腎結(jié)石的診斷與治療第1頁/共51頁一、

概述：1、最常見疾病之一,男:女約3：1。2、復(fù)發(fā)率高，無十分理想的預(yù)防方法。3、上尿路結(jié)石逐年升高,下尿路結(jié)石下降。4、膀胱原發(fā)結(jié)石明顯少于繼發(fā)結(jié)石。5、尿路結(jié)石治療，90%左右已不用開放手術(shù)。第2頁/共51頁①

異質(zhì)成核②

取向附生③

結(jié)石基質(zhì)④

晶體抑制物質(zhì)尿石癥尿路結(jié)石成因?qū)W說：第3頁/共51頁三、尿路結(jié)石形成的基本條件:

1、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類呈超飽和狀態(tài)；

2、尿中抑制晶體聚合物質(zhì)不足；

3、其他原因：晶體聚合和晶體聚合抑制物質(zhì)平衡受到破壞，晶體析出，沉淀形成結(jié)石。第4頁/共51頁三、尿路結(jié)石形成的原因:

1、尿路感染：

2、尿路梗阻：

3、尿路異物：

4、代謝紊亂：

5、營養(yǎng)狀況：

6、制動綜合癥：

7、生活環(huán)境：第5頁/共51頁四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)

1草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)則、桑椹狀，棕褐色。X線分層或放線狀。第6頁/共51頁四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)

2磷酸鈣+磷酸鎂銨結(jié)石：易碎、表面粗糙、不規(guī)則、金黃色、棕色。常形成全鹿角石，X線分層狀。第7頁/共51頁四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)

3尿酸結(jié)石：質(zhì)硬、光滑、不規(guī)則、常多發(fā)，黃、棕紅色，純尿酸石X線不顯示。第8頁/共51頁四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)

4胱氨酸結(jié)石：光滑、蠟樣外觀、淺黃色，X線不顯影（non-opaque）。第9頁/共51頁1局部機(jī)械損傷：2尿路梗阻：3尿路感染：4并發(fā)息肉和腫瘤：尿路結(jié)石、梗阻和感染，三者互為因果關(guān)系。結(jié)石引起梗阻，梗阻促進(jìn)感染，感染導(dǎo)致結(jié)石。五、病理生理：第10頁/共51頁1存在診斷：癥狀+特殊檢查。2并發(fā)癥診斷：3病因診斷：五尿石癥的診斷：第11頁/共51頁1養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣積極治療與結(jié)石相關(guān)疾?。?藥物預(yù)防：五尿石癥的整體預(yù)防策略：第12頁/共51頁（二）臨床表現(xiàn)：I、上尿路結(jié)石之腎結(jié)石：1、典型癥狀：一側(cè)腰腹部發(fā)作性絞痛伴有鏡下或肉眼血尿。主要表現(xiàn)：活動有關(guān)的血尿和疼痛。結(jié)石小癥狀明顯，結(jié)石大癥狀不明顯，僅有鏡下血尿和/或膿尿。第13頁/共51頁（二）臨床表現(xiàn)：I、腎結(jié)石：絞痛特點(diǎn)：陣發(fā)性，疼痛難忍伴惡心、嘔吐、大汗，向輸尿管走行放射。部位：

腰部或上腰部，放射至中下腹、同側(cè)睪丸、大腿內(nèi)側(cè)。第14頁/共51頁（二）臨床表現(xiàn)：。血尿以鏡下血尿多見，也可為唯一表現(xiàn)。I、上尿路結(jié)石：第15頁/共51頁（二）臨床表現(xiàn)：伴尿路感染可有發(fā)熱等。有時尿路感染是尿結(jié)石的唯一表現(xiàn)，特別是小兒尿石癥。反復(fù)尿路感染應(yīng)尋找病因。結(jié)石可引起腎積水，腎功受損，如雙側(cè)尿路發(fā)生梗阻，可導(dǎo)致腎功不全。I、上尿路結(jié)石：第16頁/共51頁二診斷和鑒別診斷I、上尿路結(jié)石：

