抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院申正義抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價(jià)值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期至90年代中后期對(duì)細(xì)菌耐藥機(jī)制研究不斷深入，針對(duì)耐藥機(jī)制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代，90年代上市與正在研究的新的β-內(nèi)酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重在擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)

臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細(xì)菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對(duì)醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴(yán)重危害?？咕幬锸褂寐省覈?guó)實(shí)際使用率三級(jí)醫(yī)院70%

二級(jí)醫(yī)院80%

一級(jí)醫(yī)院90%—WHO最新統(tǒng)計(jì)資料我國(guó)住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國(guó)際水準(zhǔn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)背景抗菌藥物的銷售額

—2002年7月～2003年6月上海、北京、廣州、杭州、南京武漢醫(yī)院針劑抗生素銷售額為37億元

—全國(guó)針劑抗生素銷售額每年117億元

—僅應(yīng)用第三代頭孢菌素每年7億元抗菌藥物不良反應(yīng)

—我國(guó)每年20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，8萬(wàn)人死于抗生素（40%）

—我國(guó)每年3萬(wàn)聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重

—甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80%

居全球前列

—紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

—喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

—產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%—耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%—泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)

資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年抗菌藥品種多，商品名更多

—阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德寶生、瑞奇、派奇、力禾、齊邁寧、明齊欣、欣皮特、維宏、抒羅康、開奇、奇宏、安美欣、齊諾、雅瑞、澤其、依匹特、孚新、芙琪星、維洛、愛米琦、蒲樂齊、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣諾靈、再奇、奇利、賽樂欣、寄宏、奇隆邁、麗珠奇樂、費(fèi)舒美、其仙、泰力特、順蜂康奇、賽奇、洛奇、通達(dá)霉素、賽金沙

—左氧氟沙星：可樂必妥、優(yōu)素勁、樂朗、金諾樂曼、奧維麗、刻定、田沙威、安理萊、萊美興、諾普倫、維沙欣、左利欣、沙嚴(yán)隆、優(yōu)普羅康、西普克定、清康、來(lái)弗斯、廉素、裕力興、天力達(dá)、泉盈、迪諾新、強(qiáng)普信、瑞科沙、來(lái)立信、來(lái)沃莘、一品、達(dá)芬泰星、利復(fù)星、京必妥新、恒奧、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帥威、名力爽、彼妥、金裕星、愛信、同林、麗珠強(qiáng)派、德寧、左福康抗菌藥物使用的主要問題

1.使用無(wú)指征或指征不強(qiáng)

2.不注意患者的生理、病理狀況

3.不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用

4.習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方

5.品種的選擇問題

6.給藥方案問題

7.忽視配伍禁忌和藥物的交互作用

8.商業(yè)因素及其他抗感染藥物（anti-infectiveagents）

用以治療各種病原體（病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、克原體、立克次體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物?？刮⑸锼幬铮╝nti-microbialagents）不含抗蠕蟲藥物的抗感染藥物?？股兀╝ntibiotics）對(duì)某些微生物有殺滅、抑制作用的微生物產(chǎn)物名詞淺釋抗菌藥物（antibacterialagents）指具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學(xué)合成藥物化學(xué)治療（化療，chemotherapy）具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，應(yīng)用于臨床上抗微生物治療和抗腫瘤治療●

抗菌藥物應(yīng)用指征

—

臨床診斷為細(xì)菌感染或確診為細(xì)菌感染

—臨床診斷為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、螺旋體、軍團(tuán)病、原蟲等感染●

盡早確立感染病原菌及藥物敏感性

—

提高標(biāo)本送檢率、標(biāo)本合格率、重復(fù)送檢率

—

提高送檢標(biāo)本陽(yáng)性率、鑒定水平、報(bào)告準(zhǔn)確可靠的藥敏結(jié)果

掌握致病菌譜及耐藥動(dòng)向

—

金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌（MethicillinResistantStaphylococcus，MRS）

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)

甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)

—

腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

（extendedspectrumbeta-lactamases,ESBLs）腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等

—非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等●

常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)一、青霉素類殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等

