醫(yī)院感染與抗感染藥品

醫(yī)院感染和抗感染藥物1/165抗菌藥品概述第一節(jié)醫(yī)院感染和抗感染藥物2/165抗菌藥品發(fā)覺與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)覺青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用抗生素應(yīng)用于臨床1940-50從土壤中分離到各種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價值抗生素包含鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)覺頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功醫(yī)院感染和抗感染藥物3/16560年代半合成青霉素快速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素快速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期至90年代中后期對細菌耐藥機制研究不停深入，針對耐藥機制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代，90年代上市與正在研究新β-內(nèi)酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。氟喹諾酮類新品種開發(fā)，側(cè)重在擴大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點與降低不良反應(yīng)醫(yī)院感染和抗感染藥物4/165

臨床上慣用抗菌藥品百余種，不合理應(yīng)用，造成細菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細菌耐藥和耐藥菌感染傳輸，對醫(yī)院和小區(qū)環(huán)境造成嚴重危害。醫(yī)院感染和抗感染藥物5/165抗菌藥品使用率—我國實際使用率三級醫(yī)院70%二級醫(yī)院80%一級醫(yī)院90%—WHO最新統(tǒng)計資料我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%國際水準《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準》出臺背景(04年)醫(yī)院感染和抗感染藥物6/165抗菌藥品耐藥性嚴重—甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80%居全球前列—紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列—喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位—產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%—耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%—泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌出現(xiàn)

醫(yī)院感染和抗感染藥物7/165資源有限，研發(fā)費用昂貴一個抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年醫(yī)院感染和抗感染藥物8/165抗菌藥品銷售額

—7月～6月上海、北京、廣州、杭州、南京武漢醫(yī)院針劑抗生素銷售額為37億元—全國針劑抗生素銷售額每年117億元—僅應(yīng)用第三代頭孢菌素每年7億元抗菌藥品不良反應(yīng)—我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素（40%）—我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致醫(yī)院感染和抗感染藥物9/165抗菌藥品種多，商品名更多

—阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德寶生、瑞奇、派奇、力禾、齊邁寧、明齊欣、欣皮特、維宏、抒羅康、開奇、奇宏、安美欣、齊諾、雅瑞、澤其、依匹特、孚新、芙琪星、維洛、愛米琦、蒲樂齊、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣諾靈、再奇、奇利、賽樂欣、寄宏、奇隆邁、麗珠奇樂、費舒美、其仙、泰力特、順蜂康奇、賽奇、洛奇、通達霉素、賽金沙醫(yī)院感染和抗感染藥物10/165抗菌藥品使用主要問題1.使用無指征或指征不強2.不注意患者生理、病理情況3.不合理預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用4.習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方5.品種選擇問題6.給藥方案問題7.忽略配伍禁忌和藥品交互作用8.商業(yè)原因及其它醫(yī)院感染和抗感染藥物11/165—左氧氟沙星：可樂必妥、優(yōu)素勁、樂朗、金諾樂曼、奧維麗、刻定、田沙威、安理萊、萊美興、諾普倫、維沙欣、左利欣、沙嚴隆、優(yōu)普羅康、西普克定、清康、來弗斯、廉素、裕力興、天力達、泉盈、迪諾新、強普信、瑞科沙、來立信、來沃莘、一品、達芬泰星、利復(fù)星、京必妥新、恒奧、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帥威、名力爽、彼妥、金裕星、愛信、同林、麗珠強派、德寧、左福康醫(yī)院感染和抗感染藥物12/165●

抗菌藥品應(yīng)用指征

—

臨床診療為細菌感染或確診為細菌感染

—臨床診療為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、螺旋體、軍團病、原蟲等感染醫(yī)院感染和抗感染藥物13/165●

盡早確立感染病原菌及藥品敏感性

—

提升標本送檢率、標本合格率、重復(fù)送檢率—提升送檢標本陽性率、判定水平、匯報準確可靠藥敏結(jié)果醫(yī)院感染和抗感染藥物14/165

掌握致病菌譜及耐藥動向

—

金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌（MethicillinResistantStaphylococcus，MRS）

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)醫(yī)院感染和抗感染藥物15/165—

腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

（extendedspectrumbeta-lactamases,ESBLs）腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等—非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等醫(yī)院感染和抗感染藥物16/165一、基本概念

1.抗菌藥品指能抑制或殺滅細菌，用于預(yù)防和治療細菌性感染藥品，有些抗菌藥也科用于寄生蟲感染?？咕幤钒斯ず铣煽咕帲ㄠZ酮類等）和抗生素。醫(yī)院感染和抗感染藥物17/1652.抗生素

指在高稀釋度下對一些微生物有殺滅或抑制作用或含有抗腫瘤、抗寄生蟲等作用微生物產(chǎn)物，還包含化學(xué)方法合成抗生素半合成衍生物。醫(yī)院感染和抗感染藥物18/1653.抗菌譜抗菌藥品抑制或殺滅病原微生物范圍稱為抗菌譜。每種抗菌藥品都有一定抗菌范圍，僅作用于單一菌種或局限于單一菌種者稱為窄譜抗菌藥，抗菌范圍廣泛者稱為廣譜抗菌藥。醫(yī)院感染和抗感染藥物19/1654.抗菌活性