1病史：

活動有關(guān)的血尿和典型絞痛時更像上尿路結(jié)石。2、實(shí)驗(yàn)室：①尿常規(guī)：血尿。②如尿中紅細(xì)胞活動后多于活動前有診斷意義。③尿中可見結(jié)晶。④尿菌培養(yǎng)。⑤測定尿、血中鈣、磷、草酸、尿酸。⑥腎功能測定。第17頁/共51頁3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：①

泌尿系平片KUB：雙側(cè)輸尿管結(jié)石第18頁/共51頁3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：

②IVU(排泄性尿路造影）左腎盂輸尿管交接處結(jié)石第19頁/共51頁3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：③B超：強(qiáng)回聲影像伴聲影。間接準(zhǔn)確方便。第20頁/共51頁3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：④

CT：高密度鈣化影。準(zhǔn)確不漏診。左側(cè)腎臟鹿角狀結(jié)石第21頁/共51頁3、鑒別診斷：I、上尿路結(jié)石：右腎結(jié)石與膽囊炎、膽石癥，胃十二指腸潰瘍鑒別；

第22頁/共51頁I、上尿路結(jié)石：

治療：治療方案：

根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目、位置、腎功能和全身情況，有無明確病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染來確定。第23頁/共51頁

4．飲食調(diào)節(jié)2．多飲水3．留尿觀察非手術(shù)治療結(jié)石﹤0.4cm100%自行排出≤0.680%自行排出≥0.8應(yīng)采用措施助排石I、上尿路結(jié)石：第24頁/共51頁

9感染性結(jié)石的治療7中西醫(yī)結(jié)合8純尿酸結(jié)石的治療保守治療10胱氨酸結(jié)石的治療6

調(diào)節(jié)尿PH

5

控制感染I、上尿路結(jié)石：第25頁/共51頁I、上尿路結(jié)石：2體外沖擊波碎石（ESWL）

①

安全、有效；②

禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、嚴(yán)重心、腎等器官疾病、妊娠。③

適應(yīng)癥：各類腎結(jié)石。第26頁/共51頁I、上尿路結(jié)石：2經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)：

①治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之一；②禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、過度肥胖、脊柱側(cè)彎、心肺功能不全。③適應(yīng)癥：聯(lián)合ESWL適應(yīng)癥非常廣泛,主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。①術(shù)后并發(fā)癥：出血；發(fā)熱和感染；腎盂穿孔；周圍器官損傷。

第27頁/共51頁I、上尿路結(jié)石：2經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)：

①治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之一；②禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、過度肥胖、脊柱側(cè)彎、心肺功能不全。③適應(yīng)癥：聯(lián)合ESWL適應(yīng)癥非常廣泛,主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。①術(shù)后并發(fā)癥：出血；發(fā)熱和感染；腎盂穿孔；周圍器官損傷。

第28頁/共51頁I、上尿路結(jié)石：2經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合ESWL碎石、取石術(shù)治療巨大鹿角結(jié)石：

巨大鹿角結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石聯(lián)合反復(fù)多次ESWL治療。

腔內(nèi)碎石手段有：氣壓彈道、超聲、激光、液電等技術(shù)第29頁/共51頁

有原發(fā)梗阻原因，應(yīng)同時予以糾正結(jié)石大于一厘米，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，結(jié)石梗阻造成腎積水。有感染先行抗感染開放手術(shù)治療

由于ESWL的發(fā)展，絕大多數(shù)病人已不再需要手術(shù)治療I、上尿路結(jié)石：嚴(yán)重的梗阻和感染，全身情況差時應(yīng)先行腎造瘺術(shù)，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。第30頁/共51頁

①輸尿管切開取石I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)③腎實(shí)質(zhì)切開取石⑥腎部分切除術(shù)⑦凝塊法腎盂切開取石術(shù)⑧

腎切除⑤無萎縮性腎切開取石術(shù)④腎竇腎盂切開取石術(shù)②腎盂切開取石后頁配有手術(shù)圖片第31頁/共51頁

①輸尿管切開取石I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)第32頁/共51頁

I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)②腎盂切開取石第33頁/共51頁

I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)③腎實(shí)質(zhì)切開取石第34頁/共51頁

