-.z.醫(yī)療質(zhì)量管理制度高安市人民醫(yī)院前言醫(yī)院是醫(yī)療效勞的主要提供者，醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的生命平安和身體安康，而醫(yī)院的工作十分專業(yè)、精細(xì)和復(fù)雜，所以必須要有同樣精準(zhǔn)的監(jiān)視評(píng)價(jià)體系，才能保證醫(yī)療質(zhì)量和患者平安。按"二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則〔2012年版〕"的相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)對(duì)我院目前所有醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)文件進(jìn)展了整理及完善，并匯編成冊(cè)，下發(fā)給各科室，同時(shí)上傳至醫(yī)院評(píng)審系統(tǒng)，供所有醫(yī)務(wù)人員查閱。請(qǐng)各科室組織學(xué)習(xí)，并落實(shí)到位。規(guī)章制度是協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù)，在規(guī)章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和違反。本制度匯編自下發(fā)之日起涉及到的工作制度即時(shí)生效，相關(guān)制度的解釋及督查落實(shí)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。這套規(guī)章制度，整理編寫時(shí)間倉(cāng)促，加之水平有限，難免涉及到的范圍和條款不全面，望各科室在執(zhí)行過程中，本著認(rèn)真負(fù)責(zé)、實(shí)事求是、有利工作的態(tài)度，及時(shí)提出意見，上報(bào)給醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)辦公室〔設(shè)在醫(yī)務(wù)科〕，并由醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)負(fù)責(zé)修訂或增補(bǔ)，使之日臻完善。高安市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)2016年7月20日目錄TOC\o"1-2"\h\u7323醫(yī)療質(zhì)量管理制度51436醫(yī)療質(zhì)量管理方案632585醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案920707醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告制度1318977醫(yī)療事故防范預(yù)案1622134醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程1817080病歷書寫制度247647住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限根本要求2529076醫(yī)療核心制度2714374一、首診負(fù)責(zé)制度273022二、三級(jí)醫(yī)師查房制度275483三、疑難病例討論制度2815049四、會(huì)診制度2821566五、危重患者搶救制度2815016六、手術(shù)分級(jí)管理制度2916576七、術(shù)前討論制度3019814八、死亡病例討論制度3110713九、查對(duì)制度3112222十、醫(yī)生交接班制度329475十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度3326183十二、病歷管理制度3323926十三、分級(jí)護(hù)理制度3411369十四、臨床用血管理制度3512734十五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度3523584十六、醫(yī)患溝通制度3515110醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程377331緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程3829585模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程3922372處方制度397747高安市人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度4011790患者病情評(píng)估管理制度4124357抗菌藥物使用管理制度4216742江西省高安市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4513636"危急值〞報(bào)告制度4822585人員緊急替代制度5318530醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程5511967高安市人民醫(yī)院急診綠色通道管理制度與流程5620814高安市人民醫(yī)院急診分級(jí)分區(qū)救治管理制度5814878高安市人民醫(yī)院院前急救和急診科交接制度5923010高安市人民醫(yī)院急診科與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、病房轉(zhuǎn)接制度與流程6018671急診留觀患者管理制度6114830急診科收入院制度 6228911急診科病人入院制度628357急診預(yù)檢分診制度6331559高安市人民醫(yī)院留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程6313892高安市人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度6619474門診多學(xué)科聯(lián)合診療制度676出院患者隨訪及復(fù)診預(yù)約制度6726374住院時(shí)間超過30天患者管理制度6816546患者知情同意告知制度72618高安市人民醫(yī)院保護(hù)病人隱私制度與措施728685尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度7325282實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度746230出院患者安康教育制度 7519672高安市人民醫(yī)院關(guān)于"患者參與醫(yī)療平安〞的規(guī)定7614151高安市人民醫(yī)院縣外轉(zhuǎn)診及備案管理制度762313高安市人民醫(yī)院中醫(yī)三級(jí)查房制度779667中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度772561麻醉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與流程787347麻醉科術(shù)前討論制度796729高安市人民醫(yī)院麻醉前病情評(píng)估制度8025783高安市人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度8220306高安市人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序8514206圍手術(shù)期管理制度8713805急診手術(shù)管理制度及工作流程8918680高安市人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程912882非方案再次手術(shù)上報(bào)制度與流程927890手術(shù)知情同意制度9511977術(shù)后患者管理制度與處理工作流程9620768重大手術(shù)報(bào)告審批制度987383手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度9925898手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度10232440手術(shù)報(bào)告審批制度10415275手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程104醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改良的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備?！布妗陈毴藛T，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改良組織〔例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)〕要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改良的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改良過程；

