇及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。術中患者出現(xiàn)危急情況時，如果術者不能下臺交待病情，應由一助或參加手術的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語言全面準確地向患者直系親屬告知病情及改變手術方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術方式，術后術者應及時在知情同意書中補簽字。手術或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應將術后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項，詳細向患者或家屬告知。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。2．麻醉前、后談話：手術麻醉前，麻醉醫(yī)師應親自探視患者，向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的風險與意外，術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案，征得患者家屬同意、簽署《麻醉知情同意書》并存放于病歷中。手術后，麻醉醫(yī)師應親自護送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護人員的交接，并根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問題與風險、注意事項詳細向家屬告知，且應在病程記錄中做好告知記錄（包括：接受告知人及其理解程度，必要時由其簽字）。（五）有無其他可替代的診療方法告知醫(yī)師，不僅應告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應告知可供選擇的診治方案信息。具體包括：1．有無可替換的醫(yī)療措施。2．可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險及其性質、程度及范圍。3．可替代醫(yī)療措施的治療效果，有效程度。4．可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。5．不采取此替代醫(yī)療措施的理由。（六）改變治療方案的告知1．患者經(jīng)過治療后，由于各種原因需要改變治療方案的，應及時向患者或家屬告知，并解釋改變的依據(jù)與理由，征得患者或家屬的同意，并記錄在案；2．改變治療方案的告知須由副高級及以上職稱人員進行；（七）費用方面的告知診斷和治療所要付出的費用，特別是醫(yī)療保險的自費項目。如存在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施費用的差異。四、知情同意告知的方法（一）如實告知，充分告知。對患者或家屬的告知，應當是真實的、準確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預料的預后或其他情況，也應如實地向患者或家屬說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，或有意引導錯誤的告知，不真實的告知。（二）要向患者及家屬說明，由于醫(yī)學的局限性以及個體病情發(fā)展的不可預知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對無誤的。（三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對患者及其家屬及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理。（四）對患者的告知，要注意與保護性醫(yī)療結合進行，避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負擔等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心理負擔情況的告知，應首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。（五）通俗告知，明確告知。對患者的告知，應盡可能將專業(yè)術語轉化為通俗易懂的語言進行。如遇某些說地方語言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應當設法通過適當?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準確了解彼此表達的意愿，避免發(fā)生誤解。（六）對患者的告知，應當盡可能詳盡、條理，鼓勵患者提出自己的疑惑，盡可能地解答患者的質疑，在雙向交談中完成對患者的告知。（七）對患者的告知，應注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習俗和文化特點。（八）對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權子女代為表示自己意愿的老年患者，醫(yī)師應親自與患者本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟等方面的原因，表示的意愿背離患者健康利益或意愿時，醫(yī)師應耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。（九）某些不能表達本人意愿且親屬眾多的患者，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權；面對醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫(yī)師應反復向他們說明治療方案的科學性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。（十）對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)師的治療決策時，醫(yī)師應耐心地向他們說明其后果，引導他們接受醫(yī)師的科學決策。（十一）對患者的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護士進行；特殊診療、用藥、檢查等由科主任進行；危重、疑難、大手術由科主任進行；有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務科人員參加。五、知情同意告知的免除（一）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見時，可以免除知情同意告知義務。（二）免除知情同意告知應緊急請示報告科主任、醫(yī)務科、總值班，應當經(jīng)院長或院長授權的負責人（分管院長或醫(yī)務科負責人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準。（三）免除的知情同意告知，在病情好轉后或其他情況變化后，應向患者本人、家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續(xù)。六、知情同意簽字制度（一）患者知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務和醫(yī)務人員不同程度的關注義務，即患者行使知情同意權的法定形式或醫(yī)務人員履行告知義務的法定形式。（二）診療活動中，以下情況均應簽署知情同意書：1．各種手術及麻醉；2．輸血（血液制品）治療；3．有創(chuàng)傷性、危險性、可能產生不良后果的檢查和治療；4．由于患者體質特殊或病情危重，可能產生對患者不良后果和危險的檢查和治療；5．臨床試驗性檢查和治療；6．收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療，如貴重藥品、自費藥品等7．患者病情危重；8．其他需要事后證明已得到患者（或相關人）認可的事項。（三）知情同意書中條款要完善，意思表達要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內容可包括：項目名稱、目的、適應癥、替代醫(yī)療方案、風險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關人簽名、日期時間、醫(yī)師簽名等內容。（四）簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽署應遵循：1.知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。2.簽字人的認定遵循確定告知對象的原則；3.手術過程中出現(xiàn)方案改變在治療允許的情況下應由被委托代理人簽字；4.存在免除知情同意告知的情況時，正常工作日期間，由院長授權分管院長或醫(yī)務科科長簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長授權醫(yī)院總值班簽字。七、知情不同意的處理（一）知情不同意，是指患者、患者家屬或其他法定代理人，在充分知情的情況下不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。（二）知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術與否及手術方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。（三）對患者或其家屬提出的各方面不同意見，醫(yī)師在綜合分析自身的意見和患者、家屬提出的意見后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向患者或患者家屬耐心說明，并陳述利害關系，說服他們同意醫(yī)師的意見。如患者仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置：1．如患者出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及患者康復沒有嚴重影響，醫(yī)師可考慮接受病方意見，修改原有治療方案；2．患者出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫(yī)師可接受患者的意見，修改原有方案，形成新的知情同意。3．患者從他處得知另有其他治療方法，且自認為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診斷措施或診斷結論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉院或其他手續(xù)。如在轉院中可能出現(xiàn)危險，醫(yī)師應明確告知或勸阻；勸阻無效時，應要求患者完善自動出院申請書等書面手續(xù)。4．對患者已明確表示的不同意，如患者的意見可能危急患者的生命，或可能給患者健康帶來不利影響，醫(yī)師應向患者或其家屬再次充分說明;對于仍堅持其意見者，須簽署相