指藥品抑制或殺滅病原菌能力。用體外或體內(nèi)兩種方法測定。體外抗菌試驗最低抑菌濃度（MIC）或最低殺菌濃度（MBC）對臨床用藥含有主要意義。醫(yī)院感染和抗感染藥物20/1655.生物半衰期（t1/2）

藥品自體內(nèi)消除半量所需時間，簡稱半衰期。包含吸收半衰期和消除半衰期，通常所說血漿半衰期是指消除半衰期。消除半衰期長藥品在體內(nèi)消除遲緩；主要經(jīng)腎臟排泄藥品在腎功效受損時消除半衰期顯著延長并可造成蓄積，甚至中毒。醫(yī)院感染和抗感染藥物21/1656.藥品代謝動力學(xué)

簡稱藥代動力學(xué)，是用數(shù)學(xué)伎倆研究和描述藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝與消除過程科學(xué)。醫(yī)院感染和抗感染藥物22/1657.抗菌后效應(yīng)（post-antibioticeffect,PAE）

指細菌與抗菌藥品短暫接觸，當藥品濃度下降，低于MIC或被去除后，細菌生長仍受到連續(xù)抑制效應(yīng)。醫(yī)院感染和抗感染藥物23/165抗菌藥品相關(guān)性腹瀉：因為不合理使用抗菌藥品引發(fā)一個腸炎，常見于艱難梭菌引發(fā)，表現(xiàn)為假膜性腸炎和腹瀉。菌群失調(diào)：因為某種原因破壞了正常菌群內(nèi)各種微生物之間相互制約關(guān)系，使其在質(zhì)和量上失去平衡，這種生態(tài)失調(diào)稱為“菌群失調(diào)”。醫(yī)院感染和抗感染藥物24/165