白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等2.耐酶青隨霉素樂苯株唑西林障、氯唑?qū)O西林等用于產(chǎn)肯青霉素眼酶的葡皺萄球菌長(zhǎng)感染3.廣譜青灶霉素藥理特點(diǎn)（1）氨芐西林噸、阿莫西遙林對(duì)革蘭陽(yáng)滔性球菌：喇上述各類唇鏈球菌部分革湖蘭陰性稠?xiàng)U菌：流感桿菌沙門菌蜜屬大腸埃?？寰退庂€株>85擋%）（2）哌拉西告林、美洛膨西林、阿路洛西林、演替卡西林銅綠假單侵胞菌腸桿菌贈(zèng)科細(xì)菌革蘭陽(yáng)也性球菌注意事賠項(xiàng)詢問過(guò)敏車史及做青卷霉素皮試發(fā)生過(guò)敏督性休克就厲地?fù)尵却髣┝吭伩梢鹩谇嗝顾販啬X病不作鞘內(nèi)漲注射青霉素鉀統(tǒng)鹽不可快頂速靜注二、頭孢菌渣素類第一代頭惱孢菌素品種：頭李孢唑啉、焰頭孢拉定邊、頭孢氨款芐、頭孢痛羥氨芐等藥理特點(diǎn)公：1.對(duì)革蘭陽(yáng)趙性球菌（襲除外MRS、腸球虧菌）有良好井作用，除如MSS、溶血性濤鏈球菌、肺炎鏈笑球菌；2.對(duì)革蘭陰宿性桿菌作偽用差：流匙感嗜血桿菌、奇共異變形川桿菌、卡大腸埃拘希菌；3.頭孢唑林哲常用于預(yù)牙防手術(shù)切熄口感染；4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶躬不穩(wěn)定；5.不能透過(guò)配血腦屏障掀；6.有一定慈腎毒性配。第二代頭呀孢菌素品種：甚頭孢呋械辛、頭鉤孢孟多匹、頭孢化克洛、吊頭孢丙陜烯等藥理特點(diǎn)莊：1.對(duì)革蘭勝陽(yáng)性球退菌同第滔一代；2.對(duì)腸桿之菌科細(xì)加菌優(yōu)于核第一代遺，遜于饅第三代屠；3.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶豈穩(wěn)定性增貨加；4.頭孢呋蹤蝶新透過(guò)念血腦屏泰障，治陰療化膿鬧性腦膜琴炎；5.用于預(yù)防肉手術(shù)切口鈴感染6.腎毒性低里。第三代頭睬孢菌素品種：黃頭孢他民啶、頭究孢哌酮?dú)w、頭孢估曲松、秩頭孢噻鍬肟、頭孢唑央肟、頭煌孢地嗪婦等藥理特剛點(diǎn)：1.對(duì)革蘭年陽(yáng)性球蠻菌作用赤較第一攏、二代盒頭孢弱觸；2.對(duì)革蘭陰再性桿菌（洲腸桿菌科飲與非發(fā)酵床菌）作用強(qiáng)大；3.頭孢他啶華、頭孢哌品酮對(duì)銅綠免假單胞菌流有良好作用；4.對(duì)β-內(nèi)酰胺叛酶穩(wěn)定繼；5.部分透危過(guò)血腦討屏障；6.無(wú)腎毒性鏟。第四代絕頭孢菌仗素品種：池頭孢吡福肟、頭候孢匹羅藥理特顛點(diǎn)：1.抗菌譜和酷適應(yīng)癥同買第三代頭營(yíng)孢；2.對(duì)腸桿菌瘋科中的腸鞠桿菌屬、損枸櫞酸桿城菌屬、沙跌雷菌屬別及不動(dòng)追桿菌屬盲的作用喇增強(qiáng)；3.對(duì)超廣譜魄酶（ESB回Ls）仍不征穩(wěn)定；4.可透過(guò)垮血腦屏頓障（頭伸孢匹羅鹽）注意事蕉項(xiàng)1.有過(guò)敏存史及青言霉素過(guò)約敏性休吼克史禁肚用；2.本類藥堅(jiān)從腎臟脖排泄，餐腎功能泛不全調(diào)尖整劑量切；3.氨基糖苷梁類和第一戚代合用可液能加重腎東損害；4.頭孢哌酮冬可導(dǎo)致低敞凝血酶原伸血癥，用嗽維生素K預(yù)防出血姿。三、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素旦類品種：糊頭孢西姨丁、頭匆孢美唑劣、頭孢外替坦等藥理特蘭點(diǎn)：1.抗菌譜與餓抗菌作用融與第二代扶頭孢同；2.對(duì)腸桿濱菌科ESBL魄s株有效；3.對(duì)厭氧菌票（包括脆賢弱類桿菌跡）有效；4.對(duì)銅綠牛假單胞萬(wàn)菌耐藥紫；5.適宜于外爽科，婦產(chǎn)消科手術(shù)預(yù)枕防用藥。碳青霉烯罵類品種：態(tài)亞胺培圾南、美商羅培南因、帕尼煤培南等藥理特點(diǎn)鋒：1.抗菌譜刷極廣：蘿對(duì)革蘭嘆陽(yáng)性菌所、革蘭田陰性菌粒、厭氧菌均艦有較強(qiáng)作閱用。2.對(duì)產(chǎn)ESBL藏s株及持壓續(xù)高產(chǎn)AMP大C酶株有隊(duì)效；適應(yīng)證替：1.多種耐闊藥革蘭功陰性桿貢菌感染禮；2.復(fù)數(shù)菌感該染；3.需氧和厭風(fēng)氧混合感頭染；4.病原菌嗎未明的渡免疫缺性陷者感偽染。注意事項(xiàng)不用于猛治療輕至癥感染瞧和預(yù)防勸性用藥摔；亞胺培潮南不適頌用于中爐樞神經(jīng)鄉(xiāng)豐系統(tǒng)感磚染。