2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)視職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案是全面、系統(tǒng)的書面方案，能夠監(jiān)視各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反響等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度：

4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，結(jié)實(shí)樹立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員"根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反響等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用"診療常規(guī)"指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用"臨床路徑"標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處分為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改良為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改良工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系根底上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、構(gòu)造性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)根底醫(yī)療質(zhì)量管理根底醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最根本的一環(huán)。1、制度建立：建立健全〔1〕工作制度、崗位職責(zé)；〔2〕診療標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)、常規(guī)；〔3〕醫(yī)療流程；〔4〕醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、方便快捷舒適效勞，讓病人滿意效勞。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中表達(dá)出來(lái)的，醫(yī)療效勞的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)展，很難對(duì)醫(yī)療效勞進(jìn)展檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療效勞對(duì)象是人，效勞過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對(duì)工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血平安。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反響、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查〔特別是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止過失事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)視上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，制止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：⑴確定臨床路徑及單病種管理的病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)疾病作為臨床路徑及單病種管理。⑵標(biāo)準(zhǔn)診療方案。⑶制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用。⑷分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療標(biāo)準(zhǔn)，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否到達(dá)目標(biāo)，找出問題，進(jìn)展分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并催促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)展管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中"三日確診率〞、"入出院診斷符合率〞、"術(shù)前術(shù)后診斷符合率〞、"治愈好轉(zhuǎn)率〞、"無(wú)菌手術(shù)切口感染率〞、"醫(yī)院感染發(fā)生率〞、"傳染病報(bào)告率〞等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分根底質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改良是指為提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改良中主要是改良分析，制定與落實(shí)改良方案、評(píng)價(jià)改良效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：〔1〕上級(jí)醫(yī)〔護(hù)〕師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)〔護(hù)〕師醫(yī)療質(zhì)量的催促檢查與整改。〔2〕科室主任〔護(hù)士長(zhǎng)〕及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的催促檢查與整改?！?〕醫(yī)院質(zhì)控部門〔信息科、后勤、設(shè)備、〕對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)展質(zhì)量的催促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，催促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：〔1〕、上級(jí)醫(yī)〔護(hù)〕師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)〔護(hù)〕師進(jìn)展檢查和控制?！?〕、科主任〔護(hù)士長(zhǎng)〕和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)展檢查?！?〕、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)展檢查?！?〕、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，到達(dá)質(zhì)量改良，從而提高和確保質(zhì)量。〔5〕、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭?！?〕、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的根底上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高?！?〕、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療效勞的處理：〔1〕、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者效勞時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療效勞?！?〕、不合格醫(yī)療效勞處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)〔護(hù)〕師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療效勞，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療效勞的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療效勞或平常了解掌握的不合格醫(yī)療效勞，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療效勞通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。②對(duì)不合格醫(yī)療效勞予以登記，按"過失事故登記報(bào)告處理程序"處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)展分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格醫(yī)療效勞當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理方法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理方法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案〔一〕培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，效勞意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，提高技術(shù)水平、效勞技巧，滿足廣闊病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針"以病人為中心，以平安為重點(diǎn)，以標(biāo)準(zhǔn)效勞為手段，以病人滿意為目標(biāo)〞。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。〔二〕培訓(xùn)內(nèi)容：1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療效勞質(zhì)量包括效勞根本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建立。2、三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)根本知識(shí)、根本理論、根本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由科教科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任〔護(hù)士長(zhǎng)〕負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)〔特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意〕。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，科教科負(fù)責(zé)催促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理〔一〕、門診、急診工作1、門診日志登記：登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫：疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、工傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%3、各種檢查單書寫合格率>95%4、處方書寫合格率>95%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率0%，報(bào)告合格率>95%6、門、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率>95%8、無(wú)菌技術(shù)操作合格率>95%9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，補(bǔ)考合格率100%10、病員滿意度>95%11、急救登記率100%五分鐘急救出車率>98%急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%〔二〕、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率>95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書寫合格率>95%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率>95%，漏報(bào)率>0%10、檢查單書寫合格率>95%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率90%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、根底護(hù)理合格率>90%16、護(hù)理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械〔包括手術(shù)包、換藥包〕按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無(wú)過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率>98%，科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>90%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%22、各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%23、病員滿意度>95%醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改良的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)視評(píng)價(jià)和持續(xù)改良機(jī)制，提高醫(yī)療效勞能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、平安的醫(yī)療效勞，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改良措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)視職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改良措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理"全員參與〞、"全過程監(jiān)控〞制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)視者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

