肝病圍術(shù)期凝血第1頁/共78頁肝病患者圍術(shù)期凝血

異常的監(jiān)測和治療

PerioperativemonitoringandtreatmentofCoagulopathyinhepaticdiseasedpatients

第2頁/共78頁前言肝病患者術(shù)前已經(jīng)存在凝血物質(zhì)不足或凝血功能障礙術(shù)中有大出血等多種影響血凝的可能因素治療中既要防止出血傾向，也要避免盲目或過度治療的危害圍術(shù)期需要對凝血功能進(jìn)行監(jiān)測和治療第3頁/共78頁提綱一、肝病患者圍術(shù)期凝血異常的原因二、圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測,TEG,Sonoclot凝血監(jiān)測儀三、凝血障礙的治療肝移植的特點四、治療效果的評價五、病例分析第4頁/共78頁一、肝病患者圍術(shù)期凝血異常（coagulopathy）的原因：肝臟合成凝血因子障礙纖溶亢進(jìn)血小板減少凝血物質(zhì)的丟失和稀釋醫(yī)源性的凝血障礙第5頁/共78頁1、

肝臟合成凝血因子障礙凝血因子II、VII、IX、X等合成減少。致PT和APTT延長僅當(dāng)凝血因子降至正常水平的30％以下時才能引起明顯地出血而這種水平對于大多數(shù)病人在術(shù)中是容易維持的第6頁/共78頁2、纖溶亢進(jìn)t-PA顯著增加：產(chǎn)生過多，清除能力下降（tissueplasminogenactivator組織纖溶酶原激活物）纖維蛋白溶解的抑制物減少如2-抗纖溶酶和纖溶酶原激活物的抑制物（PAI）D－二聚體（D-Dimer）和FDP升高第7頁/共78頁3、

血小板減少肝病的血液稀釋，脾功能亢進(jìn)此外血小板功能也受抑制在纖溶亢進(jìn)時，高濃度的FDP可以阻礙血小板的聚集和纖維蛋白原的粘合術(shù)前血小板計數(shù)

50109/L是增加圍術(shù)期出血的一個預(yù)兆第8頁/共78頁4、

凝血物質(zhì)的丟失和稀釋術(shù)前門脈高壓患者反復(fù)上消化道大出血肝臟手術(shù)本身易失血導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板及各種凝血因子大量丟失術(shù)前和術(shù)中的容量治療又不可避免地產(chǎn)生血液稀釋使原先已經(jīng)缺乏的凝血因子進(jìn)一步降低濃度肝功能衰竭易使血漿鈣離子濃度下降因此，肝病患者圍術(shù)期易出現(xiàn)凝血障礙第9頁/共78頁5、

醫(yī)源性的凝血障礙除擴容導(dǎo)致的血漿稀釋外：術(shù)前未停用抗凝藥新近的血液透析或術(shù)中使用了肝素大量快速輸入紅細(xì)胞或血漿肝移植供體保存液中的肝素劑量明顯影響開放早期的激活凝血時間（ACT）無肝期應(yīng)盡可能避免輸入的血漿或紅細(xì)胞以防止枸櫞酸對凝血的干擾第10頁/共78頁二、圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測常規(guī)凝血功能監(jiān)測凝血時間（ACT,PT,aPTT）凝血因子測定（Fibrinogen）細(xì)胞計數(shù)器（血小板計數(shù)）凝血功能監(jiān)測Thromboelastogram-(TEG)Sonoclot分析儀-(SCA)第11頁/共78頁CoagulationPathways

andClottingFactorsIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayCommonpathwayReviewofHemostasisFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIIPlateletPhospholipidsCa2+ThrombinFactor(thromboplastin)FactorVIICa2+FactorX PlateletFactorV PhospholipidsProthrombin ThrombinFibrinogen Fibrin第12頁/共78頁1、

常規(guī)凝血功能監(jiān)測常用的凝血檢測包括：①凝血項目：PT，APTT，F(xiàn)ib②纖溶項目：D-Dimer及FDP。③床邊項目：激活凝血時間ACT。④血常規(guī)：血球壓積和血小板計數(shù)。第13頁/共78頁①凝血項目：PT是反映凝血因子的最重要指標(biāo)以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalisedratioINR）表示INR正常值在0.8～1.2，凝血因子缺乏時增高多數(shù)肝移植的INR在1.5～3，嚴(yán)重可達(dá)3～5INR2.0及格Fib正常值在2.0～4.0g/L，>1.0g/L及格第14頁/共78頁②纖溶項目：重肝患者可在術(shù)前已經(jīng)發(fā)生了纖溶亢進(jìn)肝移植分離肝臟時也可產(chǎn)生大量的t-PA及時檢測D-Dimer有助于對纖溶的治療正常值<0.5mg/L第15頁/共78頁③床邊項目：激活凝血時間ACT是對普通肝素效應(yīng)的經(jīng)典檢測方法可以指導(dǎo)魚精蛋白的使用第16頁/共78頁④血常規(guī)：血球壓積血小板計數(shù)對指導(dǎo)成分輸血有明確的意義。第17頁/共78頁2、