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨勢(shì)曲南藥理特撒點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陰蘇性桿菌的縫作用強(qiáng)；2.對(duì)革蘭陽(yáng)砍性球菌無(wú)恥效；3.過(guò)敏反應(yīng)政少；4.二重感染銅少；β-內(nèi)酰胺映酶抑制司劑品種：申舒巴坦屯、克拉仙維酸、漁三唑巴銀坦藥理特罷點(diǎn)：本燭身抗菌興活性差須，與不六耐酶抗田菌藥合搞用發(fā)揮抗菌作鵲用復(fù)合劑：擾氨芐西林/舒巴坦阿莫西盯林/克拉維酸頭孢哌級(jí)酮/舒巴坦替卡西盛林/克拉維酸哌拉西息林/三唑巴砌坦后三種斯對(duì)銅綠沫假單胞兇菌及其第他假單臺(tái)胞菌屬晶有效阿莫西頁(yè)林/克拉維酸浸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶幻玉的流感嗜耽血桿菌、球卡他莫拉發(fā)菌、大腸朗埃希菌等薯腸桿菌科丹細(xì)菌及MSSA；氨芐西獎(jiǎng)林/舒巴坦找同阿莫另西林/克拉維酸脖；頭孢哌酮/舒巴坦、取替卡西林/克拉維酸甚、哌拉西茅林/三唑巴坦溝用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺訊酶的腸癥桿菌科拳細(xì)菌，駐銅綠假虛單孢菌將和擬桿極菌屬厭劫氧菌。注意事項(xiàng)青霉素皮妻試及詢問碗過(guò)敏史；腎功能遷不全時(shí)吉應(yīng)調(diào)整儉用量；本類藥碎物不推拌薦用于假新生兒今和早產(chǎn)漏兒；哌谷拉西林/三唑巴渡坦也不風(fēng)推薦在雄兒童患騎者應(yīng)用獎(jiǎng)。二、氟舒喹諾酮冷類品種：塞萘啶酸稅、吡哌嚷酸諾氟沙想星、依全諾沙星論、氧氟超沙星、戶環(huán)丙沙毫星、左旋氧氟粥沙星、司以帕沙星、而帕珠沙星門、曲伐沙揭星、莫西候沙星、加漆替沙星艘等。藥理特點(diǎn)央：1.抗菌譜買廣，尤內(nèi)其對(duì)革奇蘭陰性躍桿菌活顆性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布居廣，痰、厲膽汁、前火列腺等濃違度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃恐度高，對(duì)潑軍團(tuán)菌、哨沙門菌、違分枝桿菌壤、支原體、瓶衣原體等院作用良好錯(cuò)；4.半衰期較斬長(zhǎng)，每日爛給藥次數(shù)歡少；1.孕婦、薪兒童及拜哺乳期哀避免應(yīng)進(jìn)用本類餅藥；2.耐藥性變?cè)鲩L(zhǎng)迅君速，尤升其對(duì)大但腸埃希或菌、其櫻次是MRS蛇A、銅綠假單蓄胞菌等；3.交叉耐藥牌嚴(yán)重;4.可能引起俱過(guò)敏反應(yīng)療、心電圖QT間期延矩長(zhǎng)及嚴(yán)費(fèi)重中樞忽神經(jīng)系統(tǒng)不刻反應(yīng)（福抽搐、枝神志改召變等）怪。注意事糖項(xiàng)第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染8.氟喹諾酮鼠類藥物的癥新分類方迅法三、大掩環(huán)內(nèi)酯座類品種：紅信霉素、麥逢迪霉素、似螺旋霉素漫、交沙霉話素、白霉道素等新品種：些阿齊霉素蹄、克拉霉撇素、羅紅污霉素、氟畝紅霉素、地紅霉坊素等藥物特占點(diǎn)：1.抗菌譜與似青霉素相濟(jì)似，是青無(wú)霉素過(guò)敏艷患者的替代藥物杯；2.對(duì)支原透體、衣驗(yàn)原體、汗軍團(tuán)菌站有良好寶作用；3.新品種對(duì)姨流感桿菌熔及上述病仰原體活性餃增強(qiáng)，吸收零完全，消除化道反應(yīng)廈少，半衰急期長(zhǎng)，有瞎抗生素緩后效應(yīng)濟(jì)；4.對(duì)細(xì)菌生條物膜有抑珍制與破壞凳作用；5.目前認(rèn)為嚷是社區(qū)肺牛炎的第一佳選擇。6.紅霉素酯夫化物包括吉依托紅霉蓮素（即無(wú)稀味紅霉素錯(cuò)）和紅霉撿素琥珀酸鎮(zhèn)乙酯（即截琥乙紅霉泡素）易發(fā)弱生肝毒性敵，肝功能揪減退者不樹宜應(yīng)用注意事項(xiàng)孕婦及肝咳病患者不溜宜用紅霉姑素酯化物店；哺乳期患穿者用藥應(yīng)祥暫停哺乳系；不宜與評(píng)特非那恐丁合用刷以免嚴(yán)某重心律束失常；紅霉素錫針劑應(yīng)漠先用注哥射用水洗溶解后斤，加入腥生理鹽峽水或5％葡萄繡糖溶液耐中，濃劣度不宜衫超過(guò)0.1盞%~0潛.5%，緩慢除靜滴。四、氨醉基苷類品種：你慶大霉鐘素、阿釀米卡星域、奈替憲米星、細(xì)妥布霉隆素、依替米星玻、異帕米勾星、阿司牽米星、鏈框霉素等。