癲癇持續(xù)狀態(tài)北京大學第一醫(yī)院兒科張月華傳統(tǒng)定義：一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復發(fā)作且間歇期意識不恢復超過30min癲癇持續(xù)狀態(tài)

StatusEpilepicus，SE有關SE定義的爭議

成人全面強直陣攣發(fā)作（GTCS）幾乎均不超過2ｍin，據(jù)此有專家提出SE（成人或5歲以上兒童）的實用性定義： 全面驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)≥5min；兩次或更多次發(fā)作，發(fā)作間期意識未完全恢復,總時間≥5min者

5min的SE定義,符合絕大多數(shù)成人或年長兒GTCS的實際,也有利于強調對GTCS發(fā)作的盡早搶救，但迄今尚未獲得公認。

LowensteinDH,etal.It’stimetorevisethedefinitionofstatusepilepticus.Epilepsia1999,40(1):120-122.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(convulsivestatusepileptius)

以全面或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(nonconvulsivestatusepilepticus)

以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)

(electricalstatusepilepticus)

腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上,不伴臨床發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關概念癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關概念連續(xù)性癲癇發(fā)作(serialseizures)

發(fā)作頻繁 發(fā)作間期意識恢復 生命體征平穩(wěn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的簡化分類

（Celesia,1976)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面性：（強直陣攣持續(xù)狀態(tài)）

部分性：（持續(xù)性部分性癲癇）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面性：（失神持續(xù)狀態(tài)）

部分性：（復雜部分性持續(xù)狀態(tài)）癲癇持續(xù)狀態(tài)按發(fā)作分類

（2001，ILAE）

全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面強直陣攣持續(xù)狀態(tài)

持續(xù)性部分性癲癇陣攣性持續(xù)狀態(tài)

持續(xù)先兆強直持續(xù)狀態(tài)

邊緣系統(tǒng)持續(xù)狀態(tài)肌陣攣持續(xù)狀態(tài)

偏側驚厥持續(xù)狀態(tài)伴偏癱失神持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類

(根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及對治療的反應分類)早期SE：癲癇發(fā)作>5min穩(wěn)定性SE：癲癇發(fā)作>30min難治性SE:對二線藥物治療無效，需全身麻醉治療超難治性SE：全身麻醉治療24小時仍不能終止發(fā)作，

其中包括減停麻醉藥過程中復發(fā)。病因

癲癇：占16%~39%，常見于突然?？拱d癇藥或更換抗癲癇藥物，也可見于癲癇的首次發(fā)作

急性癥狀性腦損傷：占23%~40%，包括中樞神經

系統(tǒng)感染、免疫性腦炎、顱腦外傷、缺血缺氧性腦

損傷、腦血管病、中毒等

慢性中樞神經系統(tǒng)疾病：占14%~23%，先天性腦發(fā)育異常，遺傳代謝病或變性病等病理生理改變谷氨酸、天門冬氨酸過度釋放，與NMDA受體結合

Ca內流細胞內Ca+2積聚

激活Ca+2依賴酶

神經元興奮毒性損傷

腦代謝改變

1)腦耗氧增加

2)腦組織ATP減少

3)腦組織乳酸增加3.腦血流改變

1)早期腦血流增加

2）后期腦血流減少

4.全身性影響

1）心血管功能紊亂

2）呼吸系統(tǒng)異常

3）發(fā)熱

4）代謝紊亂—缺氧、酸中毒癲癇持續(xù)狀態(tài)與缺氧缺血性腦損傷代謝活躍的腦組織易發(fā)生缺氧缺血性腦損傷驚厥持續(xù)狀態(tài)時，最易出現(xiàn)損傷的腦組織依次為海馬、丘腦、紋狀體和大腦皮層可導致神經元變性、壞死、膠質細胞增生存活者可有嚴重的后遺癥—智力運動障礙、行為異常、腦萎縮等臨床表現(xiàn)（一）驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

發(fā)作以全身或局部肌肉抽搐為主，伴或不伴意識障礙1.全面強直－陣攣持續(xù)狀態(tài)是最嚴重的一種癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作以GTCS開始,多表現(xiàn)長時間持續(xù)陣攣抽搐或反復GTCS，2次發(fā)作之間意識不恢復，期間可有不規(guī)則的局部或全身肌陣攣抽搐后期僅表現(xiàn)為軀干、肢體或面部小抽動易引起驚厥性腦損傷易引起多系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)熱、心動過速或心律紊亂、呼吸不整、氣道分泌物增加可死于呼吸循環(huán)衰竭、腦水腫或高熱

