護理查房毛文霞

腦卒中腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第1頁什么是中風(fēng)突發(fā)腦血管被血栓堵塞所引發(fā)中風(fēng)叫腦梗死。占全部中風(fēng)80％因血管破裂造成出血滲透腦組織所引發(fā)中風(fēng)叫腦出血。占中風(fēng)20%。

什么是腦卒中腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第2頁

以下癥狀突然發(fā)生1單側(cè)肢體活動不靈活或感覺異常2說話不清楚或說不出話來3口角歪斜，喝水輕易嗆，單側(cè)面部感覺異常4視覺障礙，單側(cè)眼視物不清；或眼球運動不靈活5了解能力下降，或突然記憶力減退6平衡功效失調(diào)，站立不穩(wěn)

腦卒中常見癥狀腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第3頁很多人都知道中風(fēng)后會留下很多后遺癥，如半身不遂、說話不清等。但很多人卻不知道假如主動預(yù)防和治療，就完全能夠防止中風(fēng)發(fā)生或復(fù)發(fā)。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第4頁

種族中國人中風(fēng)發(fā)病率較西方高。地理位置緯度越高，越靠北，中風(fēng)發(fā)生率越高。腦中風(fēng)史曾經(jīng)有過中風(fēng)癥狀患者，再發(fā)腦中風(fēng)機率為正常人4倍。家族遺傳家族中有中風(fēng)直系親屬人，中風(fēng)機率比沒有中風(fēng)家族史人增加3倍。

不可治療危險原因腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第5頁可治療危險原因腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第6頁

定時監(jiān)測血壓，堅持服藥ACEI/ARB、CCB為一線用藥盡可能選取長期有效降壓藥品，平穩(wěn)降壓，盡可能使24小時內(nèi)血壓波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)普通高血壓人群降壓目標值為<140/90mmHg高血壓合并糖尿病或腎病時血壓<130/80mmHg注意：血壓降過低也輕易引發(fā)腦缺血高血壓管理腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第7頁定時檢測血糖，以早期發(fā)覺血糖異常嚴格控制飲食，加強體育鍛煉合理選取降糖藥血糖目標值：理想：空腹血糖:4.4～6.1mmol/L

餐后血糖:4.4～8mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:＜6.5%

良好：空腹血糖:≤7.0mmol/L

餐后血糖:≤10.0mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:6.5～7.5%控制血糖方法腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第8頁

應(yīng)定時體檢，早期發(fā)覺心臟病確診為心臟病患者，應(yīng)主動找?？漆t(yī)師治療對非瓣膜病性房顫患者，可使用華法令抗凝治療冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林75～150mg/d

心臟病治療腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第9頁

戒煙者發(fā)生中風(fēng)危險性可降低50％戒煙小竅門想抽煙時可用別東西代替，如口香糖、瓜子、品茗等盡可能讓自己忙碌一些閑時可陪家人逛公園、做有氧運動或家務(wù)適量飲用紅酒會降低中風(fēng)發(fā)生對于從不飲酒患者，不推薦用飲酒來預(yù)防心腦血管病戒煙限酒腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第10頁少吃富含飽和脂肪酸食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－每人天天烹調(diào)用油少于半兩選擇不飽和脂肪酸多食物－用橄欖油或菜籽油烹飪－每七天吃兩次魚降低鹽攝入每日食鹽少于6克合理飲食、控制體重腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第11頁移至平靜通風(fēng)處，室內(nèi)光線不要太亮病人平臥，或上半身稍墊高解除束緊衣物，如領(lǐng)帶、皮帶意識欠清者頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢不要隨便移動病人，如需移動，應(yīng)由一人托住頭部，與身體保持水平吸氧，血壓顯著升高且患者清醒者可口服降壓藥盡早送至醫(yī)院進行檢驗和治療腦中風(fēng)救護關(guān)鍵點腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第12頁

患者于-7-21早上10：00家眷發(fā)覺其一切正常躺在自家地上休息，11：00左右患者家眷發(fā)覺患者打噴嚏后不停打哈欠，呼之能看向呼叫著但不能應(yīng)答，左側(cè)口角流涎，右側(cè)肢體不自主活動，左側(cè)肢體無活動，當初無大小便失禁，無肢體抽搐，馬上呼叫“120”送我院。于11：45至我院急診科，馬上頭顱CT檢驗：未見顯著異常，完善靜脈溶栓相關(guān)檢驗，NIHSS評分21分，通知病情病例介紹腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第13頁并取得患者家眷同意后于“阿替普酶70mg7mgiv1分鐘63mg微泵注射維持1小時”。聯(lián)絡(luò)病房，于-7-2113：56入住我科。病例介紹腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第14頁