藥理特望點(diǎn)：1.對(duì)革蘭華陰性桿流菌有強(qiáng)格大殺菌滅作用，敢包括腸桿菌討科及假彼單胞菌證屬；2.對(duì)葡萄球哨菌有一定眠作用，對(duì)倦溶血鏈球菌、錯(cuò)肺炎鏈你球菌作高用差；3.與β-內(nèi)酰胺類刃聯(lián)合呈協(xié)寬同作用，即治療嚴(yán)重感染拋；4.具有抗君菌藥物嶺后效應(yīng)洲（PAE）。注意事項(xiàng)該類藥威物過(guò)敏恭者禁用酬；該類藥物庸均有耳、教腎毒性和犧神經(jīng)肌肉救阻滯作用純；社區(qū)獲得王性上、下罵呼吸道感絨染不宜選與用；新生兒億、嬰幼厚兒、老吼年患者插應(yīng)盡量襲避免使騰用，若孫有明確漿指征，寇應(yīng)進(jìn)行挽血藥濃呆度監(jiān)測(cè)撞；妊娠期應(yīng)烏避免使用萄；哺乳期孟應(yīng)避免使君用或停止挑哺乳；不與其他勤類耳、腎加毒性藥物據(jù)同用；慶大霉素竄耐藥株近紛年增多。五、林飄可霉素楚類品種：莫林可霉鹿素、克滾林霉素藥理特戚點(diǎn)：1.主要用婚于敏感障金葡菌垂、肺炎框鏈球菌乏等革蘭晃陽(yáng)性菌及厭氧菌痰感染，特覆別適用于丹金葡菌所朝致急、慢垃性骨髓炎騾。2.抗菌譜窄狹，對(duì)大多停數(shù)革蘭陽(yáng)銳性菌及厭眼氧菌有良們好抗菌活性峽；3.在膽汁侮、骨與慎骨髓中侍濃度高聾，易透呼過(guò)胎盤進(jìn)入斜胎兒循膠環(huán)；4.林可霉素閥與克林霉咳素間有完恭全交叉耐盒藥性，后者預(yù)的抗菌作晨用較前者凡強(qiáng)4-8倍；注意事塊項(xiàng)1.可引起偽冶膜性腸炎粉（3%）；2.該類藥有芒神經(jīng)肌肉皺阻滯作用猾，避免與虧其他阻滯驚劑合用；3.不推薦用甩于新生兒懶；4.妊娠期佛、哺乳芝期慎用往；5.靜脈緩儉慢滴注勝，不可代靜脈推配注。六、磷霉蒼素品種：磷巖霉素鈣（富口服）、出磷霉素鈉羊（靜注或掉靜滴）藥理特點(diǎn)吼：1.抗菌譜廣撿，但作用混不強(qiáng)（與β內(nèi)酰胺類比較）。樂對(duì)葡萄球下菌、腸桿竹菌科細(xì)菌及綠膿色桿菌均鵲有一定唇抗菌活污性；2.與其他嚴(yán)抗菌藥編之間無(wú)砌交叉耐繩藥性，舟無(wú)交叉過(guò)敏勤性；3.體內(nèi)分布厘廣，可通術(shù)過(guò)炎癥腦拐膜；4.不良反昏應(yīng)輕，棵一般不取影響治僵療。七、多肽糕類品種：辱萬(wàn)古霉悔素與去回甲萬(wàn)古硬霉素藥理特宣點(diǎn)：1.抗菌譜弱不廣，回但抗菌精作用強(qiáng)憑，細(xì)菌奔不易產(chǎn)逝生耐藥躁性；2.用于嚴(yán)重聯(lián)革蘭陽(yáng)性懲球菌感染胖，特別是MRS達(dá)A、MRC墊NS、腸球菌倘及耐青霉諸素肺炎鏈舟球菌；3.替考拉寧皂不良犧反應(yīng)較萬(wàn)欣古霉素低士，可為萬(wàn)導(dǎo)古霉素替代藥物。4.體內(nèi)分布預(yù)廣，可透批過(guò)炎癥腦欣膜；5.可用于艱船難梭菌所岡致的偽膜差性腸炎。HIC促PAC與CDC聯(lián)合制定拖的萬(wàn)古霉澡素應(yīng)用指豬證β-內(nèi)酰胺刻類耐藥銅革蘭陽(yáng)瘦性球菌折所致嚴(yán)堡重感染服；β-內(nèi)酰胺類美嚴(yán)重過(guò)敏丑患者的嚴(yán)繳重革蘭陽(yáng)蛋性菌感染疫；甲硝唑比治療無(wú)核效的抗振生素相桂關(guān)性腸也炎或危抹及生命著者；在MRS感染高瞞發(fā)醫(yī)療情機(jī)構(gòu)，權(quán)用以預(yù)廢防人工言材料或洋裝置手祥術(shù)，術(shù)揀前30mi教n單劑，超爆過(guò)6h追加1劑，最鞏多2劑。注意事項(xiàng)具有耳、殿腎毒性，腐注意尿常誼規(guī)、腎功司能及監(jiān)測(cè)宰血藥濃度略；妊娠期應(yīng)校避免應(yīng)用籮，哺乳期皺暫停哺乳律；腎功能脈不全、頁(yè)老年人駛、新生妹兒、早慘產(chǎn)兒、豆原有耳定、腎疾臉病者，碗應(yīng)根據(jù)藏腎功能祥調(diào)整劑簡(jiǎn)量，同懶時(shí)監(jiān)測(cè)返血藥濃抽度；不用于①預(yù)防用藥鄰；②MR毅SA帶菌者祝；③粒細(xì)胞晌缺乏伴幣發(fā)熱患圖者常規(guī)朱經(jīng)驗(yàn)用詠藥；④局部用藥躁。八、氯量霉素藥理特詢點(diǎn)：1.抗菌譜廣唇，對(duì)多數(shù)顏革蘭陰性炊與陽(yáng)性菌、厭氧升菌有良好番抗菌活性趟；對(duì)支原體、衣選原體，焦立克次寸體也有笛一定作用；2.易透過(guò)血敢腦屏障，祖治療敏感印菌所致的化腦陜。注意事?lián)P項(xiàng)對(duì)造血系基統(tǒng)有抑制炒作用；妊娠末期跪、產(chǎn)后一毛個(gè)月、哺虎乳婦女、繼新生兒、向早產(chǎn)兒不賞宜應(yīng)用；3.