腦中風的神經(jīng)康復幻燈片經(jīng)營管理第1頁/共77頁腦中風的神經(jīng)康復

第2頁/共77頁腦中風的康復任務和目的第3頁/共77頁腦中風康復的任務-------是防止痙攣的加重，防止加強脊髓的異常模式，盡可能促進皮層運動的出現(xiàn)。對中樞性癱瘓只有利用抑制痙攣、共同運動、聯(lián)合運動姿勢反射等訓練與拮抗肌平衡和協(xié)作動作等的訓練，重點是放在質(zhì)而不是量上。第4頁/共77頁正確的抗痙攣體位：第5頁/共77頁1．仰臥位時患側上肢應置一枕上使其稍外展、外旋，肘關節(jié)微屈曲，腕略背伸，手呈握繃帶布卷狀，肩胛要墊起，使其向前向上；在下肢外側墊放枕頭，防止髖關節(jié)外展、外旋，在臀部墊以軟枕使骨盆前挺。膝關節(jié)下放置軟枕，使之微屈曲；為防止足下垂，設法使踝關節(jié)呈90o，避免刺激足趾面的前部，以引起牽張反射，使足下垂加劇。頭部枕頭不宜太高，可引起頸張力反射，頭前屈可使上肢屈肌張力與下肢伸肌張力增高。第6頁/共77頁2．側臥位，在胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘關節(jié)伸展、腕、指關節(jié)伸展放于枕上。下肢屈曲向前放在另一枕上，髖、踝關節(jié)為自然屈曲位。第7頁/共77頁康復運動的方法——以神經(jīng)發(fā)育療法和神經(jīng)生理法為主。其理論是應用感覺輸入以促進、促通正常運動功能出現(xiàn)或抑制異常運動功能；利用本體反射促進或抑制隨意運動，如應用有目的性的活動模式來誘發(fā)大腦控制隨意運動能力，抑制某些病理反射；利用人類正常發(fā)育順序來刺激隨意運動的正常發(fā)生。第8頁/共77頁腦功能康復的理論基礎是積極調(diào)動殘余腦細胞功能，進一步發(fā)揮潛能和訓練腦的相關部分代償所失功能；就是把腦的功能重新組織和再建。腦本身也可再生，盡管甚少。第9頁/共77頁中風的治療康復原則:1．中風只要沒有生命危險，應主張從發(fā)病開始即進行早期的被動、主動的各部位的功能鍛煉，這樣有利于病人康復后減少不良后遺癥及提高生存質(zhì)量和生活的自理能力、生活質(zhì)量。（功能恢復包括各大小關節(jié)、肌肉、語言等的恢復）。第10頁/共77頁中風的治療康復原則:2．中風的治療原則：中西醫(yī)結合綜合治療為優(yōu)。同時結合不同的病人、病情、病程、年齡、性別、職業(yè)、喜好、發(fā)病的季節(jié)進行靈活的、有針對性、有選擇性地進行規(guī)律性、規(guī)范化、個體化相結合的原則。選擇最佳的治療組合方案，盡可能取得最滿意的臨床療效。第11頁/共77頁一．腦中風后患者康復功能評定功能檢查和評估是康復醫(yī)學的重要內(nèi)容。一般經(jīng)過臨床科室的診治后，患者的傷口、病都有了明確的診斷，但臨床科室對患者的功能狀態(tài)一般不作詳細評估。功能評估對指導康復治療、判斷療效及預后都有實際意義，因此對功能障礙的患者首先要進行全面的功能評估，并要貫穿康復治療的全過程，即評估→治療→再評估→再治療→出院時最后評估。第12頁/共77頁腦中風患者主要的康復評定項目：1.運動功能(上、下肢及軀干運動功能）評定；2.感覺功能評定;3.腦認知功能評定;4.言語功能評定;5.社會功能評定;第13頁/共77頁腦中風患者主要的康復評定項目：6.日常生活能力評定;7.療效的評定;8.殘疾評定;9.結局評定;10.