導致死亡的病程平均為13小時1.全面強直－陣攣持續(xù)狀態(tài)-續(xù)EEG強直期：廣泛的10~20Hz棘波節(jié)律陣攣期：棘波頻率減慢、有不規(guī)則慢波插入，漸轉為棘波或多棘波與慢波交替出現(xiàn)后期：彌漫性慢波或抑制背景上出現(xiàn)不規(guī)則或間斷棘慢波GTCS發(fā)作期全面強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)發(fā)作后意識持續(xù)不恢復的原因分析：發(fā)作后狀態(tài)（嗜睡）亞臨床發(fā)作（EEG持續(xù)放電）腦部原發(fā)病變或驚厥后腦損傷所致抗驚厥藥引起的深睡眠狀態(tài)2、部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，又稱持續(xù)性部分性癲癇（epilepsiapartialiscontinua,EPC)

表現(xiàn)為某一組肌群的持續(xù)陣攣或節(jié)律性肌陣攣抽動，常見部位為一側口角、眼瞼、面部、手、足或前臂、下肢等，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)月發(fā)作可始終局限在某一部位，意識清楚；也可沿運動皮層的投射分布擴散，乃至泛化為繼發(fā)性全身性發(fā)作持續(xù)性部分性癲癇的病因：

累及運動皮層的局部炎癥、腫瘤、血管、畸形等病變遺傳代謝?。喝缬袡C酸血癥、線粒體病MELAS等

Rasmussen綜合征

難治性部分性癲癇，常發(fā)展為EPC

病程中逐漸發(fā)生偏癱和進行性認知障礙頭顱MRI顯示一側大腦皮層進行性萎縮病理特點為一側大腦半球限局性慢性炎癥病因為自身免疫異常（二）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

發(fā)作以意識障礙和（或）精神行為異常為主要表現(xiàn)1.失神持續(xù)狀態(tài)

（1）典型失神持續(xù)狀態(tài)（2）不典型失神持續(xù)狀態(tài)意識障礙程度：輕度模糊顯著模糊嗜睡昏睡（1）典型失神持續(xù)狀態(tài)見于兒童失神癲癇、少年失神癲癇表現(xiàn)反應遲鈍、朦朧狀態(tài)、行為懶散、冷淡、常有嗜睡、動作緩慢、自發(fā)性的動作或語言減少、定向力降低或喪失失神持續(xù)狀態(tài)可以由一次強直陣攣發(fā)作或肌陣攣發(fā)作誘發(fā)開始或最終以強直陣攣發(fā)作結束事后對發(fā)作過程完全失憶或僅能部分回憶

EEG顯示雙側對稱同步3Hz節(jié)律性棘慢波爆發(fā)典型失神（2）不典型失神持續(xù)狀態(tài)

常見于Lennox-Gastaut綜合征、Doose綜合征、Dravet綜合征等不典型失神發(fā)作開始和結束都較緩慢患兒有不同程度的意識障礙，反應遲鈍，較輕的發(fā)作很難發(fā)現(xiàn)問病史可發(fā)現(xiàn)在既往智力水平的基礎上有明顯的、不能解釋的倒退感情淡漠、嗜睡、流涎、走路不穩(wěn)，反應遲鈍常伴有頻發(fā)的失張力、肌陣攣或強直發(fā)作

EEG顯示為廣泛而持續(xù)的1.5~2.5Hz棘慢波發(fā)放

不典型失神持續(xù)狀態(tài)（LGS）2.復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

又稱為邊緣系統(tǒng)癲癇持續(xù)狀態(tài)

發(fā)作多起源于一側或雙側顳葉

頻繁的復雜部分性發(fā)作，各次發(fā)作之間意識不能完全恢復正常長時間的意識恍惚，認知減退，精神癥狀發(fā)作期EEG主要以顳區(qū)為主的各種形式的癲癇性電活動，持續(xù)發(fā)放或反復陣發(fā)出現(xiàn)，可向鄰近區(qū)域或對側半球擴散，或左右交替出現(xiàn)靜脈注射氯硝西泮可觀察到對EEG和臨床表現(xiàn)的效果癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷是否為癲癇持續(xù)狀態(tài)？癲癇持續(xù)狀態(tài)的類型？癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因評估新發(fā)生的SE（1）必需項目：血電解質、EEG、頭顱影像學；（2）如臨床懷疑相關疾?。貉?尿毒物檢測、遺傳