上感、須咽痛、麗腹瀉等矮不要輕仙易選用標(biāo)。九、四環(huán)濕素類品種：袖四環(huán)素慕、二甲勻胺四環(huán)呆素、金贊霉素、貪土霉素員、米諾環(huán)素、葵多西環(huán)素諸（強(qiáng)力霉紙素）。藥理特啄點(diǎn)：1.近年來(lái)細(xì)刻菌（常見氣革蘭陽(yáng)性冊(cè)、陰性菌嚇）耐藥性室趨于嚴(yán)懸重；2.對(duì)立克鄙次體、頁(yè)支原體彼、衣原勞體、霍魯亂弧菌、螺殊旋體及誓多種厭缺氧菌有項(xiàng)良好作冒用；3.嗜麥芽遮窄食單歇孢菌的以敏感率畫較高。4.不良反首應(yīng)較多街，肝、題腎功能附不全不繼宜選用終；5.叨8歲以下工兒童及只孕婦避送免使用岔。十、抗厭蹲氧菌藥品種：甲橋硝唑、替舌硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西而丁、頭釣孢美唑師、拉氧挺頭孢、輩亞胺培撞南；青霉素G大環(huán)內(nèi)盜酯類甲硝唑蓮抗菌特張點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)境性、陰性發(fā)厭氧菌均調(diào)有良好抗徹菌作用；2.用于治療愁腸道及腸綿道外阿米叛巴病；3.口服可用留于偽膜性緣瑞腸炎4.能透過(guò)血額腦屏障；5.不良反應(yīng)砍以消化道窯常見，尚歪可發(fā)生神陵經(jīng)系統(tǒng)癥遲狀及過(guò)敏反巨應(yīng)。十一、發(fā)抗真菌隨藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無(wú)可靠替代藥毛霉菌屬兩性霉素B無(wú)可靠替代藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等兩性霉倘素B1.幾乎對(duì)所獨(dú)有真菌有胸活性，對(duì)優(yōu)細(xì)菌、病駝毒等無(wú)活陣性；2.靜滴過(guò)棟程中發(fā)程生寒戰(zhàn)稍、發(fā)熱陰、頭痛柳、嘔吐揭、有時(shí)血抹壓下降么；3.嚴(yán)密觀追察肝腎呢功能、百血尿常療規(guī)、血握鉀、心周電圖等搜；4.新品種翻兩康性霉素B脂質(zhì)體。兩性霉素B含酯復(fù)合累制劑種類著兩性霉岡素B脂質(zhì)復(fù)合訴體（ABLC）兩性霉押素B膽固醇情復(fù)合體鼻（ABC史D）兩性霉素B脂質(zhì)體（L-A詠mB）抗菌作籍用蠅同兩件性霉素B適應(yīng)證1.不能耐受縫兩性霉素B的患者2.L島-AmB還適用償于粒細(xì)器胞缺乏姜患者發(fā)葬熱疑為真菌假感染的經(jīng)快驗(yàn)治療氟康唑接（大扶釣康）主要抗菌引作用1.對(duì)假絲旋酵母菌群屬中的研白假絲束酵母菌鋪、熱帶躺假絲酵廟母菌、稱近平滑配假絲酵幕母菌有蓬效，對(duì)賞克柔假飾絲酵母瓶菌、光臂滑假絲潮酵母菌士無(wú)效。2.對(duì)多數(shù)新深生隱球菌殲有抗菌作灘用。3.對(duì)曲霉耐肆藥。適應(yīng)證博主要用于億治療上述苦敏感菌的北深部真菌南病。伊曲康唑尚（Itra宅cona渴zole）主要抗菌飲作用1.對(duì)白假璃絲酵母龍菌、組趕織胞漿房誠(chéng)菌、曲媽霉、新吵生隱球栗菌均具攏有抗菌躲作用。2.對(duì)克柔叨假絲酵眉母菌及批其他假柳絲酵母童菌的作工用差異打較大。適應(yīng)證1.適應(yīng)于裹粒細(xì)胞躬缺乏患共者懷疑猾真菌感下染的經(jīng)濤驗(yàn)治療容。2.不能耐受喇兩性霉素B或兩性霉妙素B治療無(wú)效勻的曲霉病雹。伏立康唑集（Vor理ico船naz割ole）主要抗菌販作用1.對(duì)曲霉屬皆有殺菌作濟(jì)用。2.對(duì)假絲騎酵母菌呆屬、隱逼球菌屬嚇優(yōu)于氟臉康唑;對(duì)耐藥典的假絲酵母菌括如克柔暗假絲酵飄母菌、度光滑假區(qū)絲酵母凡菌和某設(shè)些白假籠絲酵母菌有泳良好作用循。適應(yīng)證司主滴要適應(yīng)崖于治療膛免疫功滾能減退拍患者威趕脅生命敘的感染蚊。卡泊芬凈柜（Casp砌ofun冠gin）主要抗菌牛作用1.對(duì)曲霉岔有良好謙抗菌作橋用。2.對(duì)假絲蓋酵母菌捏屬有良嫩好抗菌恐作用，慢優(yōu)于氟托康唑。3.對(duì)新生群隱球菌票天然耐下藥。適應(yīng)證糖主要控用于粒細(xì)隸胞缺乏發(fā)泳燒患者的僻經(jīng)驗(yàn)治療汪。給藥方滅案抗菌藥物死后效應(yīng)（PAE）青指與抗補(bǔ)菌藥短乞暫接觸看，當(dāng)藥賽物清除怕后，細(xì)多菌生長(zhǎng)旅仍受到思持續(xù)抑霜制的效浮應(yīng)。

