NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析

毛靜鑫NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第1頁目錄宮頸癌FIGO分期較更新內(nèi)容臨床分期所需輔助檢驗治療指南放療標(biāo)準(zhǔn)化療方案隨訪監(jiān)測NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第2頁TNMFIGO手術(shù)病剪發(fā)覺TX——原發(fā)腫瘤未確定T0原發(fā)腫瘤未查出T1s*原位癌（即浸潤癌前期）T1Ⅰ腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略)T1a**ⅠA鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤≤5mm．水平擴(kuò)散≤7mm。T1a1ⅠA1間質(zhì)浸潤≤3mm，水平擴(kuò)散≤7mmT1a2ⅠA2間質(zhì)浸潤>3mm，且≤5mm，水平擴(kuò)散≤7mmT1bⅠB肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>T1a/IA期#T1b1ⅠB1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmT1b2ⅠB2肉眼可見病灶最大徑線>4cmT2Ⅱ腫瘤超出子宮頸．但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3T2aⅡA無宮旁浸潤T2a1ⅡA1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmT2a2ⅡA2肉眼可見病灶最大徑線>4cmT2bⅡB有顯著宮旁漫潤T3Ⅲ腫瘤擴(kuò)展到盆壁和(或)累及陰道下l/3和(或)引發(fā)腎盂積水或腎無功效者#T3aⅢA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到盆壁。T3bⅢB腫瘤擴(kuò)展到盆壁和(或)引發(fā)腎盂積水或腎無功效Ⅳ腫瘤敬超出真骨盆或（活檢證實）侵犯膀胱或直腸粘膜。（膀胱泡狀水腫不能分為Ⅳ期）#T4ⅣA腫瘤播散至鄰近器官M(fèi)1ⅣB腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第3頁P(yáng)S：*FIGO已無0期（Tis）；**全部肉眼可見病灶即便是淺表浸潤也都定義為T1b/ⅠB期。#全部肉眼可見病灶即便是淺表浸潤也都定義為ⅠB期。浸潤癌局限于測量到間質(zhì)浸潤范圍，最大深度為5mm，水平范圍不超出7mm。不論從腺上皮或者表面上皮起源病變，從上皮基底膜量起浸潤深度不超出5mm。浸潤深度總是用mm來匯報，即便那些早期（微?。╅g質(zhì)浸潤（~1mm）。血管/淋巴間隙受侵不改變分期。##直腸檢驗時，腫瘤與盆腔壁間沒有沒有腫瘤浸潤間隙。任何不能找到其它原因腎盂積水及無功效腎病例都應(yīng)該包含在內(nèi)。NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第4頁較更新內(nèi)容（文中紅字標(biāo)識）CERV-3與CERV-5對于IB2和IIA2均可選。明確部分限定詞意義：CERV-3中“StageIB1”,CERV-5中“category”。CERV-7中“腹腔鏡切除淋巴結(jié)術(shù)式”及新腳注“g”增加。隨訪中宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢驗和胸片檢驗頻率改變。CERV-A新增放療標(biāo)準(zhǔn)：IMRT調(diào)強(qiáng)適形放療增加NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第5頁臨床分期所需輔助檢驗病史與體檢血常規(guī)、肝腎功效宮頸活檢，病理檢驗如有指征，行錐切活檢：活檢（—）或者為CIN3，臨床不能排除浸潤癌時影像學(xué)檢驗（對≤ⅠB1為可選）：胸片，CT或PET-CT掃描；有指征者，做MRI對于≥ⅠB2期患者為選擇性檢驗項目：膀胱鏡、直腸鏡、麻醉下盆腔檢驗、靜脈腎盂造影NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第6頁治療指南：初始治療（一）ⅠA1期筋膜外子宮切除術(shù)（僅錐切活檢切緣陰性時）若患者要求保留生育或不宜手術(shù)，可觀察若脈管受侵，行改良根治性子宮切除術(shù)/根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)為2B類）NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第7頁治療指南：初始治療（二）ⅠA2期根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣近距離放療+盆腔放療(A點總劑量：75~80Gy)根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第8頁治療指南：初始治療（三）NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第9頁治療指南：初始治療（四）NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第10頁治療指南：輔助治療根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第11頁治療指南：初始治療（五）總結(jié)：即不論何種檢驗，只要腹主動脈旁淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，即予盆腔放療+含順鉑同時化療+近距離放療；若腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，加腹主動脈旁淋巴結(jié)放療野。NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第12頁治療指南：初始治療（六）影像學(xué)檢驗結(jié)果：1當(dāng)盆腔淋巴結(jié)（+），腹主動脈旁淋巴結(jié)（-）時，予盆腔放療+近距離放療+含順鉑同時化療+腹主動脈旁淋巴結(jié)放療。2當(dāng)盆腔淋巴結(jié)（+），腹主動脈旁淋巴結(jié)（+）時，先予腹膜后/腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，后予延伸野放療+近距離放療+含順鉑同時化療。3新增腳注g：充分應(yīng)用術(shù)后影像學(xué)檢驗來評定淋巴結(jié)清掃充分性。對于發(fā)覺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且有臨床指征，應(yīng)同時行活檢證實，予全身治療+個體化放療NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第13頁放療標(biāo)準(zhǔn)（一）

EBRT劑量約為45Gy（常規(guī)分割，1.8~2.0Gy/d）。

靶區(qū)：病灶(子宮)、宮旁組織、宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長陰道邊緣(最少3CM)、骶前淋巴結(jié)和其它存在風(fēng)險淋巴結(jié)區(qū)。調(diào)強(qiáng)適形放療IMRT：是三維適形放療一個，對正常組織損害更小，靶區(qū)準(zhǔn)確。EBRTNCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第14頁治療指南：復(fù)發(fā)治療NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第15頁放療標(biāo)準(zhǔn)（二）A點劑量為30~40Gy。最慣用高劑量率方法為6Gy/周，共30Gy。對子宮完整患者，近距離放療是治療中至關(guān)主要部分。對子宮切除術(shù)后患者，尤其是陰道切緣陽性者，可愛用陰道圓柱體近距離放療。近距離放療NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第16頁放療標(biāo)準(zhǔn)（三）最少包含3-4cm陰道斷端，宮旁組織，最近淋巴結(jié)區(qū)。標(biāo)準(zhǔn)分割40-50Gy。子宮切除術(shù)后輔助放療最少包含3-4cm陰道斷端，宮旁組織，最近淋巴結(jié)區(qū)。標(biāo)準(zhǔn)分割40-50Gy。子宮切除術(shù)后輔助放療IORT尤其適合用于在既往放療野內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶患者。NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第17頁化療方案（一）一線聯(lián)合方案順鉑/紫杉醇卡鉑/紫杉醇順鉑/拓?fù)涮婵淀樸K/吉西他濱（2B類）一線單藥方案順鉑（首選）卡鉑紫杉醇NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第18頁化療方案（二）貝伐珠單抗多西他賽5-氟尿嘧啶吉西他濱異環(huán)磷酰胺伊立替康絲裂霉素拓?fù)涮婵蹬嗝狼?類）長春瑞濱（3類）二線方案（以下均為2B類，除非另外注明）：NCCN宮頸癌臨床治療指南淺析專家講座第19頁隨訪監(jiān)測定時問詢病史和體檢宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢驗：前2年，1次/3-6月；之后3-5年，1次/6-12月；