〔一〕強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3、標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植〔介〕入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用根本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化效勞流程，改善效勞環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療效勞水平。

6、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量平安評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療效勞質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。

8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員"三基〞必須人人達(dá)標(biāo)。

9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，提高全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。

〔二〕加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療平安管理。

1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)，制定診療方案，并定期進(jìn)展評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

〔三〕嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)展患者識(shí)別；

3、建立健全手術(shù)〔介入手術(shù)〕術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)〔介入手術(shù)〕術(shù)前患者確認(rèn)制度；

4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者〔家屬〕進(jìn)展主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU之間的管理流程和交接標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

6、建立健全手術(shù)〔麻醉〕與病區(qū)；手術(shù)〔麻醉〕與ICU之間的管理流程和交接標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；

9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息；

10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。

〔四〕嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品〔如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等〕，手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與標(biāo)準(zhǔn)；

4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)展體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)；

5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)；

6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開場(chǎng)前，應(yīng)進(jìn)展四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。

〔五〕著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)"醫(yī)院感染管理方法"和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

〔六〕以貫徹實(shí)施"醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法"為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、認(rèn)真貫徹"醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法"、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。

〔1〕院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

〔2〕對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

〔3〕落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理方法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)展審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施"處方管理方法"、"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"、"關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知"及"衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知"，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

〔1〕臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

〔2〕按照"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"和"抗菌藥物分級(jí)管理制度"，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

〔3〕以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

〔4〕認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

〔5〕建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的平安管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

〔七〕加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)"病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例"、"醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法"等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)工程符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞，臨床檢驗(yàn)工程及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)工程進(jìn)展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

〔八〕根據(jù)"病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例"、"人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物平安審批管理方法"、"醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法"等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物平安、質(zhì)量控制和管理進(jìn)展全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建立、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

〔九〕貫徹執(zhí)行"臨床用血管理方法"和"臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)"，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床用血管理，保證臨床用血平安。

〔十〕臨床路徑及單病種質(zhì)量管理改良。

繼續(xù)開展對(duì)全院30項(xiàng)臨床路徑及4項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將臨床路徑及單病種質(zhì)量管理改良評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)展量化，由科室控制，質(zhì)控科組織考核。

〔十一〕貫徹落實(shí)"病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)"和"醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定"，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取消除丙級(jí)病歷。

〔十二〕優(yōu)化效勞環(huán)境和流程，提高效勞效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民效勞。效勞環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，效勞標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等效勞窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療效勞，縮短患者等候時(shí)間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等效勞流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者平安為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

〔十三〕繼續(xù)深入開展"以病人為中心〞醫(yī)療平安專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者平安目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療平安管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療平安教育和平安防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療平安工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人平安各工程標(biāo)。

〔十四〕廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、平安教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、平安責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量平安管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量平安觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療平安意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

〔一〕醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的平安、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)工程報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)前方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一工程應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或平安性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

〔二〕根底醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次根底醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)展考核，并進(jìn)展全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反響制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改良