血栓彈力圖儀（Thromboelastography

TEG）檢測血塊形成全過程的血塊強度變化有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標(biāo)已經(jīng)被廣泛用于肝移植的血凝監(jiān)測TEG即提供凝血信息也顯示纖溶信息第18頁/共78頁TEG參數(shù)圖解

R時間,K時間,角度,MA,TMA,CL30第19頁/共78頁第20頁/共78頁3、

SonoclotAnalyzer（SCA）

Sonoclot凝血及血小板功能分析儀是將ACT與TEG結(jié)合的監(jiān)測凝血功能的儀器與TEG相似，能監(jiān)測凝血全過程的粘彈性變化，包括凝血和纖溶過程，有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標(biāo)SCA檢測的速度較TEG快能同時監(jiān)測肝素的影響和血小板功能第21頁/共78頁SonoclotCoagulation&Platelet

FunctionAnalyzer(SCA)

SignatureViewer?Software

ForWindowsorMacintosh第22頁/共78頁Howdoesthe

SonoclotAnalyzerWork?PrincipleofOperation:Microviscometer（微粘度計）

ElectromechanicalTransducerCuvetteDirectionofProbeMovementTubularProbeElectronicCircuitry第23頁/共78頁ViscosityMonitoringwiththe

SonoclotAnalyzer粘度指標(biāo)——厘泊第24頁/共78頁Step1-InitialClotFormationTimeAutomatedResult:OnsetTimeorActivatedClottingTimeACTLiquidPhase纖維蛋白原——纖維蛋白第25頁/共78頁Step2-纖維蛋白凝膠形成GelFormationPhaseClotRateClotRATE:TheslopeoftheSonoclotSignatureduringgelformation纖維蛋白——凝膠形成的速率第26頁/共78頁血塊回縮——血小板功能

血小板附著于纖維蛋白，血小板激活后收縮纖維蛋白束激活的血小板PlateletFunctionMonitoring第27頁/共78頁Step3-ClotRetraction:

plateletfunction

ClotretractioncausesapeakorpeaksontheSonoclotSignatureClotRetractionPullingAwayfromSurfacesTighteningTimeto

Peak第28頁/共78頁第29頁/共78頁InterpretingaSonoclotSignatureStrongClotRetractionPlateletFunction=4.3WeakClotRetractionPlateletFunction=1.1Step3-ClotRetractionInterpretation第30頁/共78頁Step4-HyperfibrinolysisInterpretingaSonoclotSignatureHyperfibrinolysis:thefibringelquicklydissolvesbackintoaliquid第31頁/共78頁Sonoclot圖像所反映的凝血階段第32頁/共78頁用Sonoclot圖像指導(dǎo)

成分輸血和血制品的使用第33頁/共78頁ComparisonofTEGGraphto

SonoclotSignature第34頁/共78頁第35頁/共78頁三、凝血障礙的治療1、

綜合治療2、

成分輸血及血制品的補充療法3、

抗纖溶治療4、

肝素拮抗第36頁/共78頁治療方法FFP：10～15ml/kg血小板：>2.51011/袋纖維蛋白原鈣離子凝血酶原復(fù)合物冷沉淀七因子，八因子保溫第37頁/共78頁1、

綜合治療保溫，防止低溫對凝血的影響補充氯化鈣以防止低血鈣減少膠體液的使用無肝期不輸血，或采用洗滌紅細(xì)胞可顯著減少枸櫞酸、高鉀、游離血紅蛋白等對機體的影響第38頁/共78頁2、

成分輸血

RBC/FFP嚴(yán)格掌握紅細(xì)胞的輸入指征。FFP的一個治療劑量是8～10ml/kg，成人約400～600ml，可提高凝血因子8～10％。輸入FFP的目的就是將各種凝血因子提高到正常含量的30％以上。INR<2.0，F(xiàn)ib>1.0g/L，SCA的CR大于正常值的低限都表明了凝血因子基本達(dá)到了凝血水平。第39頁/共78頁2、