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥方案

1、圍手術(shù)期用藥必須依據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)連續(xù)時間及抗菌藥品半衰期選取抗菌藥品。2、在麻醉同時或術(shù)前0.5~2小時肌注和靜脈用1次足量抗菌藥品，若手術(shù)超出3h或失血量大于1500ml術(shù)中追加一次?？倳r間不超出24h，個別延長至48h,預(yù)防耐藥性產(chǎn)生。3、圍手術(shù)期用藥普通不宜超出二十四小時，除感染手術(shù)外，標準上術(shù)前及術(shù)后不再應(yīng)用抗菌藥品。4、圍手術(shù)期用藥以用單劑量為佳，其預(yù)防效果一樣或更為滿意，毒副作用顯著降低。醫(yī)院感染和抗感染藥物25/165二、抗菌藥品作用機制作用靶位抗菌藥品細胞壁合成Β-內(nèi)酰胺酶、萬古霉素、桿菌肽、磷霉素、環(huán)絲氨酸細胞膜通透性多黏菌素E、多黏菌素B、兩性霉素B、制霉菌素、咪唑類（咪康唑、酮康唑）細菌蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素、氨基糖苷類細菌核酸代謝利福平、喹諾酮類、灰黃霉素、硝基呋喃類葉酸合成磺胺藥、TMP、對氨基水楊酸醫(yī)院感染和抗感染藥物26/165三、抗菌藥品不良反應(yīng)WHO對藥品不良反應(yīng)定義為：藥品不良反應(yīng)指藥品在預(yù)防、診療、治療疾病或調(diào)整生理功效正慣使用方法用量下，出現(xiàn)有害和意料之外反應(yīng)?？咕幤凡涣挤磻?yīng)包含毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染與細菌耐藥，以毒性反應(yīng)最常見。醫(yī)院感染和抗感染藥物27/165（一）毒性反應(yīng)藥品毒性反應(yīng)指藥品引發(fā)生理、生化和（或）組織、器官等病理改變，發(fā)生機制包含藥品化學(xué)刺激，人體本身蛋白質(zhì)或酶功效受阻，也可因宿主原有遺傳缺點或病理狀態(tài)而誘發(fā)或加重。抗菌藥品毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在腎臟、肝臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、局部給藥部位等。醫(yī)院感染和抗感染藥物28/1651.腎臟毒性反應(yīng)引發(fā)腎臟毒性反應(yīng)抗菌藥品主要有：氨基糖苷類、多黏菌素類、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、磺胺藥、四環(huán)素等。醫(yī)院感染和抗感染藥物29/165發(fā)病機制主要是這些藥品經(jīng)腎排泄，腎血濃度高。當藥品在腎皮質(zhì)內(nèi)濃度高時，可抑制蛋白質(zhì)與酶系統(tǒng)功效及離子交換，以腎小管病變最常見。腎臟毒性反應(yīng)最早表現(xiàn)為蛋白尿與管型尿，繼而尿中出現(xiàn)紅細胞、尿量降低或增加、pH值由酸變堿、氮質(zhì)血癥尿毒癥、尿鉀排除增加。上述表現(xiàn)多發(fā)生于用藥后3~6d，停藥5d后消失或逐步恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴重腎損害，發(fā)生急性腎損害、甚至死亡。醫(yī)院感染和抗感染藥物30/1652.肝臟毒性反應(yīng)引發(fā)肝臟毒性反應(yīng)抗菌藥品主要有：四環(huán)素類、紅霉素脂化物、磺胺藥、抗結(jié)核藥、呋喃唑酮等。青霉素、頭孢菌素類及兩性霉素B也可損害肝臟。醫(yī)院感染和抗感染藥物31/165主要發(fā)病機制為：藥品代謝中毒、過敏、藥品對代謝酶作用。已經(jīng)有慢性或急性肝炎或肝病者更易發(fā)生?？菇Y(jié)核藥是引發(fā)肝損害常見藥品，輕者僅有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高或一過性升高，有出現(xiàn)黃疸、肝大等各種肝炎表現(xiàn)，嚴重者會危及生命醫(yī)院感染和抗感染藥物32/1653.血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)抗菌藥品對血液系統(tǒng)毒性作用主要為貧血、白細胞下降、凝血機制障礙。引發(fā)貧血者主要是氯霉素，它可引發(fā)紅細胞生成抑制性貧血、再生障礙性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏所致溶血性貧血。多數(shù)抗菌藥品可引發(fā)白細胞和血小板降低，多與藥品劑量相關(guān)，停藥后易于恢復(fù)。凝血機制障礙由頭孢菌素類及青霉素類引發(fā)。醫(yī)院感染和抗感染藥物33/1654.神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)（1）腦神經(jīng)（2）神經(jīng)肌肉接頭（3）周圍神經(jīng)（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（5）精神癥狀醫(yī)院感染和抗感染藥物34/1655.胃腸道反應(yīng)6.局部反應(yīng)7.其它醫(yī)院感染和抗感染藥物35/165（二）變態(tài)反應(yīng)1過敏性休克2皮疹3藥品熱醫(yī)院感染和抗感染藥物36/165（三）二重感染：即菌群交替癥是指菌藥品應(yīng)用過程中出現(xiàn)新感染常為耐藥菌感染。發(fā)病機制與抗菌藥品抑制敏感菌造成機體微生態(tài)平衡失調(diào)等相關(guān)。醫(yī)院感染和抗感染藥物37/1651.假膜型腸炎2.菌群交替性腸炎3.肺部二重感染醫(yī)院感染和抗感染藥物38/165抗菌藥品不良反應(yīng)抗菌藥品過敏反應(yīng)肝毒性腎毒性神經(jīng)毒性血液毒性青霉素++++頭孢霉素++氨基糖苷+++++++++氯霉素+++++大環(huán)內(nèi)酯++四環(huán)素+++兩性霉素B++++++利福平++氟喹諾酮++醫(yī)院感染和抗感染藥物39/165四、抗菌藥品敏感試驗測定抗菌藥品在體外對病原菌有沒有抑制作用方法稱為抗菌藥品敏感試驗，簡稱藥敏試驗。評定藥敏結(jié)果剛發(fā)有兩種：以抑制細菌生長為標準，慣用最低抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration,MIC）表示；以殺滅細菌為標準，則用最低殺菌濃度(minimalbactericidalconcentration,MBC)表示醫(yī)院感染和抗感染藥物40/165（一）藥敏試驗方法1.抑菌試驗主要有擴散法、稀釋法和E-test法三種

擴散法為定性藥敏試驗方法，是慣用測試方法，適合用于需氧菌和兼性厭氧菌；稀釋法為定量藥敏試驗方法，能直接測定MIC，對指導(dǎo)臨床準確選擇抗生素和設(shè)計最正確給藥方案有主要價值；E-test法是最新發(fā)展方法，但成本價格較高。醫(yī)院感染和抗感染藥物41/165(二)藥敏試驗結(jié)果判斷1.敏感（susceptible,S）檢測菌能被藥品常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)到達平均血藥濃度所抑制或殺滅。2耐藥（resistant,R）檢測菌不能被藥品常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)到達濃度所抑制醫(yī)院感染和抗感染藥物42/165

3.中介（intermediate,I）中介概念包含：1對某藥中介菌株，其MIC值靠近于該藥血液濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，用該藥治療效果不好；2對于能夠在一些部位濃集藥品或能夠較大提升使用劑量藥品，中介意味著敏感；3中介作為一個緩沖域，用來預(yù)防由微小試驗誤差可能造成較大錯誤結(jié)果，這對于毒性較大藥品尤其主要。醫(yī)院感染和抗感染藥物43/165我國細菌耐藥形勢異常嚴峻多重耐藥菌種類和數(shù)量仍在快速增加多重耐藥菌引發(fā)醫(yī)院感染造成患者病死率顯著增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而普通感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年因為耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。醫(yī)院感染和抗感染藥物44/165多重耐藥菌/超級細菌定義多重耐藥菌，主要是指對臨床使用一類或多類抗菌藥品同時出現(xiàn)耐藥細菌超級細菌？醫(yī)院感染和抗感染藥物45/165耐藥菌難題MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC(耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌)，NDM-1(產(chǎn)I型新德里β－內(nèi)酰胺酶