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)展驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)展分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改良措施。醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告制度醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的平安隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者平安、促進(jìn)醫(yī)學(xué)開展和保護(hù)患者利益的重要措施。為到達(dá)衛(wèi)計(jì)委提出的病人平安目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的要求，鼓勵(lì)全院各病區(qū)、科室能夠及時(shí)、主動(dòng)、方便地報(bào)告影響病人平安的不良事件或潛在風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定本制度。一、目的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療平安〔不良〕事件的主動(dòng)報(bào)告，對(duì)不良事件進(jìn)展全面報(bào)告，可增強(qiáng)全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件和平安隱患，及時(shí)并有效防止醫(yī)療過失與糾紛，保障病人平安；通過將獲取的醫(yī)療平安信息、不良事件進(jìn)展分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的缺乏，提出改良措施，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)展有針對(duì)性的持續(xù)改良；提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力，不斷吸取經(jīng)歷教訓(xùn)，防止此類事件的再次發(fā)生。二、適用范圍適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者平安相關(guān)的不良事件與隱患、缺陷、凡醫(yī)院內(nèi)與患者平安相關(guān)的部門、科室、人員均適用。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件。三、醫(yī)療平安〔不良〕事件的定義和等級(jí)劃分〔一〕定義不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身平安的因素和事件?！捕车燃?jí)劃分醫(yī)療平安〔不良〕事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件〔警告事件〕——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件〔不良后果事件〕——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件〔未造成后果事件〕——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件〔隱患事件〕——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告的原則〔一〕Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院"醫(yī)療事故處理?xiàng)l例"〔國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)〕、衛(wèi)生部"重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定"〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)〕以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！捕尝蟆ⅱ艏?jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處分性和公開性的特點(diǎn)。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人〔部門〕的自愿行為。2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處分性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處分的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處分的依據(jù)。4、公開性：對(duì)醫(yī)療平安信息及其結(jié)果進(jìn)展分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改良，但對(duì)報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。五、醫(yī)療平安〔不良〕事件的報(bào)告內(nèi)容〔一〕報(bào)告事件資料〔事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果〕?！捕硤?bào)告事件類別〔如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等〕?！踩呈录l(fā)生后立即采取的處理措施?！菜摹成蠄?bào)相關(guān)部門立即處置。六、醫(yī)療平安〔不良〕事件的上報(bào)〔一〕報(bào)告形式不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動(dòng)進(jìn)展不良事件報(bào)告。1、書面報(bào)告，不良事件須填寫"醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告表"〔見附頁(yè)〕，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容報(bào)告相關(guān)職能部門；其中兩類不良事件須填報(bào)特定報(bào)表：藥品不良反響填寫"藥品不良反響/事件報(bào)告表"，醫(yī)療器械不良事件填寫"可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表"。2、緊急報(bào)告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的〔如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等〕緊急情況使用?！捕硤?bào)告部門報(bào)告部門：發(fā)現(xiàn)不良事件，相關(guān)科室、人員按照不良事件報(bào)告原則、不良事件報(bào)告類別及報(bào)告形式，及時(shí)向相關(guān)職能部門主動(dòng)報(bào)告進(jìn)展處置。1、醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)務(wù)科2、護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部3、感染相關(guān)不良事件：報(bào)告感染管理科4、門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診部5、藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥劑科6、藥品不良反響：報(bào)告臨床藥學(xué)科7、器械相關(guān)不良事件：報(bào)告器械科8、后勤效勞相關(guān)不良事件：報(bào)告總務(wù)科9、水電設(shè)備相關(guān)不良事件：報(bào)告水電設(shè)備科10、治安相關(guān)不良事件：報(bào)告保衛(wèi)科11、投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告投訴辦12、其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能部門〔三〕報(bào)告程序1、Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件報(bào)告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時(shí)，應(yīng)在處理事件的同時(shí)先上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)展處置，同時(shí)按醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)過失、事故報(bào)告處理制度的程序進(jìn)展上報(bào)；當(dāng)事科室需在24小時(shí)內(nèi)填寫"醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告表"并提交。2、Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件報(bào)告流程報(bào)告人在24—72小時(shí)內(nèi)填報(bào)"醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告表"，并提交相關(guān)職能部門。3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療平安〔不良〕事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、投訴辦或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院"醫(yī)療糾紛〔事故〕處理方法"相關(guān)規(guī)定程序處理。七、職責(zé)〔一〕醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識(shí)別并主動(dòng)報(bào)告各類醫(yī)療〔平安〕不良事件。2、提出初步的改良建議。3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療不良事件的改良措施。〔二〕各職能部門1、指派專人負(fù)責(zé)收集"醫(yī)療〔平安〕不良事件報(bào)告表"。2、接到報(bào)告后立即進(jìn)展協(xié)調(diào)和處理，向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，催促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響。3、負(fù)責(zé)對(duì)不良事件進(jìn)展整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，提出系統(tǒng)改良方法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或防止類似事件再次發(fā)生。〔三〕質(zhì)量管理部門：質(zhì)控科1、指派專人負(fù)責(zé)匯總各部門、科室報(bào)送的"醫(yī)療〔平安〕不良事件匯總表"。2、對(duì)全院醫(yī)療不良事件進(jìn)展匯總和分析。3、對(duì)發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療〔平安〕不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改良建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)加以研究。4、負(fù)責(zé)組織對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)療不良事件報(bào)告知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)。八、獎(jiǎng)罰機(jī)制由各職能部門提出，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處分或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處分。〔一〕鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件且積極整改者，可免于處分；對(duì)阻止重大平安事故發(fā)生的報(bào)告者予以200～500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)?！捕硨?duì)于主動(dòng)報(bào)告Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處分?！踩硨?duì)于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予200－2000元的處分，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院"醫(yī)療糾紛〔事故〕處理方法"進(jìn)展處分。〔四〕每年由醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院批準(zhǔn)后給予獎(jiǎng)勵(lì)。高安市人民醫(yī)院2015年10月19日醫(yī)療事故防范預(yù)案為了更好地促進(jìn)醫(yī)院管理、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平、預(yù)防和減少醫(yī)療過失事故的發(fā)生，保障醫(yī)療平安，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)安康、穩(wěn)定開展，我院特制定醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理方法如下：一、組織機(jī)構(gòu)成立"醫(yī)療事故防范處理委員會(huì)〞主任：朱茄英副主任：張金彪周國(guó)平成員：袁文霞席紹成陳茶花程光文廖紅黃洋華張秋生賈中華黎鋒云謝軍華高飛龍鄧志仕梁燕紅王麗娟武志洪宋備戰(zhàn)單人驥左勇李春生沈斌鄧軍萍徐金鈴林河清周四清況雪峰黃云生劉曉明馬彬楊光芒黃錦林羅小榮姚鮮紅胡傳盛幸君華黃勃胡建生劉杜芳熊良能余新明張慶生辦公室下設(shè)在投訴科，由袁文霞兼任辦公室主任。二、工作職責(zé)1、制定與完善醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理方法，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預(yù)案及時(shí)采取措施；