—給藥間隔時(shí)間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議藥方法時(shí)間依賴抗菌藥（無(wú)PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間介于時(shí)間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于兩者之間—給藥途徑首選口服程給藥胃腸道外勻給藥者，芒應(yīng)每天評(píng)揀估能否轉(zhuǎn)蠶換為口服胃腸外給宴藥不良反麥應(yīng)大、給燭藥費(fèi)時(shí)、灶藥物成本高殖、器材紐奉花費(fèi)大咬、暴露勾血液機(jī)默會(huì)多—給藥療程1.一般用藥疤至體溫、伏癥狀消退72～96h2.β溶血鏈球給菌咽炎及能扁桃體炎火療程10天3.敗血癥、挺心內(nèi)膜炎痛、化腦、堡傷寒、骨仁髓炎、深部真菌夫病、結(jié)核匹病等需長(zhǎng)奸療程。—妊娠期○對(duì)胎兒及朽母體均無(wú)稈明顯影響田：青霉素革類、頭孢裹菌素和磷職霉素等○對(duì)胎兒夕和母體剃均有毒爸性作用予者：氨卵基苷類印、萬(wàn)拖古霉素縱避免應(yīng)文用○對(duì)胎兒必有致畸擔(dān)或毒性宇者：喹喪諾酮類房誠(chéng)、四環(huán)默素類應(yīng)下避免應(yīng)仆用特殊生理堅(jiān)、病理狀洲態(tài)患者抗障菌藥物的遭應(yīng)用—哺乳期○對(duì)乳兒賢有影響循、在乳狀汁中濃鋼度較高針的抗菌否藥應(yīng)暫輔停哺乳:磺胺藥坦、TMP、四環(huán)輕素類、西氨基苷例類等?！鹎嗝顾販珙惻c頭渣孢菌素津類在乳敘汁中濃譯度雖低餅，經(jīng)消句化道吸誰(shuí)收率又讀低，但噸對(duì)乳兒夠仍具潛旬在影響江，仍以框暫時(shí)哺測(cè)乳為妥糟?！律鷥骸饝?yīng)避免綠應(yīng)用毒豬性大、晃經(jīng)腎臟叫排泄的嘗氨基苷面類、萬(wàn)編古霉素者及經(jīng)肝掩臟代謝億的氯霉齒素?！鸾糜案岔懮L(zhǎng)協(xié)的四環(huán)瘡素類、搖喹諾銅鍋類，可丹導(dǎo)致腦穴性核黃頸疸及溶姐血性貧置血的磺館胺類和劈燕呋喃類○減量應(yīng)阿用經(jīng)腎任臟排泄慣的安全卵有效的羽殺菌劑窗青霉素編類、頭旨孢菌素—小兒患宿者○有耳、蠅腎毒性晃的氨基饞苷類、死萬(wàn)古霉掌素應(yīng)避脅免應(yīng)用德或慎用○四環(huán)素不榴可用于8歲以下，岸喹諾酮類遼避免用于18歲以下政患者—老年患者○主要自候腎排泄謠的青霉箱素類、利頭孢菌負(fù)素類可娘用正常插治療量拆的2/3～1/2○宜選用毒欺性低并有節(jié)殺菌作用顯的青霉素每類、頭孢谷菌素類等β內(nèi)酰胺類腸，盡可能洽避免氨基胳苷類、萬(wàn)刮古霉素等碌毒性大的難藥物—腎功能度減退患僚者主要選態(tài)擇經(jīng)肝翁膽排泄渴或肝腎截雙重途鞭徑排泄殃、對(duì)腎誦臟無(wú)毒救性的品婦種：○大多數(shù)β內(nèi)酰胺掩類、氟弓喹諾酮皺類、大天環(huán)內(nèi)酯補(bǔ)類、多訂西環(huán)素亮；○氟康唑險(xiǎn)、伊曲足康唑；○利福平鋼、異煙漏肼、乙梯胺丁醇字。腎功能損纖害程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）90～120>50～8010～50<10血肌酐（μmol/L）53～106133～177177～442>442血尿素氮（mmol/L）2.5～6.47.1～12.512.5～21.4>21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3～2528.6～42.842.8～71.4>71.4正常用量1/2～2/31/5～1/21/10～1/5—肝功能減務(wù)退患者主要選寒擇經(jīng)腎匠臟排泄鞋或肝腎子兩途徑襯排泄，剪對(duì)肝臟萍無(wú)毒性檔的品種煤：β內(nèi)酰胺籌類氨基苷類磷霉素萬(wàn)古霉素多粘菌素●下列情況跡應(yīng)控制或途盡量避免未應(yīng)用—皮膚和妹粘膜等灘局部應(yīng)妥用新霉素、棵桿菌肽、所莫匹羅星洽、磺胺醋侄酰鈉供漿局部應(yīng)浙用○中樞神壤經(jīng)系統(tǒng)鋒感染鞘別內(nèi)給藥○包裹性你厚壁膿頂腫腔內(nèi)四給藥○眼科感蹄染局部包用藥○某些皮巾膚表層講及口腔誤、陰道膊的粘膜皮可外用○氣溶吸入便抗菌藥治遷療價(jià)值有泡分歧，但合適用于藥物毒性禾大，不能萄耐受全身因用藥，如潮兩性霉素B超聲霧射化輔以泥加壓吸佳入。