)醫(yī)院感染和抗感染藥物46/165第二節(jié)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理醫(yī)院感染和抗感染藥物47/165抗菌藥品臨床應(yīng)用管理三級醫(yī)院不得超出50種，二級醫(yī)院不得超出35種同一通用名稱藥品品種，注射劑型和口服劑型各不得超出2種，處方組成

類同復(fù)方制劑1-2種。含有相同或相同藥學(xué)特征藥品不得重復(fù)采購。對三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥品、深部抗真菌類抗菌藥品進行

了限定。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥品口服劑型不得超出5個品規(guī)，注射劑型不得超出8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥品注射劑型不得超出3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥品口服劑型和注射劑型各不得超出4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥品不得超出5個品規(guī)。醫(yī)院感染和抗感染藥物48/165經(jīng)臨床長久應(yīng)用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。非限制使用與非限制使用級抗菌藥品相比較，該類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足，不宜作為非限制級藥品使用。限制使用1.含有顯著或嚴重不良反應(yīng)

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品3.新上市不足五年抗菌藥品，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品；4.藥品價格昂貴抗菌藥品特殊使用實施抗菌藥品分級管理制度(抗菌藥品管理目錄由衛(wèi)生部另行制訂)醫(yī)院感染和抗感染藥物49/165嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級以上醫(yī)院對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥品臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考評合格授予對應(yīng)處方權(quán)和調(diào)劑資格；其它醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考評，經(jīng)考評合格，授予抗菌藥品處方權(quán)或調(diào)劑資格（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》、《處方管理方法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理要求》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥品臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準；（四）細菌耐藥與抗菌藥品相互作用；（五）抗菌藥品不良反應(yīng)防治。醫(yī)院感染和抗感染藥物50/165嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對不一樣級別醫(yī)務(wù)人員使用不一樣級別抗菌藥品資格進行限定中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥品嚴格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥品管理工作組認定會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥品。特殊使用級抗菌藥品會診人員由含有豐富抗菌藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥品，處方量限于1天醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥品百分比醫(yī)院感染和抗感染藥物51/165對全國抗菌藥品臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥品臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作

分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥品使用情況，評定抗菌藥品使用適宜性。對使用趨勢進行分析研究，對不合理使用現(xiàn)象應(yīng)該及時采取有效干預(yù)辦法

對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥品臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作衛(wèi)生部省級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構(gòu)

建立抗菌藥品臨床應(yīng)用和細菌耐藥

監(jiān)測體系醫(yī)院感染和抗感染藥物52/165

<醫(yī)療機構(gòu)>外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超出24小時.若手術(shù)超出3h或失血量大于1500ml術(shù)中追加一次?？倳r間不超出24h，

建立抗菌藥品臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系醫(yī)院感染和抗感染藥物53/165建立抗菌藥品臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系<醫(yī)療機構(gòu)>:定時公布細菌耐藥信息，建立細菌預(yù)警機制，對接收抗菌藥品治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%限制使用微生物檢驗樣本送檢率不得低于50%特殊微生物檢驗樣本送檢率不得低于80%醫(yī)院感染和抗感染藥物54/165細菌耐藥率對應(yīng)方法超出30%及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員超出40%慎重經(jīng)驗用藥超出50%參考藥敏試驗結(jié)果選取超出75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

建立抗菌藥品臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系醫(yī)院感染和抗感染藥物55/165

合理使用抗菌藥品基本標準

1.及早確立感染性疾病病原診療2.預(yù)防和降低抗菌藥品毒副作用3.有效控制感染，爭取最正確療效，嚴格掌握適應(yīng)癥4.聯(lián)合使用抗菌藥品要有明確指征5.選取適當個體給藥方案，劑量和療程6.親密注意病人體內(nèi)正常菌落失調(diào)7.嚴格控制預(yù)防用藥，預(yù)防濫用醫(yī)院感染和抗感染藥物56/165抗菌藥品合理應(yīng)用提議