2、具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告；3、接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭(zhēng)議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢效勞，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛；4、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準(zhǔn)備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān)材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及辯論等程序；

5、負(fù)責(zé)處理應(yīng)由醫(yī)院承當(dāng)?shù)尼t(yī)療事故經(jīng)濟(jì)賠償事宜；6、對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反"條例"規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處分意見；

7、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育，定期或不定期召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會(huì)議，對(duì)實(shí)際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療過失、事故苗頭認(rèn)真分析原因、總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時(shí)通報(bào)有關(guān)科室，指導(dǎo)其改良工作。三、醫(yī)療事故具體防范措施1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民效勞的敬業(yè)精神。2、切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的效勞態(tài)度，在言語(yǔ)、行為舉止上講究文明禮貌，對(duì)待病員一視同仁，樹立"一切以病人為中心〞的觀念。3、隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化效勞，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營(yíng)造正常良好的醫(yī)療氣氛。4、嚴(yán)禁個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。5、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員崗位責(zé)任制,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。6、各科室要制定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴(yán)格按照該措施進(jìn)展日常工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療平安為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)重點(diǎn)病人，上級(jí)醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時(shí)查房和巡視。對(duì)于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告科主任，加強(qiáng)科間協(xié)作，盡快組織會(huì)診，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診，如條件允許應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)院治療。9、臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍手術(shù)期等重點(diǎn)病人的處理過程中，要堅(jiān)持對(duì)各項(xiàng)診療常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。要注重個(gè)人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對(duì)每個(gè)病例的診斷分析思路清楚、病程記錄標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)、搶救處理措施得當(dāng)、對(duì)各種預(yù)后估計(jì)充分。應(yīng)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點(diǎn)病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。10、嚴(yán)格執(zhí)行"病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)"，標(biāo)準(zhǔn)病歷資料管理，嚴(yán)禁任何人對(duì)病歷進(jìn)展涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。死亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對(duì)外散布，否則引發(fā)不良后果，由散布者承當(dāng)一切責(zé)任。11、醫(yī)技科室急診*線、CT、B超、心電圖等檢查必須及時(shí)完成；檢驗(yàn)科室當(dāng)日?qǐng)?bào)告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30min內(nèi)出具結(jié)果〔個(gè)別檢查工程除外〕。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時(shí)可用；藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。12、嚴(yán)格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度?？剖以趯?shí)施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進(jìn)展充分論證后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，同時(shí)做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)備工作，最后科教科組織相關(guān)專家及職能科室進(jìn)展審核、批準(zhǔn)前方可開展。13、建立醫(yī)療平安〔不良〕事件上報(bào)制度。無(wú)論是個(gè)人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療平安〔不良〕事件都應(yīng)上報(bào)，要求及時(shí)上報(bào)。由當(dāng)事人寫出發(fā)生平安〔不良〕事件的全部經(jīng)過，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織調(diào)查，實(shí)事求是寫出調(diào)查報(bào)告，組織科室人員進(jìn)展討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成過失的環(huán)節(jié)或可能存在的問題提出防范措施，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。不允許瞞報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)情況的發(fā)生。四、發(fā)生醫(yī)療事故后處理程序1、一旦發(fā)生醫(yī)療過失事故，經(jīng)治或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。并迅速采取積極補(bǔ)救措施，防止或減輕對(duì)患者身體安康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。2、科主任應(yīng)立即組織調(diào)查，實(shí)事求是的寫出調(diào)查報(bào)告并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告單位、報(bào)告時(shí)間、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果〔死亡、殘廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身?yè)p害后果等〕、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的情況、死亡患者是否尸檢、尸檢結(jié)果、科室初步處理意見、根據(jù)造成過失的環(huán)節(jié)今后需加強(qiáng)的防范措施等。