代謝相關檢查、CSF（3）如伴有發(fā)熱：血常規(guī)、CSF（4）如難治性SE：V-EEG癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因評估癲癇兒童發(fā)生SE：（1）必需項目：抗癲癇藥血濃度（2）可以做：血電解質、EEG、頭顱影像學（3）如伴有發(fā)熱：血常規(guī)、CSF（4）如難治性SE：V-EEG癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)可造成腦損傷（特別是GTCS持續(xù)狀態(tài)），驚厥持續(xù)時間越長，產生不可逆性腦損傷的可能性越大，發(fā)作控制越困難，嚴重時危及生命。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則

（1）盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作（2）查找SE病因，如有可能進行對因治療（3）支持治療，維持患者呼吸、循環(huán)及水電解質平衡癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程

(主要針對驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài))院前治療早期SE多數(shù)發(fā)生于院外，有效的院前治療可以明顯縮短SE的持續(xù)時間院前治療的選擇為：地西泮（直腸給藥）或咪達唑侖（鼻腔/口腔/肌注）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程院內治療:各醫(yī)療機構需結合其可選藥物情況，在遵循總

體原則的基礎上，建立可行的操作流程（1）一線治療藥物（針對早期SE）：為苯二氮卓類藥

物，包括勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖（2）二線治療藥物（針對穩(wěn)定性SE）：苯妥英、磷苯

妥英、丙戊酸（靜脈）、苯巴比妥（靜脈）、

左乙拉西坦（靜脈，臨床經驗尚少）（3）三線治療藥物（針對難治性SE）：主要為麻醉藥

，包括咪達唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉等1、地西泮（diazepam）：即安定進入腦迅速、止驚快，1~2min可起效80%患兒能在5min內迅速止驚，作用可維持15~20分鐘若無靜脈通路可用生理鹽水稀釋灌腸（0.3~0.5mg/kg.次）靜脈注射劑量兒童為0.3~0.5mg/kg.次，最大量10mg/次；成人劑量10-20mg/次；速度2-5mg/min半衰期短，很快再分布到脂肪組織，腦濃度下降必要時，20min后可重復應用,24小時內可應用2~4次不良反應—呼吸抑制，特別是已用過苯巴比妥的病人2、咪達唑侖（midazolam）即咪唑安定，為苯二氮卓衍生物起效快，代謝快，毒性低口腔粘膜或肌注給藥（0.2~0.3mg/kg）適用于早期SE靜脈應用適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)常規(guī)措施不能控制者靜推首次劑量0.2~0.3mg/kg,速度4mg/min，再用1ug/kg.min維持,根據(jù)驚厥控制情況，每15min增加1ug/kg.min，最大劑量8ug/kg.min，成人與兒童用法相同不良反應—呼吸抑制、血壓下降、呼吸停止和/或心跳驟停3、勞拉西泮（Lorazepam）控制全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的作用較地西泮強5倍作用可維持12~48小時抗癇譜廣，癲癇持續(xù)狀態(tài)有靜脈通路時首選靜脈注射劑量0.05~0.1mg/kg，成人為4mg，緩慢靜推副作用少，偶有嘔吐、幻覺等4、氯硝西泮（clonazepam）靜脈注射后易通過血腦屏障，作用迅速，是一種廣譜的治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物作用較安定強5~10倍，對絕大多數(shù)患者有效半衰期較安定長，作用維持時間8~12h靜脈注射，兒童每次0.02~0.06mg/kg,成人每次1~2mg不良反應—嗜睡、肌張力低下、呼吸抑制等5、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，兒童負荷劑量為15~20mg/kg，注射速度﹤50mg/min,一次劑量﹤0.3g；成人10~20mg/kg，注射速度100mg/min負荷量后10~20min起效,雖然血、腦濃度平衡需要1h,但可很快達到有效血濃度（15~35ug/ml)因其半衰期很長，故維持時間也長，可達6~12h該藥缺點是抑制呼吸、血壓和意識,可在上述藥物無效時選用。6.苯妥英鈉（phenytoin）