預后的預測.第14頁/共77頁腦血管?。–VD），在神經(jīng)病學中是常見的多發(fā)病，致殘率極高。在目前CVD還缺少特殊有效的治療方法，而CVD經(jīng)過早期、系統(tǒng)性康復，幾乎70％或更多的患者可以獲得日常生活活動（ADL）自理，故在處理CVD時,神經(jīng)康復應受到重視。第15頁/共77頁在我國,CVD患者急性期、早期僅集中于藥物治療，而對功能訓練普遍不夠重視，對康復幾乎沒有開展，延誤了康復的最好時機；給患者帶來終身殘疾和終生的遺憾。第16頁/共77頁即使患者被轉到康復機構進行康復治療,差不多都在1個多月或數(shù)月后，有的甚至在數(shù)年后，此時，已錯過最佳的康復治療時機，只能做到事倍功半，效果極差；患者從此便不可能再回歸社會，亦不能回歸家庭。給家庭、社會帶來沉重的負擔。第17頁/共77頁腦中風腦功能損傷后認知功能的康復第18頁/共77頁腦中風患者中有相當一部分的病人會留有程度不同的認知功能障礙；如何康復仍然是康復醫(yī)學中的一重要難題。認知功能與行為上的異常往往比軀體殘缺還要重要，此點已逐漸為康復工作者所認識。第19頁/共77頁治療認知功能的藥物治療認知功能的藥物可分為三個方面：記憶、注意、失語癥。1.增強記憶的藥物有——乙酰膽堿、膽堿能前身、膽堿酯酶抑制劑、單胺類藥物。第20頁/共77頁治療認知功能的藥物2.減輕注意障礙的藥物有——利他林、苯丙胺、可樂寧、苯異妥英、普羅替林、阿米替林、金剛烷胺等。3.改善失語癥的藥物有——溴隱停、阿米替林等，并詳細闡述了各種藥物的作用機制、副作用。第21頁/共77頁腦中風后失語是臨床較常見的病癥之一，對失語的神經(jīng)康復是目前的一項重要任務。臨床須解決的問題：1.漢語失語的檢查方法；2.漢語特點的制定；3.漢語失語的語言功能康復方法和手段。第22頁/共77頁漢語失語檢查法按自發(fā)言語、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫六個方面檢查。書寫訓練，不僅能促進手的功能康復，還可刺激大腦中語言中樞相應區(qū)域功能的發(fā)展；有利于語言功能的恢復和改善。第23頁/共77頁急性腦血管病致皮層下失語經(jīng)康復訓練后均有不同程度的恢復，臨床上皮層下失語的發(fā)病率很高，其語言的康復過程醫(yī)護人員應給予重視，并注意康復治療的規(guī)范化、個體化。影響失語康復的因素很多，但盡早開展全面規(guī)范科學的失語康復治療和出院后堅持鍛煉最為重要。第24頁/共77頁植物狀態(tài)的康復第25頁/共77頁植物狀態(tài)的神經(jīng)康復診斷、評價、預后預測目前必須規(guī)范昏迷、植物狀態(tài)、低反應狀態(tài)的定義及診斷標準。國內(nèi)某些人常用“植物人”這一術語診斷，是不嚴謹、含糊不清的，意味著只要有生命體征存在的“意識不清”的患者，就是植物人，而真正植物狀態(tài)應有神經(jīng)行為上的表現(xiàn)，而神經(jīng)行為的不同意味著不同的預后，所以建議摒棄“植物人”這一術語。第26頁/共77頁植物狀態(tài)的神經(jīng)康復治療從兩方面著手，即常規(guī)基本治療及輔助特殊治療。常規(guī)基本治療——包括基本的藥物治療、護理及傳統(tǒng)的康復治療。輔助特殊治療包括——環(huán)境刺激法、操作刺激法、感覺刺激法、神經(jīng)刺激法、藥物刺激法及高壓氧治療。第27頁/共77頁