1、已明確病毒感染普通不使用抗菌藥品。2、對發(fā)燒原因不明,且無可疑細菌感染征象者,不宜使用抗感染藥品,對病情嚴重或細菌感染不能排除者,可酌情選取抗感染藥品。3、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥品適應(yīng)癥和療程。4、應(yīng)用抗感染藥品前及時正確留取臨床標本。5、嚴格控制抗感染藥品皮膚、黏膜局部用藥。6、強調(diào)綜合治療，提升機體免疫力，不過分依賴抗感染藥品。醫(yī)院感染和抗感染藥物57/165抗菌藥品臨床應(yīng)用管理—非限制使用（一線）：療效必定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充分對細菌耐藥影響小—限制使用（二級）：療效好，安全性、耐藥性、價格等均存在不足，如三代頭孢菌素—特殊使用（拒絕使用、三級）：新研制上市藥品；療效或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥品；不良反應(yīng)顯著；臨床需要保護，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價格昂貴，如萬古霉素，碳青霉烯類等醫(yī)院感染和抗感染藥物58/165抗菌藥品分線管理標準:1、將療效好、副作用小、價格低廉藥品為第一線藥品。有處方權(quán)醫(yī)生均可依據(jù)需要使用。2、毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態(tài)影響大藥品為第二線藥品，需經(jīng)主治醫(yī)生及主治醫(yī)師以上同意簽字方可使用。3、毒副作用很大或需保留藥品為三線藥品。需經(jīng)副主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師以上同意或?qū)？茣\方可使用。4、病情嚴重、免疫功效低下者，可直接用二線或三線藥品，但若藥敏結(jié)果證實第一線藥品有效時應(yīng)改為第一線藥品醫(yī)院感染和抗感染藥物59/165第三節(jié)抗感染藥品分類及特點醫(yī)院感染和抗感染藥物60/165●慣用抗菌藥品抗菌作用特點與注意事項一、青霉素類殺菌、低毒、廣譜、價廉1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等

醫(yī)院感染和抗感染藥物61/165白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等醫(yī)院感染和抗感染藥物62/1652.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染3.廣譜青霉素藥理特點（1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

醫(yī)院感染和抗感染藥物63/165（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌革蘭陽性球菌醫(yī)院感染和抗感染藥物64/165注意事項問詢過敏史及做青霉素皮試發(fā)生過敏性休克就地搶救大劑量可引發(fā)青霉素腦病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注醫(yī)院感染和抗感染藥物65/165二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；2.對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；

醫(yī)院感染和抗感染藥物66/1653.頭孢唑林慣用于預(yù)防手術(shù)切口感染；4.對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；5.不能透過血腦屏障；6.有一定腎毒性。醫(yī)院感染和抗感染藥物67/165第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌同第一代；2.對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；3.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；4.頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；5.用于預(yù)防手術(shù)切口感染6.腎毒性低。醫(yī)院感染和抗感染藥物68/165第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱；2.對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大；3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用；4.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5.部分透過血腦屏障；6.無腎毒性。醫(yī)院感染和抗感染藥物69/165第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點：1.抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢；2.對腸桿菌科中腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬作用增強；3.對超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；4.可透過血腦屏障（頭孢匹羅）醫(yī)院感染和抗感染藥物70/165注意事項1.有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用；2.本類藥從腎臟排泄，腎功效不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類和第一代適用可能加重腎損害；4.頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血。醫(yī)院感染和抗感染藥物71/165三、其它β內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；2.對腸桿菌科ESBLs株有效；3.對厭氧菌（包含脆弱類桿菌）有效；4.對銅綠假單胞菌耐藥；5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。醫(yī)院感染和抗感染藥物72/165碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌都有較強作用。2.對產(chǎn)ESBLs株及連續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應(yīng)證：1.各種耐藥革蘭陰性桿菌感染；2.復(fù)數(shù)菌感染；3.需氧和厭氧混合感染；4.病原菌未明免疫缺點者感染。醫(yī)院感染和抗感染藥物73/165注意事項不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；亞胺培南不適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。醫(yī)院感染和抗感染藥物74/165單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌作用強；2.對革蘭陽性球菌無效；3.過敏反應(yīng)少；4.二重感染少；醫(yī)院感染和抗感染藥物75/165β-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦藥理特點：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥適用發(fā)揮抗菌作用復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦后三種對銅綠假單胞菌及其它假單胞菌屬有效醫(yī)院感染和抗感染藥物76/1651、阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌及MSSA；2、氨芐西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉維酸；3、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。醫(yī)院感染和抗感染藥物77/165注意事項青霉素皮試及問詢過敏史；腎功效不全時應(yīng)調(diào)整用量；本類藥品不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用。醫(yī)院感染和抗感染藥物78/165二、氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；

醫(yī)院感染和抗感染藥物79/165

1.