膿胸或惠厚壁肺度膿腫，壁全身用閉藥不滿膨意?！?lián)合應(yīng)用登要有指征1.病原菌畜未明的津嚴(yán)重感嚷染2.需氧與厭酒氧混合感株染或2種以上的襯病原菌感霞染3.單一桿輕菌藥物合不能控倡制的重嘆癥感染4.長(zhǎng)期治療恩易發(fā)生耐襪藥菌的感碰染5.為毒性怒大的抗筆菌藥物佛減少劑朗量—預(yù)防應(yīng)用伶抗菌藥物1.內(nèi)科、兒母科預(yù)防用艱藥不宜常規(guī)心預(yù)防用藥分：病毒感閥染（感冒偷、麻疹、水痘等）倡、昏迷、瞧休克、中擦毒、心衰蔥、腫瘤等。有一定悟效果的訪預(yù)防用娛藥：風(fēng)塊濕熱復(fù)另發(fā)、流接腦、結(jié)核病屑、瘧疾顛、菌尿衡癥、肺軋孢子菌尊病、霍吼亂、腦脊液鼻臂漏等。預(yù)防用踐藥感染銜發(fā)生率決（%）用藥未用藥麻疹（482例）30.415腦干型脊髓灰質(zhì)炎（126例）5316昏迷（46例）43202.外科手現(xiàn)術(shù)預(yù)防暖用藥－目吐的○減少術(shù)后扮手術(shù)部位騎感染（Surg蛾ical進(jìn)sit搞ein槳fect謙ions冊(cè),SSI喊s）發(fā)生率切口感染聚（表淺與知深部切口經(jīng)）器官或敲腔隙感四染（胸羊腔、腹他腔、膿敢腫形成蘿）可能發(fā)生巴的全身感疲染—選擇有效：覆游蓋手術(shù)部餃位的常見說(shuō)病原菌安全：不吸良反應(yīng)少價(jià)格低—傷口類新別清潔手每術(shù)餅只有觸在植入懂物手術(shù)紐奉及心臟準(zhǔn)、血管盤、腦部等手術(shù)才宇需使用抗做生素。清潔—污染手術(shù)關(guān)需倡要術(shù)前預(yù)放防性應(yīng)用悶抗生素；污染—臟手術(shù)洗需要治腿療性應(yīng)鏡用抗生粘素；○清潔手宴術(shù)（頭俯頸、胸買腹壁及賄四肢手斯術(shù)）病原菌：壤主要為葡香萄球菌抗菌藥莊：1.第一代頭旦孢菌素，柔頭孢唑啉樸最常用2.第二代訂頭孢菌士素，頭瓦孢呋辛3.甲氧西林簽?zāi)退幤咸蚜w球菌（MRS使A）高發(fā)線區(qū)域，具涉及重要腿臟器的流手術(shù)，曬可選萬(wàn)剖古霉素○清潔-污染手射術(shù)（腹穿部、盆哄腔手術(shù)鬧）病原菌裙：需氧菌撕腸重桿菌科壇細(xì)菌（享大腸埃換希菌、基克雷伯幟菌屬、芹腸桿菌屬等肌）厭氧菌核脆洋弱擬桿舅菌等抗菌藥：1.哌拉西刃林或慶奧大霉素+甲硝唑或自克林霉素2.β內(nèi)酰胺科酶抑制曾劑合劑廳氨蒸芐西林-舒巴坦騙、阿莫夢(mèng)西林-克拉維酸、輩頭孢哌浴酮-舒巴坦3.頭霉素類現(xiàn)頭偵孢西丁糊頭孢鉤美唑4.第三代仔頭孢菌稈素—用藥方法給藥時(shí)灶間皮膚另切開前60分鐘內(nèi)給腎藥一般宜在圈全身麻醉獻(xiàn)開始誘導(dǎo)黑（或硬膜媽外麻醉穿你刺）時(shí)，扶即切開皮絕膚前20~辭30分鐘開始獄給藥—給藥次數(shù)○手術(shù)時(shí)者間<2h，一次即可扶（指導(dǎo)原蝦則）○手術(shù)時(shí)間>3h或手術(shù)時(shí)赤間超過(guò)藥堤物的2個(gè)半衰葵期時(shí)，奶需再加1劑，使賞有效濃神度覆蓋御手術(shù)全過(guò)程—預(yù)防用藥監(jiān)持續(xù)時(shí)間○通常用縮慧藥至術(shù)店后24h（指導(dǎo)戰(zhàn)原則）○個(gè)別情擊況，如舉心血管專手術(shù)延森長(zhǎng)至24～48h—外科預(yù)攔防用藥劉常見錯(cuò)改誤○術(shù)后用堤藥時(shí)間羞太長(zhǎng)○未在術(shù)獅前60分鐘內(nèi)升給藥○手術(shù)時(shí)間頌超過(guò)3h未加給1劑藥○選用藥極物不正換確美國(guó)CDC遵循四大守原則（1）術(shù)前白抗生素崖應(yīng)用在卷有研究渴證據(jù)支刻持的手羽術(shù)種類勢(shì)上，或一旦發(fā)川生臟器的SSI，則非常沫嚴(yán)重的手汗術(shù)種類。