狼瘡性腎炎演示文稿演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)（優(yōu)選）狼瘡性腎炎目前二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)3內(nèi)容回顧：

1.急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2.腎臟可分泌的激素及主要作用？3.腎小球?yàn)V過(guò)膜包括哪些結(jié)構(gòu)？包括哪兩個(gè)屏障？4.蛋白尿的定義及產(chǎn)生原因5.腎臟替代治療包括哪些方法？6.腎性高血壓按發(fā)病機(jī)制可分為哪些？上節(jié)課：總論目前三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)繼發(fā)性腎病

是指由全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-間質(zhì)疾病和腎血管疾病。臨床表現(xiàn)：原發(fā)病表現(xiàn)+腎病表現(xiàn)

目前四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)狼瘡性腎炎(lupusnephritis，LN)

是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟的表現(xiàn)1.SLE患者中50－80％有LN的臨床表現(xiàn)2.SLE患者中90－100％有LN的病理表現(xiàn)3.LN是繼發(fā)腎臟疾病常見(jiàn)的一種4.腎衰竭是SLE的常見(jiàn)死因

目前五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN病因遺傳與體質(zhì)1.近親子女、同卵孿生發(fā)病率高2.黑人與亞裔人發(fā)病率明顯增高3.女性發(fā)病率高于男性9:14.男性LN患者雌酮羥基化產(chǎn)物高

提示遺傳與雌激素在本病中作用

環(huán)境因素1.病毒感染2.藥物因素3.紫外線目前六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)免疫耐受減弱，外來(lái)抗原引起B(yǎng)細(xì)胞活化B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量致病性自身抗體免疫復(fù)合物分子大小不當(dāng)、形成太多或補(bǔ)體成分低下及補(bǔ)體受體異常致免疫復(fù)合物清除障礙T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞不能抑制CD4+T細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體SLE是一種自身慢性系統(tǒng)性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原LN的發(fā)病機(jī)制(1)目前七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的發(fā)病機(jī)制(2)

免疫復(fù)合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應(yīng)）

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

2.原位形成免疫復(fù)合物

目前八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的臨床表現(xiàn)LN特點(diǎn)：多種多樣輕重不等

1.輕型(無(wú)癥狀蛋白尿或血尿)2.腎炎綜合征3.腎病綜合征4.急進(jìn)性腎炎綜合征5.慢性腎衰竭6.小管間質(zhì)炎病變目前九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)危重LN臨床指標(biāo)

⒈

急進(jìn)性腎炎綜合征

2.溶血性尿毒癥（HUS)3.血栓性血小板減少性紫癜（TTP)4.惡性高血壓5.狼瘡性腦病

目前十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

LN活動(dòng)時(shí)化驗(yàn)檢查（一）

1.Hb↓WBC↓PLT↓

ESR↑2.尿常規(guī)：尿蛋白↑RBC↑WBC↑尿酶↑比重↓3.肝功能：白蛋白↓球蛋白↑轉(zhuǎn)氨酶↑目前十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN活動(dòng)時(shí)化驗(yàn)檢查（二）

4.免疫學(xué)檢查

①ANA，抗dsDNA,Sm,SSA及SSB②其它：Coombs試驗(yàn)③補(bǔ)體：C3,C4④抗rRNP抗體往往指神經(jīng)性狼瘡或內(nèi)臟損害⑤抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征（血栓形成血小板減少習(xí)慣性流產(chǎn)）⑥抗RNP抗體與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)

活動(dòng)性LN抗dsDNA滴度高，血C3明顯下降抗rRNP抗體出現(xiàn)皮膚狼瘡帶陽(yáng)性目前十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的腎外表現(xiàn)1.皮膚(蝶形紅斑盤(pán)狀紅斑光敏)2.血液(三系減少溶貧)3.神經(jīng)(癲癇頭痛意識(shí)障礙偏癱精神異常)4.心血管(心肌炎心包炎心律失常等)5.消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)6.呼吸(胸水狼瘡肺,雙肺彌漫斑點(diǎn)病變)7.發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、口腔潰瘍目前十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)蝶形紅斑盤(pán)狀紅斑目前十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

LN的基本病理

1.腎小球病變：原有細(xì)胞增生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)免疫復(fù)合物沉積毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死

2.腎小管－間質(zhì)：小管壞死、萎縮間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化

3.小血管病變：高血壓血管病免疫性微血管病壞死性小血管炎血栓性微血管病目前十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN光鏡病理

一、LN腎小球病變

Ⅰ型正?；蜉p微病變型Ⅱ型系膜病變型Ⅲ型局灶增殖型Ⅳ型彌漫增殖型Ⅴ型膜性病變型Ⅵ型腎小球硬化型狼瘡性間質(zhì)性腎炎

(1982，WHO分6型)目前十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN光鏡病理二、小管及間質(zhì)病變小管間質(zhì)病變約占60%～70%