孕婦、兒童及哺乳期防止應(yīng)用本類藥；2.耐藥性增加快速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3.交叉耐藥嚴重;4.可能引發(fā)過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長及嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。注意事項醫(yī)院感染和抗感染藥物80/165第一代第二代第三代第四代代表藥品荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染

8.氟喹諾酮類藥品新分類方法醫(yī)院感染和抗感染藥物81/165三、大環(huán)內(nèi)酯類品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥品特點：1.抗菌譜與青霉素相同，是青霉素過敏患者替換藥品；2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用；3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；

醫(yī)院感染和抗感染藥物82/1654.對細菌生物膜有抑制與破壞作用；5.當前認為是小區(qū)肺炎第一選擇。6.紅霉素酯化物包含依靠紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功效減退者不宜應(yīng)用醫(yī)院感染和抗感染藥物83/165注意事項孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁適用以免嚴重心律失常；紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超出0.1%~0.5%，遲緩靜滴。醫(yī)院感染和抗感染藥物84/165四、氨基苷類品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包含腸桿菌科及假單胞菌屬；2.對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；3.與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴重感染；4.含有抗菌藥品后效應(yīng)（PAE）。

醫(yī)院感染和抗感染藥物85/165注意事項該類藥品過敏者禁用；該類藥品都有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；小區(qū)取得性上、下呼吸道感染不宜選??；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡可能防止使用，若有明確指征，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應(yīng)防止使用；哺乳期應(yīng)防止使用或停頓哺乳；不與其它類耳、腎毒性藥品同用；慶大霉素耐藥株近年增多。醫(yī)院感染和抗感染藥物86/165

五、林可霉素類

品種：林可霉素、克林霉素藥理特點：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌感染，尤其適合用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性；3.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進入胎兒循環(huán)；4.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者抗菌作用較前者強4-8倍；

醫(yī)院感染和抗感染藥物87/165注意事項1.

可引發(fā)偽膜性腸炎（3%）；2.該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，防止與其它阻滯劑適用；3.不推薦用于新生兒；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.靜脈遲緩滴注，不可靜脈推注。醫(yī)院感染和抗感染藥物88/165

六、磷霉素品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴）藥理特點：1.抗菌譜廣，但作用不強（與β內(nèi)酰胺類比較）。對葡萄球菌、腸桿菌科細菌及綠膿桿菌都有一定抗菌活性；2.與其它抗菌藥之間無交叉耐藥性，無交叉過敏性；3.體內(nèi)分布廣，可經(jīng)過炎癥腦膜；4.不良反應(yīng)輕，普通不影響治療。醫(yī)院感染和抗感染藥物89/165七、多肽類

品種：萬古霉素與去甲萬古霉素藥理特點：1.抗菌譜不廣，但抗菌作用強，細菌不易產(chǎn)生耐藥性；2.用于嚴重革蘭陽性球菌感染，尤其是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；3.替考拉寧不良反應(yīng)較萬古霉素低，可為萬古霉素替代藥品。4.體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜；5.可用于艱難梭菌所致偽膜性腸炎。醫(yī)院感染和抗感染藥物90/165HICPAC與CDC聯(lián)合制訂萬古霉素應(yīng)用指證β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染；β-內(nèi)酰胺類嚴重過敏患者嚴重革蘭陽性菌感染；甲硝唑治療無效抗生素相關(guān)性腸炎或危及生命者；在MRS感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)，術(shù)前30min單劑，超出6h追加1劑，最多2劑。醫(yī)院感染和抗感染藥物91/165注意事項含有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功效及監(jiān)測血藥濃度；妊娠期應(yīng)防止應(yīng)用，哺乳期暫停哺乳；腎功效不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應(yīng)依據(jù)腎功效調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度；不用于①預(yù)防用藥；②MRSA帶菌者；③粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者常規(guī)經(jīng)驗用藥；④局部用藥。醫(yī)院感染和抗感染藥物92/165八、氯霉素

藥理特點：1.抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體也有一定作用；2.易透過血腦屏障，治療敏感菌所致化腦。

醫(yī)院感染和抗感染藥物93/165注意事項對造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3.上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選取。醫(yī)院感染和抗感染藥物94/165

九、四環(huán)素類品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。藥理特點：1.近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌）耐藥性趨于嚴重；2.對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體及各種厭氧菌有良好作用；3.嗜麥芽窄食單孢菌敏感率較高。4.不良反應(yīng)較多，肝、腎功效不全不宜選取；5.8歲以下兒童及孕婦防止使用。醫(yī)院感染和抗感染藥物95/165十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；青霉素G大環(huán)內(nèi)酯類醫(yī)院感染和抗感染藥物96/165甲硝唑抗菌特點：1.對革蘭陽性、陰性厭氧菌都有良好抗菌作用；2.用于治療腸道及腸道外阿米巴??；3.口服可用于偽膜性腸炎4.能透過血腦屏障；5.不良反應(yīng)以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過敏反應(yīng)。醫(yī)院感染和抗感染藥物97/165十一、抗真菌藥深部真菌感染藥品選取感染菌首選藥品替換藥品念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無可靠替換藥毛霉菌屬兩性霉素B無可靠替換藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等醫(yī)院感染和抗感染藥物98/165