I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)⑤無萎縮性腎切開取石術(shù)第35頁/共51頁雙上尿路結(jié)石取石原則I、上尿路結(jié)石：

①雙輸尿管結(jié)石：先處理梗阻重者；

②一側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè)腎結(jié)石，先處理ureter結(jié)石;

③

雙側(cè)腎結(jié)石：盡可能保留腎組織，先處理結(jié)石容易取出側(cè)，腎功差先行造瘺；

④

雙上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性上尿路完全梗阻無尿時，緊急手術(shù)、輸尿管插管、行經(jīng)皮腎造瘺、ESWL。第36頁/共51頁臨床表現(xiàn)典型癥狀為腎絞痛和鏡下血尿；結(jié)石位于入膀胱處常伴有膀胱刺激癥和里急后重；雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時發(fā)作，會出現(xiàn)無尿，尿毒癥。I、輸尿管結(jié)石：第37頁/共51頁診斷病史：腎絞痛和血尿病史，腎區(qū)有叩擊痛。尿中有紅細(xì)胞。KUB+IVU：可顯示90%以上結(jié)石。CT：0.5cm連續(xù)掃描可準(zhǔn)確顯示結(jié)石或結(jié)石征象。I、輸尿管結(jié)石：第38頁/共51頁鑒別診斷I、輸尿管結(jié)石：

①右側(cè)與闌尾炎相鑒別。②

腹腔淋巴結(jié)鈣化。③

盆腔靜脈石。④腸內(nèi)容物。第39頁/共51頁治療I、輸尿管結(jié)石：一般非手術(shù)治療①腎絞痛的治療。②結(jié)石小于0.6cm,光滑、無尿路梗阻和感染。

可采用中西醫(yī)排石療法，積極治療感染。

第40頁/共51頁治療

ESWL之要點(diǎn)I、輸尿管結(jié)石：①結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)無梗阻。②結(jié)石大于2cm，在輸尿管內(nèi)停留時間長，如碎石效果不好因改開放手術(shù)。③輸尿管結(jié)石絞痛可急癥ESWL,可有效緩解疼痛。④小結(jié)石X線定位困難，可選用尿路造影顯示。

輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、妊娠、過度肥胖等不能行ESWL治療。第41頁/共51頁治療

I、輸尿管結(jié)石：非開放手術(shù)治療①套石術(shù)經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡向輸尿管內(nèi)插入套石藍(lán)，套取結(jié)石。適用于中下段輸尿管結(jié)石，小于0.8cm。②經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡直視下，取石或用超聲、氣壓彈道、激光、液電方法碎石，并取出結(jié)石。第42頁/共51頁①

輸尿管腎鏡取石和碎石術(shù)②

經(jīng)皮腎鏡取石和碎石術(shù)nephroureteroscopy可以直視下診斷輸尿管疾病。第43頁/共51頁第44頁/共51頁Ⅱ、膀胱結(jié)石：

病因：1）兒童營養(yǎng)不良：多見男孩，低蛋白飲食有關(guān)，尿呈酸性，形成尿酸結(jié)石。2）小兒尿路梗阻：3）膀胱異物：

4）感染：5）代謝性疾?。?）寄生蟲第45頁/共51頁臨床表現(xiàn)Ⅱ、膀胱結(jié)石：

典型癥狀為排尿中斷伴劇烈下腹和會陰部疼痛，有排尿困難和膀胱刺激癥狀，改變體位后又能排尿。血尿第46頁/共51頁3、Cystoscopy4、直腸直診捫及大結(jié)石Ⅱ、膀胱結(jié)石：

診斷1、X線平片2、B超第47頁/共51頁直徑小于1cm的結(jié)石，經(jīng)尿道碎石鉗碎石。直徑達(dá)于1cm結(jié)石，通過膀胱鏡用液電、超聲、氣壓彈道、激光等方法碎石。恥骨上切開膀胱取