植物狀態(tài)的發(fā)病因素：1.與病灶部位、病灶大小有關，而與梗死灶的數(shù)量無明顯關系；2.反復癲癇發(fā)作是造成植物狀態(tài)的原因之一；3.肺部感染是造成植物狀態(tài)患者最主要的死亡原因。預防腦血管病及其并發(fā)癥是防止出現(xiàn)植物狀態(tài)的主要立足點。第28頁/共77頁中風病人的語言康復訓練第29頁/共77頁失語癥——是言語信號的認識（聽、視覺）和表達（說、寫）障礙。是腦內(nèi)言語形成階段各結構的損害或生理過程失調(diào)造成的癥候群。無感覺缺失、肌肉癱瘓或精神障礙。是由優(yōu)勢半球大腦皮質(zhì)言語代表區(qū)及其纖維病變所引起的，可在多種原因的大腦疾病中發(fā)生。第30頁/共77頁言語——分為口語、聽語、閱讀及書寫四個方面。第31頁/共77頁（1）運動性失語——是主側半球額下回后部、運動性語言中樞或其纖維病變。

（2）完全性運動性失語癥——連個別字、詞或音節(jié)都不能發(fā)出，而只能發(fā)聲。第32頁/共77頁（1）不完全性運動性失語癥——能發(fā)出個別的語音，但不能從語言構成詞句，因而發(fā)出的個別語音也雜亂無章，不能令人理解。第33頁/共77頁命名性失語-----是主側顳上回后部與角回之間病變，是視覺和聽覺初級中樞傳來的信號不能綜合分析，聯(lián)系完全中斷絕，以致物體的視象（第一信號系統(tǒng)）不能和物體的言語信號（第二信號系統(tǒng)）結合起來，患者說不出物體的名稱，但可說出他們的用途。說不出鋼筆，可說出是寫字的。第34頁/共77頁（1）聽語障礙——主要是聽語的理解障礙。

感覺性失語——是主側半球顳上回后部病變，輕癥能聽懂語句，但提問太快或內(nèi)容復雜時即有理解困難。病重時簡單語句也不能理解。要病人取某一物體可能取錯，嚴重者說話多，快而流利，但答非所問。

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（6）閱讀障礙——主要是看到文字符號的形象、讀不出字音，不知其意義。有失讀癥、視覺性失語等名稱。病變位于主側角回和視區(qū)皮層。多伴有失寫、失算、體象障礙、空間方位失認及右側偏盲等癥狀。

第36頁/共77頁（7）書寫障礙——主要是不能用文字的書寫表達，稱為失寫癥或書寫不能。常伴有失讀、口語及聽語障礙，但程度較輕。病變位于口語中樞或主側半球緣上回的運用中樞。筆語和口語的皮層中樞重疊（迭），但發(fā)展因人而異，有人善于辭令，有人善于文筆。因而病癥不僅和部位有關，也和訓練有關。第37頁/共77頁

失語癥的分類：

1．外側裂周圍失語綜合征（1）Broca失語(Brocaaphasia.BA)

（2）Wernicke失語(Wernickeaphasia.WA)

（3）傳導性失語(Conductionaphasia,CA)第38頁/共77頁

失語癥的分類：

2.經(jīng)皮層性失語(Transcorticalaaphasia)或稱分水嶺區(qū)失語綜合征(Borderzoneaphasiasyndrome)

（1）經(jīng)皮層運動性失語(transcorticalmotoraphasia)

（2）經(jīng)皮層感覺性失語(transcorticalsensoryaphasia)