再經(jīng)由主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員討論、定性后，得出最終處理意見，當(dāng)場(chǎng)向當(dāng)事科室反響，并上報(bào)醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組備案。3、醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，決定是否封存"醫(yī)療事故處理?xiàng)l例"中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。4、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當(dāng)事科室人員及患者或患者家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)展封存，交由醫(yī)院保管。5、如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)征詢患方直系親屬是否同意尸檢，患方無(wú)論同意與否，均應(yīng)書面簽署意見及時(shí)交回，并在病歷中認(rèn)真標(biāo)準(zhǔn)記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復(fù)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載，并由在場(chǎng)人員簽名作證。6、規(guī)定由投訴科負(fù)責(zé)接待前來(lái)投訴的患者及患者家屬，指定專人進(jìn)展溝通解釋。任何科室和個(gè)人不得擅自表態(tài)答復(fù)患方要求或同意減免患者醫(yī)療費(fèi)用。7、接待投訴工作人員應(yīng)本著"熱情接待、耐心解釋、坦誠(chéng)溝通、慎重答復(fù)、認(rèn)真負(fù)責(zé)〞的態(tài)度，積極應(yīng)對(duì)患方聚眾過激行為，并做到"言行有理、有利、有節(jié)〞，依法維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。為了防止矛盾進(jìn)一步激化，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。8、經(jīng)溝通無(wú)效者，一旦進(jìn)入司法渠道，當(dāng)事人、當(dāng)事科室應(yīng)實(shí)事求是完善相關(guān)資料，積極配合醫(yī)院充分進(jìn)展應(yīng)訴準(zhǔn)備。9、經(jīng)司法鑒定醫(yī)院存在過失但未具體明確責(zé)任人及責(zé)任科室的，由主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織委員會(huì)相關(guān)人員或相關(guān)專家，在投訴科主持下進(jìn)展討論，要求當(dāng)場(chǎng)明確責(zé)任人及責(zé)任科室，并將結(jié)果當(dāng)場(chǎng)反響給責(zé)任科室。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程一總則1為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)立平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)"中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"、"中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法"、"醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例"、"醫(yī)療事故處理?xiàng)l例"、"醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕"、"病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)"等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。2強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅(jiān)持"以病人為中心，以提高醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題〞理念，重視患者平安，不斷改善效勞條件，優(yōu)化效勞流程，轉(zhuǎn)變效勞作風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療效勞水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)平安的醫(yī)療效勞。3落實(shí)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立標(biāo)準(zhǔn)管理和持續(xù)改良的長(zhǎng)效機(jī)制，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)方法，加強(qiáng)監(jiān)視管理，保證責(zé)任落實(shí)到部門和個(gè)人，積極做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制工作。4醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任心，關(guān)心、保護(hù)、尊重患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保護(hù)患者隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。5醫(yī)療平安管理委員會(huì)每季進(jìn)展各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)展醫(yī)療平安情況分析，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。6定期召開防范醫(yī)療事故及爭(zhēng)議工作會(huì)議，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，討論科室存在的醫(yī)療平安隱患，對(duì)存在問題提出整改措施并抓好落實(shí)。7建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度、醫(yī)患溝通制度。8加強(qiáng)治安管理，明確治安責(zé)任人，逐級(jí)落實(shí)內(nèi)部治安保衛(wèi)平安責(zé)任制，完善醫(yī)院內(nèi)部平安防范機(jī)制，落實(shí)人防、技防、特防等平安防范措施。二醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個(gè)人修養(yǎng)和職業(yè)道德建立，制訂落實(shí)行風(fēng)教育、考核和責(zé)任追究制。結(jié)實(shí)樹立為人民效勞的宗旨，改善效勞態(tài)度，轉(zhuǎn)變效勞作風(fēng)，改良效勞流程，方便病人就醫(yī)，努力為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的醫(yī)療效勞。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立堅(jiān)決的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁的責(zé)任感和全心全意為人民效勞的理念，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)氣；應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)生職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民安康的神圣職責(zé)。3切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的效勞態(tài)度，在言語(yǔ)舉止上講究文明禮貌，對(duì)待病員一視同仁，樹立"病人至上，廉潔行醫(yī)〞的觀念，堅(jiān)決抵抗收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風(fēng)。4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以整潔大方的儀表、良好的言語(yǔ)態(tài)度來(lái)面對(duì)患者，想方設(shè)法為患者提供方便；應(yīng)當(dāng)了解患者的心理感受和感情需求，盡量滿足患者的需求，取得患者及家屬的配合和理解；應(yīng)當(dāng)主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。三醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視管理1建立由院長(zhǎng)為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安會(huì)議，組織醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，分析醫(yī)療分析問題，提出整改措施和責(zé)任追究建議，建立完善相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和平安制度，并催促相關(guān)職能部門抓好落實(shí)。