常見(jiàn)于Ⅳ型，也見(jiàn)于Ⅲ型

少見(jiàn)于Ⅴ型，很少見(jiàn)于Ⅱ型可單純表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變

間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

小管損害臨床可呈急性腎衰表現(xiàn)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN光鏡病理三、小血管病變高血壓引起的血管病變免疫介導(dǎo)的微血管病變（HUS、TTP）與抗磷脂抗體有關(guān)，促使腎小球硬化抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）

引起的壞死性小血管炎（少見(jiàn)）

臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭目前十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)重癥活動(dòng)LN病理類(lèi)型*Ⅳ型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動(dòng)

*部分Ⅲ型.Ⅴ型LN可有活動(dòng)表現(xiàn)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅰ型正常

目前二十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅱ型彌漫系膜增生目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅱ型彌漫系膜增生目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅲ型局灶增殖型目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅳ型彌漫增殖型目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅳ型彌漫增殖型目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)白金耳現(xiàn)象目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅴ型膜性病變目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)白金耳現(xiàn)象目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅵ型硬化性病變目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Ⅵ型硬化性病變目前三十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的免疫病理免疫病理：滿堂亮腎小球內(nèi)有各種免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積腎小管基膜及上皮細(xì)胞核，免疫熒光陽(yáng)性間質(zhì)小血管,免疫熒光陽(yáng)性目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的免疫病理PositivereactionintheglomerularmesangiumwithIgG.PositivereactionintheglomerularbasementmembraneswithIgG/IgM/IgA/C3/C1q.目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN病理活動(dòng)性指標(biāo)

1.細(xì)胞增生

2.細(xì)胞浸潤(rùn)3.細(xì)胞性新月體4.纖維素樣壞死，核破裂5.透明血栓，白金耳6.腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)

目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)慢性病變腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN特征性病理白金耳現(xiàn)象蘇木素小體滿堂亮目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)(一)SLE診斷:ARA-1982年4項(xiàng)/11項(xiàng)(二)腎臟病變

腎受累的臨床表現(xiàn)(TP/24hurine>0.5g/d

細(xì)胞管型尿）腎活檢－病理腎活動(dòng)病變

LN的診斷目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)SLE診斷-ARA(1982)標(biāo)準(zhǔn)

1.蝶形紅斑2..盤(pán)狀紅斑3.光敏感4..口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.蛋白尿>+(>0.5g/24h)或細(xì)胞管型7.癲癇或精神癥狀8.胸膜炎或心包炎9.溶貧或WBC↓或RBC↓或淋巴細(xì)胞↓10.抗dsDNA(+)/抗Sm(+)/LE細(xì)胞(+)/梅毒反應(yīng)(+)11.ANA(+)（4條或以上者可診斷）目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)LN的鑒別診斷

狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療（1）強(qiáng)的松機(jī)制：激素是強(qiáng)力抗炎劑。它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：輕度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥每日1.0mg/kg

共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時(shí)酌情使用，再緩慢減量10mg～15mg/d維持3～5年或更長(zhǎng)時(shí)間

用藥注意強(qiáng)的松的副作用目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)激素副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無(wú)菌性壞死骨質(zhì)疏松消化道出血目前四十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療（2）強(qiáng)化治療1.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療適應(yīng)證：急性腎衰癲癇或精神癥狀嚴(yán)重溶貧血小板減少性紫癜用法：甲強(qiáng)龍1.0靜滴3天，必要時(shí)1周后可重

復(fù)，最多不超過(guò)3個(gè)療程2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時(shí)需鞘內(nèi)注射地塞米松目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療（3）環(huán)磷酰胺（CTX)作用：常與強(qiáng)的松合用，加強(qiáng)療效，易于減量；減少?gòu)?fù)發(fā)；保護(hù)腎功能機(jī)制：大劑量CTX能抑制TH細(xì)胞，使失衡的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制得到以調(diào)整。它大大改善重癥LN的預(yù)后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應(yīng)癥：廣泛用于重癥、活動(dòng)性LN,強(qiáng)化治療用法：CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時(shí)2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動(dòng)靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌禁忌癥：Ccr<20ml/min；嚴(yán)重感染；妊娠期；對(duì)CTX過(guò)敏；WBC<2.0×109/L；兩周內(nèi)用過(guò)其他細(xì)胞毒藥物

目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療（4）環(huán)孢菌素A

狼瘡腎治療的二線藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS對(duì)常用強(qiáng)的松與CTX治療無(wú)效或有禁忌證者（白細(xì)胞減少）副作用：肝、腎毒性價(jià)格昂貴目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療（5）霉酚酸酯-驍悉（MMP)作用機(jī)制：通過(guò)抑制細(xì)胞鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