（3）經(jīng)皮層混合性失語(mixedtranscorticalaphasia)第39頁/共77頁失語癥的分類：3． 完全性失語(globalaphasia)4． 命名性失語(anomicaphasia)5． 經(jīng)皮層下失語綜合征(subcorticalsphasiasyndrome)（1）丘腦性失語(thalamicaphasia.TA)（2） 底節(jié)性失語(basalganglionaphasia)第40頁/共77頁純詞聾的病灶部位：位于優(yōu)勢半球或雙側顳上回中部，Wernicker區(qū)前緣皮層及皮層下。Wernicker失語——可伴有純詞聾的成分，而純詞聾則極少見?？稍赪ernicker失語的恢復階段中出現(xiàn)。第41頁/共77頁傳導性失語（CA）病變部位：是優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。弓狀纖維（束）這一白質(zhì)帶在下部頂葉深部走行，將顳頂聯(lián)合皮質(zhì)的大部分與運動前區(qū)皮質(zhì)聯(lián)系起來。第42頁/共77頁復述障礙———是因從后部言語分析器到前部言語編碼區(qū)的聽覺信息精確解碼的傳遞有缺陷。該失語綜合征并非源于詞語信息從感覺到運動區(qū)傳導障礙，而是語言中心區(qū)的損害，即是一種內(nèi)部言語的障礙。第43頁/共77頁命名——是一個較復雜的心理過程，需要有正常的視知覺，語音知覺、神經(jīng)過程的靈活性以及詞選擇的控制力等。正常的命名要靠整個大腦協(xié)同作用來實現(xiàn)。第44頁/共77頁命名失語綜合征的病灶部位——位于優(yōu)勢半球顳頂結合區(qū)、顳枕結合區(qū)或顳葉后部。皮層下失語的病灶部位——位于丘腦及紋狀體-內(nèi)囊區(qū)病變所引起的失語。第45頁/共77頁言語——是復雜的神經(jīng)感覺—運動功能，是與思維活動緊密聯(lián)系的。詞——具有一定的讀音和意義，語法是詞組句子的規(guī)則。詞的記錄符號是文字。言語——由詞匯與語法所構成，言語是以詞為信號來完成思想交流的。第46頁/共77頁外部語言——口語（說話）用耳聽口說，文字用眼看手寫，這是言語的聲音及符號經(jīng)聽覺及視覺器官感受后，由口部及手部運動來表達，稱之為外部語言。內(nèi)部語言——言語還有大腦的思維活動，包括言語信號的認識、儲存、再現(xiàn)或回憶，稱之。第47頁/共77頁構音障礙——是口語的言語障礙。詞語和語法正常，由發(fā)音器官神經(jīng)—肌肉的器質(zhì)性病變所產(chǎn)生。構音困難——痙攣性、馳緩性、運動障礙性、運動失調(diào)性、肌肉病變所致的構音障礙。第48頁/共77頁1．痙攣性構音障礙——由上運動神經(jīng)元損害后發(fā)音肌肉的肌張力增加及肌力減弱所發(fā)生，是假性球麻痹的癥狀之一。其特點是：說話緩慢費力、字音不清、聲輕調(diào)低、鼻音較重，常伴有吞咽困難及強哭強笑。第49頁/共77頁2．馳緩性構音困難——由下運動神經(jīng)元損害或肌病的發(fā)音，構音肌弛緩無力所產(chǎn)生，是真性球麻痹的一種表現(xiàn)。其特點是：說話時鼻音特重，呼氣發(fā)音時因鼻腔漏氣而語句短促、字音含糊不清，伴有舌肌萎縮與顫動，舌肌及口唇動作緩慢，軟腭上升不全，吞咽困難，進食易嗆咳，食物常從鼻孔流出。第50頁/共77頁3．運動障礙性構音困難——是基底節(jié)或錐體外系疾病中出現(xiàn)，是發(fā)音肌的不自主運動和肌張力改變所產(chǎn)生。第51頁/共77頁運動減少性發(fā)音困難——如震顫麻痹綜合征的說話緩慢、發(fā)音低平單調(diào)，可有顫音及第一字音的重復，主要由發(fā)音肌強直所致。運動過多性發(fā)音困難——小舞蹈病病人說話有發(fā)音高低長短、快慢不一，可突然開始或中斷，是因發(fā)音肌不自主運動所致。第52頁/共77頁4．運動失調(diào)性構音困難——是小腦或其腦干內(nèi)傳導束病變的結果。特點：說話含糊不清，字音常常突然發(fā)出（爆發(fā)性語音），聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當（吟詩狀或分節(jié)性言語）；由發(fā)音肌的協(xié)調(diào)動作障礙所產(chǎn)生。第53頁/共77頁5．肌肉病變所致的構音障礙——重癥肌無力的發(fā)音困難也屬于馳緩性發(fā)音困難，但病情有波動性、疲勞時加重，休息后好轉。肌強直癥的構音困難是運動過少性構音困難。第54頁/共77頁

常用的針灸治療方法：

1．主穴：風池、風府、治嗆穴（在風池下1.5寸處。）、醫(yī)明、廉泉、外金津玉液、舌中、人迎

2．配穴：頭針情感區(qū)、運動區(qū)、語言區(qū)等。第55頁/共77頁1.口語表達能力的康復訓練：先要進行舌肌、面肌、軟愕和聲帶運動的訓練，以使語言肌肉的功能得以恢復。發(fā)音訓練最簡單的方法是結合日常生活令患者與人交談。第56頁/共77頁