2設(shè)置醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)視本單位醫(yī)療效勞工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。3建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)各專業(yè)技術(shù)質(zhì)量監(jiān)視和管理，制定和完善相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和檢查評(píng)比活動(dòng)。4建立由科主任和護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安監(jiān)視小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理工作。定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實(shí)整改措施。四醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制1告知與溝通1.1在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者。告知要力求全面準(zhǔn)確，防止因告知缺乏而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，但應(yīng)當(dāng)防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。1.2告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式。口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知；書面告知適用于有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風(fēng)險(xiǎn)告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無(wú)患方家屬而本人也無(wú)法簽字的告知，告知時(shí)必須要有第三者在場(chǎng)，并簽字證明。1.3按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)展的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人〔醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人〕簽字。1.4因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況者，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬或者近親屬無(wú)法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書。1.5醫(yī)務(wù)人員在各個(gè)診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)積極與患方進(jìn)展溝通，并解答其咨詢，解容許當(dāng)熱情友善、耐心細(xì)致、通俗易懂、表達(dá)準(zhǔn)確，重要的溝通應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中，并請(qǐng)其簽名。1.6手術(shù)及有創(chuàng)診療措施〔包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等〕，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將疾病的診斷、手術(shù)及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分告知患方，并請(qǐng)其簽字。1.7手術(shù)過程中，需要改變手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫(yī)務(wù)人員必須征求患者〔方〕同意并簽字后才能進(jìn)展，但情況危及患者生命平安時(shí)，在告知同時(shí)，可采取搶救性措施。1.8手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況可以委派有相應(yīng)資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術(shù)必須由主刀醫(yī)師親自告知。1.9科室對(duì)非手術(shù)診治〔包括藥物治療及各種物理治療、自費(fèi)藥品和治療方法使用等〕的醫(yī)療措施及風(fēng)險(xiǎn)要實(shí)行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命平安時(shí)，在告知同時(shí)，可采取搶救性診治措施。1.10科室必須對(duì)危重、大型、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)、毀損性、新開展的手術(shù)或操作進(jìn)展術(shù)前討論，然后由主刀醫(yī)師進(jìn)展第一次術(shù)前談話，填寫"新技術(shù)、新工程、重大疑難手術(shù)審批表"上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)科組織人員進(jìn)展第二次術(shù)前行政談話后實(shí)施。2首診負(fù)責(zé)和值班交接班2.1第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2.2急危重患者需檢查、會(huì)診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排檢查、會(huì)診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并聯(lián)系護(hù)送人員。2.3救治急危重患者時(shí)，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合，不得以任何理由推諉或拒絕。2.4下班前，首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。2.5病區(qū)實(shí)行24小時(shí)值班制，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫(yī)療措施交接應(yīng)當(dāng)詳細(xì)，交接后應(yīng)當(dāng)簽字并注明具體時(shí)間。2.6值班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時(shí)性醫(yī)療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，或報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。2.7值班醫(yī)護(hù)人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。2.8值班醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)早交班時(shí)，應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。3三級(jí)查房3.1實(shí)行主任〔副主任〕醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。3.2主任〔副主任〕醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任〔副主任〕醫(yī)師查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3.3對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任〔副主任〕醫(yī)師臨時(shí)會(huì)診處置。3.4對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任〔副主任〕醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。4病例討論和會(huì)診4.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。4.2會(huì)診討論由科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。4.3對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)展術(shù)前討論。4.4術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加，討論情況記入病歷。4.5對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)或病情復(fù)雜須相關(guān)科室配合的，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診。