T36.6℃,P46次／分，R20次／分,BP155／93mmhg。神志含糊，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏。雙側(cè)眼球運動運動各方向充分，伸舌不配合，鼓吹漏風(fēng)不配合，左側(cè)鼻唇溝變淺，頸軟，無抵抗，四肢肌力：左上肢I級，左下肢肌力II級，右側(cè)肢體肌力正常，四肢鍵反射存在，左面部及左側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。體格檢驗?zāi)X卒中醫(yī)療護理查房成稿第15頁輔助檢驗：心電圖示：竇性心律

-08-22

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞伴少許出血可能。胸部CT示：右肺、左下肺感染性病變，右中肺葉磨玻璃結(jié)節(jié)。血化驗示：凝血酶時間21.5，纖維蛋白原1.151g/L，其它血化驗結(jié)果正常。

-08-27

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞伴少許出血可能；較-08-22片病變密度降低。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第16頁年8月21日14：15阿替普酶溶栓結(jié)束：責(zé)護復(fù)查患者四肢肌力，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力1級，左下肢肢體肌力2級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。年8月23日：責(zé)護復(fù)查患者四肢肌力略有好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力2級，左下肢肢體肌力2+級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。年8月27日：責(zé)護復(fù)查患者四肢肌力，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力2級，左下肢肢體肌力2+級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第17頁II護理診療辦法評價P1肢體活動障礙：與患者右側(cè)肢體活動不利相關(guān)IO腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第18頁II護理診療辦法評價P2肺部感染：與患者長久臥床相關(guān)IO腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第19頁P3二便失禁：與患者偏癱相關(guān)I

1低鹽低脂飲食，清淡易消化，可進食益氣活血食物，如：大棗，枸杞，山楂，瘦肉

2觀察排便次數(shù)，量，質(zhì)及有沒有里急后重感，尿液色，質(zhì)，量，有沒有尿頻，尿急，尿痛感

3保持會陰部皮膚清潔干燥，保持床單位整齊，經(jīng)常更換內(nèi)衣褲。O

患者二便失禁已處理，并未發(fā)生感染護理診療辦法評價腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第20頁P4有飲食調(diào)養(yǎng)需要：與患者納差相關(guān)I

1向病人講解飲食治療主要性，督促病人及家眷嚴格執(zhí)行并長久堅持飲食計劃。

2注意飲食色，香，味，可進食健脾養(yǎng)胃益腎食物，如：山藥，薏苡仁，小米，南瓜，胡蘿卜等。

3關(guān)心病人飲食情況，經(jīng)常檢驗病人是否按計劃飲食，注意觀察患者體重改變，注意休息。O

患者保持良好飲食習(xí)慣護理診療辦法評價腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第21頁P5有皮膚完整性受損危險：與患者長久臥床相關(guān)I

1保持患者局部皮膚清潔、干燥，防止連續(xù)受壓；

2幫助病人按時交換體位，保持衣褲、床單位柔軟、平整、干燥、清潔無渣

3指導(dǎo)病人及家眷正確使用便器和減壓用具，如：海綿墊、氣墊。O

患者營養(yǎng)均衡，可主動變換體位，全身皮膚完好護理診療辦法評價腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第22頁P6語言功效障礙：與患者腦部出血相關(guān)I1指導(dǎo)病人語言功效訓(xùn)練，利用手語、唇語取得病人要表示信息。

2與患者交談時要有耐心，態(tài)度親切，勉勵病人多與人交談，勉勵家眷多陪同。

3觀察病人語言功效恢復(fù)情況，隨時給予勉勵和指導(dǎo)。O

患者能用肢體語言與之進行有效溝通護理診療辦法評價腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第23頁P7缺乏正確用藥知識：與缺乏健康宣傳教育，了解相關(guān)藥品知識相關(guān)。I

1詳細向病人說明所用藥品作用、副作用及與疾病關(guān)系，要嚴格掌握使用標準，使用方法。

2指導(dǎo)患者可遵醫(yī)囑使用開塞露或口服乳果糖用于二便失禁，觀察患者用藥過程中有沒有過敏現(xiàn)象，如出現(xiàn)丘疹，局部腫脹等過敏現(xiàn)象時，應(yīng)馬上停藥。

3親密觀察治療時效果反應(yīng)，依據(jù)用藥后改變及時進行調(diào)整，直至效果最好和副作用最小為止。O

患者家眷能復(fù)述主要藥品作用，患者雖失語，但能配合治療和護理。護理診療辦法評價腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第24頁相關(guān)專業(yè)知識腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第25頁