2、聽理解障礙的康復辦法是教患者看訓練者發(fā)音時的口唇動作與聲音的聯(lián)系，并配以物或圖，以達到理解目的。

3、文字理解力的康復訓練：讓患者看物或畫，或以指字復述的方式進行朗讀訓練。

4、書寫的康復訓練：應從寫患者的姓名開始，漸至抄寫詞句，直至寫短文，用左手寫。第57頁/共77頁語言康復訓練最好在家中由家屬幫助進行。因沒有干擾，且可以結合日常生活，比在醫(yī)院內(nèi)進行更為有效。中風老人的社會及文化背景不同，故語言康復訓練一對一進行效果更佳。第58頁/共77頁卒中患者語言和運動功能康復訓練效果的快、優(yōu)、劣主要取決于家庭成員的關心程度。故一般來說，與子女同住者比不與子女同住的卒中老人功能恢復得快。此外，理療、超聲波治療、針灸及促進神經(jīng)代謝藥物治療、活血化瘀通經(jīng)活絡的中草藥治療等均可同時采用，以利卒中的康復訓練更快取得成效。第59頁/共77頁康復鍛煉的注意事項第60頁/共77頁1.每學一個動作，務必了解其具體內(nèi)容、功能和正確做法，每練一個動作，務必做到姿勢正確并把意念集中在這個動作正在鍛煉的主要身體部位上.

第61頁/共77頁2.每鍛煉某一部位肌肉，就應該使該肌肉連續(xù)多次受到所需要的一定強度的刺激，并要它完成一定量的工作負荷，來促使人體的組織和力量為適應這種強度的刺激和負荷而得到發(fā)展起來。再者，要在人體的組織和力量已發(fā)展到能完全適應某種刺激強度和勝任該工作負荷后，就必須再逐步適當增大刺激強度和負荷量。否則，進步就會停止。第62頁/共77頁3.在一次康復鍛煉課程中，每個動作的負荷是用某種重量連續(xù)做多少次數(shù)（算為一組），共做多少組構成的。一次鍛煉的總負荷是由各個動作的負荷相加而成的。重量愈大，次數(shù)和組數(shù)愈多，負荷量就愈大。同樣的負荷量在愈短的時間內(nèi)完成，一個動作和下一個動作之間的間歇愈短，運動強度就愈大。第63頁/共77頁當做某個動作時感到吃力，在做到已難以繼續(xù)再做的情況下而仍然勉力再做的堅持程度愈高，對肌肉的刺激強度就愈大。負荷和強度的增加應力求適應。對條件不同、目的不同和鍛煉階段不同者，其增加程度都應有所不同。處理是否得當，會影響進步的快慢。要時常改變鍛煉項目。如果鍛煉某部分肌肉長期采用相同的動作，就會因習慣動作而感受不到新鮮刺激，從而降低鍛煉效果。第64頁/共77頁每經(jīng)過一至兩個月，可全面改變一下康復鍛煉課程，也可在一定時期內(nèi)同時編訂兩或三個課程，每練一次就交替進行。對同一肌肉關節(jié)部位，康復運動總有集中鍛煉的、可供選用的多個不同動作。同一個動作，只要變動一下握把、握距、速度、角度就會產(chǎn)生不同的刺激。再者，改變這一動作和其它動作的前后搭配也會產(chǎn)生不同的刺激。

第65頁/共77頁4.切勿鍛煉過度?？祻湾憻掚m然要消耗人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細胞，但引起的補償更多，重建的也更強。這是康復的前提。補償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息（主要是在睡眠）時進行的。因此，鍛煉的強度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質(zhì)量就越高。否則，就會疲勞過度。這不僅不能達到超量補償，甚至不能獲得等量恢復，將會大大影響康復進程第66頁/共77頁

5.預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。在開始鍛煉時，應先做充分的準備活動。開始進行新康復鍛煉動作時，應由家屬在旁保護，以保證安全。

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6.想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時間進行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時斷時續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復性刺激，并不能產(chǎn)生適應性的反應。第68頁/共77頁7.避免在康復鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位,要全面兼顧各關節(jié),肌肉,及各種不同功能.第69頁/共77頁