兩性霉素B1.幾乎對全部真菌有活性，對細菌、病毒等無活性；2.靜滴過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、嘔吐、有時血壓下降；3.嚴密觀察肝腎功效、血尿常規(guī)、血鉀、心電圖等；4.新品種兩性霉素B脂質(zhì)體。醫(yī)院感染和抗感染藥物99/165#兩性霉素B含酯復(fù)合制劑種類兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC）兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD）兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）抗菌作用同兩性霉素B適應(yīng)證1.不能耐受兩性霉素B患者2.L-AmB還適合用于粒細胞缺乏患者發(fā)燒疑為真菌感染經(jīng)驗治療醫(yī)院感染和抗感染藥物100/165氟康唑（大扶康）主要抗菌作用1.對假絲酵母菌屬中白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌有效，對克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌無效。2.對多數(shù)新生隱球菌有抗菌作用。3.對曲霉耐藥。適應(yīng)證主要用于治療上述敏感菌深部真菌病。醫(yī)院感染和抗感染藥物101/165伊曲康唑（Itraconazole）主要抗菌作用1.對白假絲酵母菌、組織胞漿菌、曲霉、新生隱球菌均含有抗菌作用。2.對克柔假絲酵母菌及其它假絲酵母菌作用差異較大。適應(yīng)證1.適應(yīng)于粒細胞缺乏患者懷疑真菌感染經(jīng)驗治療。2.不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效曲霉病。醫(yī)院感染和抗感染藥物102/165伏立康唑（Voriconazole）主要抗菌作用1.對曲霉屬有殺菌作用。2.對假絲酵母菌屬、隱球菌屬優(yōu)于氟康唑;對耐藥假絲酵母菌如克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和一些白假絲酵母菌有良好作用。適應(yīng)證主要適應(yīng)于治療免疫功效減退患者威脅生命感染。

醫(yī)院感染和抗感染藥物103/165#卡泊芬凈（Caspofungin）主要抗菌作用1.對曲霉有良好抗菌作用。2.對假絲酵母菌屬有良好抗菌作用，優(yōu)于氟康唑。3.對新生隱球菌天然耐藥。適應(yīng)證主要用于粒細胞缺乏發(fā)燒患者經(jīng)驗治療。醫(yī)院感染和抗感染藥物104/165給藥方案

抗菌藥品后效應(yīng)（PAE）*指與抗菌藥短暫接觸，當藥品去除后，細菌生長仍受到連續(xù)抑制效應(yīng)。醫(yī)院感染和抗感染藥物105/165—給藥間隔時間與濃度依賴性藥品區(qū)分特點與分類代表藥品提議藥方法時間依賴抗菌藥（無PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡可能延長血藥濃度超出MIC時間濃度依賴性抗菌藥（有很好PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提升血液濃度，延長投藥間隔時間介于時間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于二者之間醫(yī)院感染和抗感染藥物106/165—給藥路徑首選口服給藥胃腸道外給藥者，應(yīng)天天評定能否轉(zhuǎn)換為口服胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給藥費時、藥品成本高、器材花費大、暴露血液機會多醫(yī)院感染和抗感染藥物107/165—給藥療程1.普通用藥至體溫、癥狀消退72～96h2.β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天3.敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需長療程。醫(yī)院感染和抗感染藥物108/165—妊娠期○對胎兒及母體均無顯著影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等○對胎兒和母體都有毒性作用者：氨基苷類、萬古霉素防止應(yīng)用○對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)防止應(yīng)用特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥品應(yīng)用醫(yī)院感染和抗感染藥物109/165—哺乳期○對乳兒有影響、在乳汁中濃度較高抗菌藥應(yīng)暫停哺乳:

磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基苷類等?！鹎嗝顾仡惻c頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫時哺乳為妥。醫(yī)院感染和抗感染藥物110/165—新生兒○應(yīng)防止應(yīng)用毒性大、經(jīng)腎臟排泄氨基苷類、萬古霉素及經(jīng)肝臟代謝氯霉素?！鸾糜绊懮L四環(huán)素類、喹諾銅類，可造成腦性核黃疸及溶血性貧血磺胺類和呋喃類○減量應(yīng)用經(jīng)腎臟排泄安全有效殺菌劑青霉素類、頭孢菌素醫(yī)院感染和抗感染藥物111/165—小兒患者○有耳、腎毒性氨基苷類、萬古霉素應(yīng)防止應(yīng)用或慎用○四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類防止用于18歲以下患者—老年患者○主要自腎排泄青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量2/3～1/2○宜選取毒性低并有殺菌作用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類，盡可能防止氨基苷類、萬古霉素等毒性大藥品醫(yī)院感染和抗感染藥物112/165

—腎功效減退患者

主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重路徑排泄、對腎臟無毒性品種：

○大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素；

○氟康唑、伊曲康唑；

○利福平、異煙肼、乙胺丁醇。醫(yī)院感染和抗感染藥物113/165#腎功效損害程度腎功效試驗正常值腎功效減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐去除率（ml/min）90～120>50～8010～50<10血肌酐（μmol/L）53～106133～177177～442>442血尿素氮（mmol/L）2.5～6.47.1～12.512.5～21.4>21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3～2528.6～42.842.8～71.4>71.4正慣用量1/2～2/31/5～1/21/10～1/5醫(yī)院感染和抗感染藥物114/165—肝功效減退患者