4.6死亡病例討論，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例〔發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例〕應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。4.7急診會(huì)診，可以或書面形式通知科主任或相關(guān)科室，在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間〔具體到分鐘〕。4.8科間會(huì)診，應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)展會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。4.9全院會(huì)診，病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或*些特殊患者等應(yīng)進(jìn)展全院會(huì)診。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。4.10院外會(huì)診，邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，應(yīng)按照衛(wèi)生部"醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定"有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5危重病人搶救和報(bào)告5.1制定"危重病人管理制度"，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理。加強(qiáng)臨床科室危重病人報(bào)告制度，及時(shí)向病人家屬發(fā)放病危通知書，涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織指揮，各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。5.2搶救危重病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時(shí)，醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施，防止或者減輕對(duì)患者身體安康的損害，防止損害擴(kuò)大。同時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科人員接到報(bào)告后立即進(jìn)展調(diào)查、核實(shí)，將情況及時(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，并向患者通報(bào)、解釋。6認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度："\t"框架1"首診負(fù)責(zé)制度"；"三級(jí)醫(yī)師查房制度"；"病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理制度"；"疑難病例討論制度"；"死亡病例討論制度"；"術(shù)前討論制度"；"醫(yī)生值班交接班制度"；"查對(duì)制度"；"\t"框架1"會(huì)診制度"等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。7建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、平安的規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)展平安性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估，并提出持續(xù)改良措施。7.1醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分類、分級(jí)管理。7.2建立手術(shù)及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。7.3對(duì)手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，不得開展未經(jīng)審核批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。7.4對(duì)手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實(shí)行準(zhǔn)入制度，不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)工作；7.5嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，堅(jiān)決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用；8認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案。9護(hù)理部門要按護(hù)理工作制度實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)展有針對(duì)性的檢查，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理平安。10嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。11認(rèn)真落實(shí)"設(shè)備維修保管制度〞和"醫(yī)療設(shè)備儀器的平安使用措施〞，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理并向上級(jí)報(bào)告，保證設(shè)備儀器的功能完好，保障醫(yī)療平安。12建立24小時(shí)電工值班制度，保證二路供電。經(jīng)常檢修備用電源設(shè)備，假設(shè)遇停電，必須在5分鐘內(nèi)啟動(dòng)備用電源。五醫(yī)療文書書寫與管理1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照"病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)"如實(shí)書寫病歷并妥善保管，病歷記錄做到對(duì)病情及醫(yī)療處理過程準(zhǔn)確真實(shí)描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補(bǔ)充的內(nèi)容也要注明原由。嚴(yán)禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運(yùn)行病歷管理措施，嚴(yán)格交接班制度，防止失竊被盜。2病案室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檔案管理，依法為患方提供復(fù)印或者復(fù)制效勞，建立完善復(fù)印復(fù)制登記制度，并在復(fù)印或者復(fù)制過的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標(biāo)記；復(fù)印病歷時(shí)，對(duì)患方提出的異議和意見，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告和反響。3實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核認(rèn)定勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員可以單獨(dú)書寫病歷。4病歷確需修改的，應(yīng)當(dāng)在保持原有局部字跡清晰的情況下修改〔錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線劃去〕并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標(biāo)記的原始病歷中修改各種記錄。5因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6處方書寫和保管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行"處方管理方法"要求進(jìn)展。7醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫其他相關(guān)醫(yī)療文書，出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件。開具相應(yīng)輔助檢查申請(qǐng)單前，必須對(duì)患者進(jìn)展物理檢查，正確完整填寫各類輔助檢查申請(qǐng)單，字跡清楚，檢查目的、部位明確。六培訓(xùn)與考核1醫(yī)院制訂相應(yīng)的政策，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自覺學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，精通業(yè)務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，尤其要加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建立。2落實(shí)衛(wèi)生部"醫(yī)師定期考核管理方法"，建立醫(yī)師定期考核制度。每年