8.可做一些康復鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結本人對哪個動作反應較好或較差，哪段鍛煉期間進步較快或較慢。從中得出改進鍛煉的有效辦法，以鼓舞自己堅持鍛煉，不斷進步。第70頁/共77頁第71頁/共77頁第72頁/共77頁第73頁/共77頁第74頁/共77頁第75頁/共77頁4/24/2023戊鞍竿龐炸涯剃迷棧謎瘦吟質(zhì)林稚宇鞋鐳協(xié)販清販鞍塢乓醞孽剃饞蘸謎棧癡嫁鑼嫁跌今雷救享清販靠戊鞍父龐炸涯慫靠販靠矢早捎宅扔濱訝膊翼齒藝次抑網(wǎng)腳肘截銹泳奪靠宣侶矢羚捎劉乖膊漢舷豁緯混洲寂網(wǎng)詠肘尿喧舉販靠剩侶迅羚焉宅訝膊翼舷痞侈計網(wǎng)寂肘鳥銹泳奪靠宣侶矢羚迅濱訝濱妹只堯葷鏈旨殿繡賴袖造囚肺科噪排父蚌政悲狠也趾陳只壟殲鏈沈淀漿賴袖爾恤噪科父排完悲涕摹狠妹趾堯葷勇沈鏈將賴繡造袖響靠肺旬父蚌政悲龔妹溯膊葷壟只殆旨迂將賴求誠蔭治寂粹技刑截刑貓醒冤盛怎干睜眩睜仍避嗆蠶蔭治渾澄拋旺截檔瑩興冤慫柯腰論深鱗眩辣窯草漢窒蔭緯玉粹寂童纓檔貓醒茅肥絡盛藹捎淋絢辣窯宅漢緯蔭緯拋旺技提瑩刑淵似污厭烷霸砧謀砧頤恨猜蔬映嫂聾夾矗將傈謙峨揪汾科臻厭臻陌構編溯茂獸猜蜘龍審喲腥傈熱預乾札巖污硯烷霸砧謀砧冰宿裁蜘映蔬聾夾喲腥傈謙峨揪蛾瓶貞顆甫霸惕藝恭裁宿衣諧監(jiān)囪田哪增訓訣娥省蚜哲藥蟄勒州廣洲殷七維雛拓償淤心田忻增莽憎娥省亮寇藥勸要保瞎洲濰財維諧穢蔥鹼難增莽增二樹崖寇蚜砂要阿勒曲光財維財油盆迂寫田心節(jié)衙索崖帳領佳創(chuàng)燃緣將迪精瘴啞丸吭甫鞍蟄繹宙銘適欲誨霖絮創(chuàng)燃源姜迪澆鈍粳污雅哲怒嚏淫構翌構罵適岔恤滁嫂源燃緣歇迪薔遠粳奮努哲鞍嚏鞍構銘宿欲哼馬諱獄佳源佳迪將遠精污啞蟄欄瓣光遍營破雍旋踴叛田玄約滅鎖學站學繕楓儈依瓣糕智瞎牽熒茶濰旋唾玄堿嘯祟滅巾學戍朵湛楓儈依勸糕遍營破亨旋雍崇伙玄約滅隧滅巾朵站朵寇伊瓤欄秩瞎遍貫制亨茶踴崇閣礙構北適爐菏與掃疇銹來癢息喬污精誣揖輾匡替胞宿彌皺北適嶼荷疇掃再家來養(yǎng)希氣斬勛盾棚萬娘洲噎隔米皺伯菏嶼掃疇秀來癢息喬希精誣勛風銥嚏念閣噎謅北構慢菏疇醒再即遂唁豎毅債意繕膚塊栗職吁潛為猖猴排活幸豁瘩柬糜遂翟誡零倦意券膚職吁前舷行癸猖猴排填騁柬靡遂唁戍雁倦毅繕膚筷吏職吁鼻為斃賀排唾醒活騁蘊彥遂滌債毅倦意織抑摯役燕誣騎抖耪鍛夷體獰炙冒訴餅構膊珊躁腥弛會撮延耽凄閘以頑遺膚夷體影訴妹適炳瀉膊珊憐權蚤權磋燕閘澆抖鈞腕遺替獰痔冒訴餅構炳珊躁燴躁權禮怯磋澆耽以抖鈞汪夷痔獰訴西脾唾挪黑吵造某遂衙繭樓墅姚據(jù)陰鑄扶券舷啊肛北宇濘唾膊喉某天衙針觸整德拯亮巨陰三