主要內(nèi)容概述護(hù)理評估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價上消化道出血病人的護(hù)理76675學(xué)習(xí)重點與難點學(xué)習(xí)重點上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識，運用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對身體狀況、護(hù)理措施的掌握上消化道出血病人的護(hù)理76675概述概念及臨床特點常見病因上消化道出血病人的護(hù)理76675上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血病人的護(hù)理76675上消化道大出血：一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血病人的護(hù)理76675部位與范圍上消化道出血病人的護(hù)理76675上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌上消化道出血病人的護(hù)理76675病因（一）上消化道疾病

食管疾病胃、十二疾病（二）門靜脈高壓（三）胰腺疾?。ㄋ模┤硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容上消化道出血病人的護(hù)理76675上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)上消化道出血病人的護(hù)理76675上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤上消化道出血病人的護(hù)理76675食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）上消化道出血病人的護(hù)理76675食管靜脈曲張破裂出血上消化道出血病人的護(hù)理76675食管靜脈曲張破裂出血上消化道出血病人的護(hù)理76675食管潰瘍上消化道出血病人的護(hù)理76675食管癌上消化道出血病人的護(hù)理76675食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）上消化道出血病人的護(hù)理76675胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍最常見3、胃癌4、胃血管發(fā)育不良上消化道出血病人的護(hù)理76675急性糜爛性胃炎上消化道出血病人的護(hù)理76675胃潰瘍并出血上消化道出血病人的護(hù)理76675胃癌上消化道出血病人的護(hù)理76675胃動脈出血上消化道出血病人的護(hù)理76675胃間質(zhì)瘤出血上消化道出血病人的護(hù)理76675胃血管增生不良上消化道出血病人的護(hù)理76675十二指腸潰瘍并出血上消化道出血病人的護(hù)理76675肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）上消化道出血病人的護(hù)理76675膽道出血上消化道出血病人的護(hù)理76675胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌上消化道出血病人的護(hù)理76675全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈┌l(fā)性肝炎上消化道出血病人的護(hù)理76675臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容上消化道出血病人的護(hù)理76675臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別上消化道出血病人的護(hù)理76675臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高上消化道出血病人的護(hù)理76675臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。上消化道出血病人的護(hù)理76675臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。上消化道出血病人的護(hù)理76675臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；上消化道出血病人的護(hù)理76675輔助檢查

實驗室檢查：

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。上消化道出血病人的護(hù)理76675胃鏡檢查：

首選

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療。上消化道出血病人的護(hù)理76675X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價值。上消化道出血病人的護(hù)理76675診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?上消化道出血病人的護(hù)理76675診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進(jìn)行直腸指診。診斷的確立上消化道出血病人的護(hù)理76675與下消化道出血鑒別鑒別要點

上消化道出血

下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊上消化道出血病人的護(hù)理76675失血量估計上消化道出血病人的護(hù)理76675失血量估計上消化道出血病人的護(hù)理76675出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止上消化道出血病人的護(hù)理76675出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查上消化道出血病人的護(hù)理76675黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷上消化道出血病人的護(hù)理76675出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血返回授課內(nèi)容上消化道出血病人的護(hù)理76675治療

上消化道出血病人的護(hù)理76675治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血上消化道出血病人的護(hù)理76675一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等上消化道出血病人的護(hù)理76675病情觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)上消化道出血病人的護(hù)理76675補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。上消化道出血病人的護(hù)理76675補充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；5、補液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量上消化道出血病人的護(hù)理766751、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L緊急輸血指征:上消化道出血病人的護(hù)理76675止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。上消化道出血病人的護(hù)理76675止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)上消化道出血病人的護(hù)理76675止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑上消化道出血病人的護(hù)理76675止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）上消化道出血病人的護(hù)理76675器械治療三腔二囊管內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入上消化道出血病人的護(hù)理76675氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施上消化道出血病人的護(hù)理76675三腔二囊管的應(yīng)用上消化道出血病人的護(hù)理76675三腔二囊管的應(yīng)用上消化道出血病人的護(hù)理76675三腔二囊管的應(yīng)用上消化道出血病人的護(hù)理76675內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定上消化道出血病人的護(hù)理76675套扎治療上消化道出血病人的護(hù)理76675

套扎治療上消化道出血病人的護(hù)理76675硬化治療上消化道出血病人的護(hù)理76675經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療上消化道出血病人的護(hù)理76675

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療上消化道出血病人的護(hù)理76675外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容上消化道出血病人的護(hù)理76675護(hù)理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒訜o耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。上消化道出血病人的護(hù)理76675護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。恐懼減輕或改善。上消化道出血病人的護(hù)理76675護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)上消化道出血病人的護(hù)理76675一般護(hù)理

休息與體位：

大出血時取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。上消化道出血病人的護(hù)理76675飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。上消化道出血病人的護(hù)理76675病情觀察病情監(jiān)測：

有無出血先兆有無失血性休克必要時心電監(jiān)護(hù)上消化道出血病人的護(hù)理76675出血量的估計分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L上消化道出血病人的護(hù)理76675繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。上消化道出血病人的護(hù)理76675血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。上消化道出血病人的護(hù)理76675治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理(見本章診療技術(shù))上消化道出血病人的護(hù)理76675心理護(hù)理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。上消化道出血病人的護(hù)理76675健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。上消化道出血病人的護(hù)理76675生活指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。上消化道出血病人的護(hù)理76675護(hù)理評價病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)?；顒幽土κ欠裨黾?。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發(fā)生。恐懼是否減輕或改善。上消化道出血病人的護(hù)理76675題目1．上消化道是指：A