成分輸血

血小板/血制品Pl>50109/L不推薦輸入血小板，Pl<50109/L同時伴有出血時應(yīng)當(dāng)輸入血小板。冷沉淀/纖維蛋白原制劑，使Fib>1.0g/LFib、八因子及凝血酶原復(fù)合物等制劑適合需大量補充凝血因子而又不能耐受容量負(fù)荷的狀況。對凝血因子儲備不足但尚無出血，又需要擴容的情況，建議使用5％的人體白蛋白溶液。第40頁/共78頁3、

抗纖溶治療①氨甲環(huán)酸（tranexamicacid）能有效地抑制纖溶過程，可在D-Dimer的指導(dǎo)下使用。②抑肽酶（aprotinin）能拮抗纖溶酶并抑制其它蛋白酶。推薦在肝移植圍術(shù)期較大劑量使用，可以減少出血、抑制纖溶的發(fā)生，同時還可減輕患者的全身炎癥反應(yīng)。第41頁/共78頁4、

肝素拮抗肝移植術(shù)中使用靜脈－靜脈轉(zhuǎn)流后，或供體肝臟保護(hù)液中較多使用了肝素后ACT明顯延長>500s，如再灌注早期，可用小劑量的魚精蛋白（20～50mg）拮抗。第42頁/共78頁肝移植的凝血治療特點按照手術(shù)分期第43頁/共78頁麻醉管理-I期放腹水大出血下腔靜脈扭曲繼發(fā)纖溶亢進(jìn)預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物抑肽酶、氨甲環(huán)酸,檢測D-Dimer防止過渡血液稀釋CVP指導(dǎo)補充血容量去甲腎上腺素提高SVRINR、CR指導(dǎo)FFP術(shù)中抗生素的應(yīng)用第44頁/共78頁肝移植術(shù)前INR>1.5~3.0PLT<50×109/LSCA圖形大多不正常(gbACT)信號幅度低平，凝血速率較低，血小板功能低下，如：ACT>200s，CR<10，PF<1SCA的相對變化比絕對數(shù)值重要主要觀察治療前后的變化第45頁/共78頁麻醉管理-II期下腔梗阻、低血壓低體溫、低代謝少尿低血糖酸中毒高血鉀、低血鈣維持血流動力學(xué)穩(wěn)定不輸血或血漿必需時輸洗滌紅細(xì)胞保溫，補鈣保護(hù)腎功能預(yù)防再灌注綜合癥免疫抑制劑第46頁/共78頁麻醉管理-III期魚精蛋白gbACT>500s一般20~50mgFFP（應(yīng)用血漿去白細(xì)胞濾器）10ml/kg,提高凝血因子10%，使INR縮短纖維蛋白原<1g/L,CR<5法布萊士，1-2g,使CR>7血小板（應(yīng)用血小板去白細(xì)胞濾器）使PF>1氯化鈣0.25-0.5g/次血漿鈣離子濃度>1.0mmol/L第47頁/共78頁出手術(shù)室前體溫正常循環(huán)穩(wěn)定，Hct達(dá)到28-30%凝血功能與術(shù)前相近，術(shù)野無出血征象不要求凝血指標(biāo)完全正常與術(shù)前比較無明顯水電酸堿紊亂血糖值基本正常第48頁/共78頁ICU術(shù)后第一周每天兩次檢測凝血功能指導(dǎo)肝素治療預(yù)防肝動脈栓塞第49頁/共78頁四、治療效果的評價在監(jiān)測指導(dǎo)下治療控制出血傾向，防止高凝狀態(tài)防止盲目和過度治療凝血指標(biāo)應(yīng)達(dá)到“及格值”，而不必是“正常值”如纖維蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。與術(shù)前對照或治療前相比較，連續(xù)觀察第50頁/共78頁五、病例分析肝移植病例TEG/SCA第51頁/共78頁凝血酶原復(fù)合物400u*4纖維蛋白原0.5冰凍血漿800ML第52頁/共78頁抑肽酶556u纖維蛋白原0.5g第53頁/共78頁氨甲苯酸1g氯化鈣1g立止血2ku新鮮冰凍血漿800ml(正在輸)第54頁/共78頁第55頁/共78頁22:10氨甲苯酸500mg1單位血小板第56頁/共78頁魚精蛋白50mg第57頁/共78頁魚精蛋白50mg肝素酶杯檢測對比第58頁/共78頁兩支纖維蛋白原0.5*2=1克第59頁/共78頁第60頁/共78頁纖維蛋白原1g第61頁/共78頁纖維蛋白原2g第62頁/共78頁術(shù)前對照例一肝硬化第63頁/共78頁無肝前期第64頁/共78頁無肝期第65頁/共78頁再灌注期一第66頁/共78頁再灌注期二第67頁/共78頁再灌注期三第68頁/共78頁小結(jié)肝病手術(shù)患者需要凝血監(jiān)測，有