肌力依據(jù)肌力情況，普通均將肌力分為以下六級：0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體能夠克服地心吸收力，能抬離床面。Ⅳ級肢體能做反抗外界阻力運動。Ⅴ級肌力正常，運動自如。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第26頁

肌張力

肌肉靜止松弛狀態(tài)下?lián)亩确Q為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為各種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所含有張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中張力，稱為運動性肌張力，是確保肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫動、抽搐、痙攣）主要原因。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第27頁

項目評分標準入院評分出院評分1a意識水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡或反應(yīng)遲鈍3=僅有反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全無反應(yīng)

1b意識水平提問0=正確1=正確回答一個2=兩個都不正確或不能說

1c意識水平指令0=正確1=正確完成一個2=都不正確

2凝視0=正常1=部分凝視障礙2=被動凝視或完全凝視障礙

3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包含皮質(zhì)盲）

4面癱0=正常1=最小2=部分3=完全

5上肢運動0=上肢于要求位置堅持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能反抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，5a左上肢5b右上肢

6下肢運動0=于要求位置堅持5秒1=5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，6a左下肢6b右下肢

7共濟失調(diào)0=沒有共濟失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體都有

8感覺0=正常1=輕到中度2=嚴重到完全感覺缺失

9語言0=正常1=輕到中度2=嚴重失語3=啞或完全失語

10構(gòu)音障礙0=正常1=輕到中度2=言語不清3=氣管插管或其它物理障礙

11忽略癥0=沒有忽略癥1=視觸聽空間感或個人忽略2=嚴重偏身忽略，

總分

神經(jīng)功效缺損評分（NIHSS）腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第28頁溶栓治療是腦梗死有效治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機掌握適應(yīng)癥選擇適當藥品溶栓治療超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第29頁發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也無須禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家眷簽字同意者適應(yīng)癥腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第30頁活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功效異常絕對禁忌癥腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第31頁年紀：大于75歲有出血傾向疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其它：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功效不全、惡性腫瘤等相對禁忌癥腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第32頁rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超出90mg使用方法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)馬上iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完成輸注完成后生理鹽水沖管溶栓用藥腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第33頁溶栓前準備—護士病情評定（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪同去做CT患者、家眷宣傳教育及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞應(yīng)選擇粗大、直或深靜脈GCS評分腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第34頁1、治療前常規(guī)檢驗：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功效（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，親密監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功效和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天溶栓前對病情監(jiān)測與評定腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第35頁1、生命體征監(jiān)測：親密觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。發(fā)病12h內(nèi)每15~30min測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測1次。每4h測量體溫一次，一旦體溫增高，馬上采取降溫辦法。溶栓后觀察及護理腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第36頁2、病情改變監(jiān)測：NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功效指標）詳細觀察并統(tǒng)計患者意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)體征改變，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有改變，應(yīng)馬上通知醫(yī)生；仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。

腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第37頁3、觀察出血征象：皮膚及粘膜：有沒有皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有沒有滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢驗（用藥24小時后復(fù)查）4、預(yù)防損傷及出血：防止無須要觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，防止插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡可能防止插尿管；盡可能降低肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥品注射完成局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有沒有發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。

腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第38頁

顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥品過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)燒、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克5、并發(fā)癥腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第39頁康復(fù)訓(xùn)練腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第40頁

1、肢體功效鍛煉

(1)按摩

從入院開始，患肢就處于功效位置，按摩可促進局部血液、淋巴液回流，預(yù)防和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改進營養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、遲緩有節(jié)律地進行。對肌張力高肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低肌群，則給予按摩或揉捏。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第41頁(2)

在床上活動癱肢

勉勵患者家眷鍛煉患肢，做各種活動。運動訓(xùn)練

恢復(fù)和提升肌張力，誘發(fā)肢體主動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運動訓(xùn)練由易到難。肩關(guān)節(jié)活動

臥位時上舉手臂，手臂向不一樣方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關(guān)節(jié)活動

肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各個方向活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。腦卒中醫(yī)療護理查房成稿第42頁手靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作訓(xùn)練

用小皮球練手指屈伸、并攏、分開等動作；也可經(jīng)過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓(xùn)練手指。關(guān)節(jié)運動

重復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動足指關(guān)節(jié)，逐步到達上抬癱瘓肢體。健肢主動運動

健肢主動運動是提升神經(jīng)系統(tǒng)擔心度