文獻報道苯妥英鈉單藥治療癲癇持續(xù)狀態(tài)控制率為41%~90%靜脈注射負荷量為15~20mg/kg,溶于0.9%鹽水中靜脈滴注，注入速度1mg/kg.min,10~20分鐘起效。12小時后給維持量，3~5mg/kg,可減少復發(fā)；成人與兒童用法相同應用苯妥英鈉負荷量時注射速度不應過快，注射太快可使血壓下降，呼吸減慢，甚至心跳停止。7.丙戊酸鈉（valproate)靜脈制劑可用于2歲以上兒童及成人的癲癇持續(xù)狀態(tài)文獻報道對70%~85%的SE有效兒童靜脈注射首次劑量15mg/kg，以后按1mg/kg.h速度靜脈滴注（加到0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液中），總量20~30mg/kg；成人劑量15~30mg/kg無呼吸抑制及血壓下降的不良反應8.硫噴妥鈉（sodiumthiopental）為快速作用的巴比妥類藥物用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)劑量為10~20mg/kg，用10%葡萄糖溶液稀釋成2.5%的溶液，以0.5mg/kg.min速度靜脈點滴，根據(jù)驚厥控制情況調整劑量本藥有中樞性呼吸麻痹的不良反應，使用時病人需進入ICU，進行氣管插管人工呼吸及生命體征監(jiān)護9.丙泊酚（propofol)為烷基酚類的短效靜脈用全麻藥具有半衰期短、意識恢復快、能降低腦組織代謝及顱內壓等優(yōu)點主要用于全身麻醉的誘導和維持常用于重癥監(jiān)護患者的鎮(zhèn)靜可用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)誘導劑量：2mg/kg，兒童維持劑量1～5mg/kg.h，成人維持劑量5~10mg/kg.h持續(xù)性或連續(xù)發(fā)作與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

（NICE指南，2012）在社區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性或反復性驚厥性發(fā)作的一線治療對于持續(xù)性（持續(xù)5分鐘或更長）或反復性（1小時內3次或者更多）驚厥性發(fā)作，應給予緊急救護與治療對出現(xiàn)持續(xù)性或反復性發(fā)作，應予以口腔用咪噠唑侖作為首選治療。當首選或者口腔用咪噠唑侖無法獲得時,考慮直腸應用地西泮。如果已經建立靜脈通路且配備有復蘇的相關設施，可以考慮靜脈內應用勞拉西泮持續(xù)性或反復發(fā)作與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

（NICE指南，2012）如出現(xiàn)以下情形，需要緊急呼叫救護車：在緊急用藥后發(fā)作仍持續(xù)大于5分鐘患者有過頻繁連續(xù)性發(fā)作或驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的病史，或者是出現(xiàn)首次嚴重發(fā)作需要獲得緊急處理監(jiān)測患者的氣道，呼吸，循環(huán)或其他生命體征存在困難驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的入院治療

（NICE指南，2012）對于全面強直陣攣發(fā)作的院內治療應緊急予以：氣道監(jiān)控高濃度吸氧評估心臟與呼吸系統(tǒng)功能檢測血糖水平建立靜脈內通路驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的入院治療

（NICE指南，2012）推薦靜脈用勞拉西泮作為全面強直陣攣發(fā)作的院內首選用藥如果無勞拉西泮，可考慮靜脈用地西泮，如果不能立即建立靜脈通路可考慮口腔用咪噠唑侖一線治療藥物可考慮兩次應用最大劑量（包括入院前的治療在內）對于全面強直陣攣發(fā)作如果發(fā)作持續(xù)，推薦靜脈內應用苯巴比妥或苯妥英作為二線治療難治性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

（NICE指南，2012）對于成人難治性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，可靜脈內應用咪噠唑侖、丙泊酚或者硫噴妥鈉。同時充分的監(jiān)護，包括抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測及嚴格的生命體征支持對于兒童與青少年難治性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，可靜脈內應用咪噠唑侖或者硫噴妥鈉。同時予以充分的監(jiān)護，包括抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測及生命體征的支持超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)定義癲癇持續(xù)狀態(tài)使用過麻醉劑后超過24小時仍不能控制或超過24小時仍反復出現(xiàn)Super-refractorystatusepilepticuscanbedefinedasSEthathascontinuedorrecureddespite24hofgeneralanesthesia(Shorvon&Ferlisi,2011).常發(fā)生在以下兩種情況有嚴重的急性腦損傷既往無癲癇病史，癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生無明顯原因治療麻醉劑、調整抗癲癇藥物、免疫治療（大劑量丙球、激素）有明確病灶者可以考慮手術癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

Epilepsia,2006,47(suppl.1)35-40勞拉西泮（Lorazepam）磷苯妥英鈉/苯妥英鈉(Fosphenytoin/Phenytoin)苯巴比妥（Phen