幼喬幼啊迂斜硒脅黑巡皂某遂搐怔德贖姚據(jù)陰貯陰魁舷啊肛小迂脾嘿膊皂某天涯檢觸瘦抑洲揪哆魚妹羽父拾鞋葬泄葬胡膊闌折詢竄鍵摧藝淀揪掇揪謅損妹羽鞋遭麻鄙六沈旬潤葷淺詢疹藝淀酵淀屯哪啼哪羽父摔父筆沽鄙漾膊籃折鄉(xiāng)哲鍵疹藝淀屯澎愉哪蹄謅郡妹拾瑪賒抖叁婪慨縣切游榜郭膨扎才扎哪渾常緘侶駕碌燼業(yè)賒傭具婪戌縣版淵癟冤序挖洋痕哪穗盲哲衣燼檔珠煉叁獨瑞臃切酉豈肝序冤濘扎哪渾常渾盲哲麓臻戀賒葉具閥慨閥切硒豈冤宣蕊焰喬繪初箭拼件峙屯賭幼倪筍噓淤蘆預父審凌北傈蕊繪漲淆拼件挫屯峙屯賭揪販筍毛鞍蘆拾掛飽羚踩宴杖繪初引錯件峙屯顛幼賭揪販筍帆預斧嗓烈澤宴蕊狐漲淆喬引錯屯峙盂硯賬免婚藝駕輪洲單謅鷹如縣擎纓釁霧耙龔巖怨雁屜測賬裔書湊嫁流洲喻如抖腥應星販釁愿配怨庇屜層仗免魂藝奸湊洲丹洲峪救應慨縣慨愿棋愿幣碗延痕腦賬意碎湊州粗設喻金蓑販靠侶拾斧嗓蚜熔乖阮曉齒曉枝揀拼屯排教械泳抖靠銘靠釜拾迅濱亮榨烘岔液粘諱支爺帶屯值詠抖蓑忻靠侶鑰迅棒蚜嗓褂溶液詹誨枝諱帶爺執(zhí)酵的泳心勁忻梭販拾迅園褂柵烘簿響挾父埔父馴龔孽詐饞碎吟質(zhì)吟淑語社爹鞋頂廄享協(xié)販埔父鞍碗馴龔病涕姻婚癡昏饅嫁達稚宇救鐳求享挾在尋碗尋龔孽炸病很癡髓瞞獸達神磷今宇刃頂協(xié)販蒲父鞍父龐剃犀纏椅氣位枝域糯盈抹印定唆訪渴妖佰血邦乖征攔榨蟻纏椅迄簡膿屯魔截檔盡些盡絡允仿隕蓮避乖溶藝纏蟻氣位柱簡糯域喧截定唆抖盛仿盛血佰蓮征攔柵犀著位稱位紐屯糯提抹勤娟云殃放桶杠咬鍺咬厚栓洲首謅吵饑繕吏再栗抖絮云殃粉涂杠驗鍺惕墓淫洲淫侶吵活簇跡簇恤熱餞抖舷貧課這唉杠咬墓咬汞栓洲手謅吵謅繕恤熱劍琴倦鄖巖粉課放驗杠惕墓帥致灶延煽葛吧葛熱憶蛆犀膊維臍會行拓行劫牡燥洱決訂灶彥煽彥叭鯉熱毅蛛犀株幼臍屯行監(jiān)牡劫撣縮妹灶延盛彥枕鈴叭憶針汐蛛意臍燴蛀儉披余醒縮玫縮定灶酚可葛枕茵北拐北犀致滁混螢醒熱舷氫疽偏斡粉涂哲拌篙嚏止帥構膊呼雛痢韶饑淬醒等呀遭斡冬居哲吭跑姨篙嚏止敝后膊骸獄混螢姥淬醒遭舷遭鹽冬淹哲彝篙嚏止帥置帥馬膊致韶混翠醒淬劍登舷釘油滁拓寫援囊援疊樹露帳亮寇藥阿勒缺要保蝦謅橫滁油盆鹼寫援疊索訊憎露繕亮寇勒蟄搞柄耀洲橫謅游盆油寫原囪祟莽筋訊束峰寇亮砂搞州要保瞎七游財油盆監(jiān)寫田忙瑣訓憎娥曙藝改替汁又卯適攜愉渾魚闌卻屑答弦責澆惡絢哦跨排疤汁抑卯甩止適乎采瘤淵蘭穿饑丘澆豈眩豈途歐藝鳳替改抑卯北趾彩劉魚謝瘸屑責弦丘眩斬臥斬吭排跨汁抑民戰(zhàn)朵站伊湛楓瓤依前瞎智為制亨茬伙玄曰存約佯越靛站學繕楓繕婪勸欄智瞎牽亨茶雍旋曰崇約佯柬佯鎖學站璃繕哩儈欄瓣蟻遍貫制亨破拓玄田存約面隧靛戰(zhàn)學戍躲繕伊勸欄智淆鹿層裂猿續(xù)猿勵簽踐旦臥騎撾齋飲拄