（2）抗生情素應(yīng)為模安全、枕便宜的葛殺菌劑抱，且對(duì)努手術(shù)中抵可能的污乎染菌應(yīng)慕十分有擦效。（3）切開皮減膚時(shí)，抗梅生素在血乎液及組織繳有足夠的細(xì)殺菌濃度。（4）整個(gè)毀手術(shù)過(guò)于程均應(yīng)冬保持抗倡生素的失殺菌濃屈度。美國(guó)CDC抗生素芝選擇頭孢菌遭素類為運(yùn)最常用躺：（1）頭孢唑孟啉最常用雕；（2）涉及撕大腸的染手術(shù)需體要有抗畏厭氧菌意能力的躲頭孢西異丁。若不能疾使用頭氣孢菌素鬧，氨曲莫南、可夕林霉素拉、甲硝磁唑等可取寇代。氨秀基糖苷狀類少用吐；（3）萬(wàn)古晴霉素除魔在一些困特別有MRSA、MRCN裳S問題的機(jī)構(gòu)，需都慎重考慮到做為第一準(zhǔn)線預(yù)防用棵藥。美國(guó)CDC建議：（1）僅在于有指征峽時(shí)才預(yù)復(fù)防性應(yīng)補(bǔ)用。根盆據(jù)某種成手術(shù)引述起感染情的常見致唱病菌，驢選擇有們效的抗菠生素。訪（IA）（2）經(jīng)靜推脈途徑奸預(yù)防性氏給藥，迅要在切糕開組織愛時(shí)藥物毒在血漿揀與組織中達(dá)罷到殺菌濃基度。在整替?zhèn)€手術(shù)過(guò)循程中及切申口縫合后數(shù)小時(shí)澤保持此耀濃度?；↖A）（3）選擇性盲結(jié)腸直腸壇手術(shù)前，毛在上述的終基礎(chǔ)上要宜進(jìn)行灌腸辨及口服瀉藥罰，術(shù)前一呼天分次給惑予不吸收傻口服抗生役素。（IA）（4）高危剖估婦產(chǎn)手術(shù)接，在臍帶賴夾住后，毯立即給予痰預(yù)防性抗院生素（IA）（5）勿以van攀com肢yci待n作為常規(guī)蔽的預(yù)防性公抗生素。份（IB）—美國(guó)外科嚼預(yù)防用藥丟情況回顧性安分析美邪國(guó)200區(qū)1年近300培0家醫(yī)院3萬(wàn)余手裙術(shù)病人燙的預(yù)防拴用藥情膛況○結(jié)果術(shù)前60分鐘內(nèi)衛(wèi)給藥：55.逐7%（60~1議20分鐘76.3屑%）使用指南獸中推薦的閥藥物：92.傾6%術(shù)后24h內(nèi)停藥：41.目2%（48h內(nèi)停藥83.斗3%）○結(jié)論：賭提高術(shù)陳前預(yù)防續(xù)用藥水掙平，尚稼有很多提工作要傘做●藥物在訓(xùn)體內(nèi)的蠢分布如：—肝、腎、暢肺中的藥稅物濃度較此高—骨組織中若濃度較高核的藥物：錦克林霉素丙、林可霉姐素、磷霉素錘、氟喹獲諾酮類腿等—前列腺中靠濃度較高伍的藥物：早氟喹諾酮遣類、紅霉睬素、復(fù)方新諾萌明、四環(huán)薯素等?！X脊液賊中腦膜提炎癥時(shí)唐濃度較掃高：青尾霉素類劈燕、頭孢趴菌素類的某謝些品種腦脊液岔中濃度江較高的器藥物：姑氯霉素揭、磺胺蛇嘧啶、盛異煙肼輔、氟胞嘧女啶、甲愈硝唑等斜?！高^(guò)血胎咱屏障的藥雪物：氯霉清素、磺胺木、四環(huán)素晃、呋喃妥因滔、氨基糖咸苷類—膽汁中濃猜度高的藥棉物：大環(huán)過(guò)內(nèi)酯類、艷林可霉素鮮、頭孢曲愁松、頭舍孢哌酮購(gòu)等●強(qiáng)調(diào)綜飄合性治儉療－糾正宜水、電痛解質(zhì)和耀酸堿平恭衡失調(diào)另；－改善微勺循環(huán)，補(bǔ)呼充血容量在，輸血、弟血漿、白勝蛋白等思；－處理面原發(fā)病縫和局部在病灶?！窠逃?、榆宣傳、啟成立相惑應(yīng)組織繡?？咕庝浳锱R床瓶應(yīng)用管善理—非限制使祥用（一線鼓）：療效揮肯定、不頸良反應(yīng)