主要選擇經(jīng)腎臟排泄或肝腎兩路徑排泄，對肝臟無毒性品種：

β內(nèi)酰胺類氨基苷類磷霉素萬古霉素多粘菌素醫(yī)院感染和抗感染藥物115/165●

以下情況應(yīng)控制或盡可能防止應(yīng)用—皮膚和粘膜等局部應(yīng)用新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉供局部應(yīng)用

○中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鞘內(nèi)給藥○包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)給藥

○眼科感染局部用藥

○一些皮膚表層及口腔、陰道粘膜可外用

醫(yī)院感染和抗感染藥物116/165○

氣溶吸入抗菌藥治療價值有分歧，但適合用于藥品毒性大，不能耐受全身用藥，如兩性霉素B超聲霧化輔以加壓吸入。膿胸或厚壁肺膿腫，全身用藥不滿意。醫(yī)院感染和抗感染藥物117/165—聯(lián)合應(yīng)用要有指征1.

病原菌未明嚴重感染2.需氧與厭氧混合感染或2種以上病原菌感染3.單一桿菌藥品不能控制重癥感染4.長久治療易發(fā)生耐藥菌感染5.為毒性大抗菌藥品降低劑量醫(yī)院感染和抗感染藥物118/165—預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品1.內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥不宜常規(guī)預(yù)防用藥：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤等。有一定效果預(yù)防用藥：風濕熱復(fù)發(fā)、流腦、結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、腦脊液鼻漏等。醫(yī)院感染和抗感染藥物119/165預(yù)防用藥感染發(fā)生率（%）用藥未用藥麻疹（482例）30.415腦干型脊髓灰質(zhì)炎（126例）5316昏迷（46例）4320醫(yī)院感染和抗感染藥物120/1652.外科手術(shù)預(yù)防用藥

－目標○降低術(shù)后手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfections,SSIs）發(fā)生率切口感染（表淺與深部切口）器官或腔隙感染（胸腔、腹腔、膿腫形成）可能發(fā)生全身感染醫(yī)院感染和抗感染藥物121/165—選擇有效：覆蓋手術(shù)部位常見病原菌安全：不良反應(yīng)少價格低醫(yī)院感染和抗感染藥物122/165—傷口類別

清潔手術(shù)只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素。清潔—污染手術(shù)需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；污染—臟手術(shù)需要治療性應(yīng)用抗生素；醫(yī)院感染和抗感染藥物123/165○清潔手術(shù)（頭頸、胸腹壁及四肢手術(shù)）病原菌：主要為葡萄球菌抗菌藥：1.第一代頭孢菌素，頭孢唑啉最慣用2.第二代頭孢菌素，頭孢呋辛3.甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）高發(fā)區(qū)域，涉及主要臟器手術(shù)，可選萬古霉素醫(yī)院感染和抗感染藥物124/165○清潔-污染手術(shù)（腹部、盆腔手術(shù)）病原菌：需氧菌腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等）厭氧菌脆弱擬桿菌等抗菌藥：1.哌拉西林或慶大霉素+甲硝唑或克林霉素2.β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢哌酮-舒巴坦3.頭霉素類頭孢西丁頭孢美唑4.第三代頭孢菌素醫(yī)院感染和抗感染藥物125/165—用藥方法給藥時間皮膚切開前60分鐘內(nèi)給藥。普通宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時，即切開皮膚前20~30分鐘開始給藥。術(shù)前0.5-2小時給藥醫(yī)院感染和抗感染藥物126/165—給藥次數(shù)○手術(shù)時間<2h，一次即可（指導(dǎo)標準）○手術(shù)時間>3h或手術(shù)時間超出藥品2個半衰期時，術(shù)中出血量>1500ML需再加1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù)全過程醫(yī)院感染和抗感染藥物127/165—預(yù)防用藥連續(xù)時間○通慣用藥至術(shù)后24h（指導(dǎo)標準）○個別情況，如心血管手術(shù)延長至24～48h醫(yī)院感染和抗感染藥物128/165—外科預(yù)防用藥常見錯誤○術(shù)后用藥時間太長○未在術(shù)前2小時內(nèi)給藥○手術(shù)時間超出3h、出血量大于1500ML未加給1劑藥○選取藥品不正確醫(yī)院感染和抗感染藥物129/165

美國CDC遵照四大標準（1）術(shù)前抗生素應(yīng)用在有研究證據(jù)支持手術(shù)種類上，或一旦發(fā)生臟器SSI，則非常嚴重手術(shù)種類。（2）抗生素應(yīng)為安全、廉價殺菌劑，且對手術(shù)中可能污染菌應(yīng)十分有效。（3）切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠殺菌濃度。（4）整個手術(shù)過程均應(yīng)保持抗生素殺菌濃度。醫(yī)院感染和抗感染藥物130/165美國CDC抗生素選擇頭孢菌素類為最慣用：（1）頭孢唑啉最慣用；（2）包括大腸手術(shù)需要有抗厭氧菌能力頭孢西丁。若不能使用頭孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷類少用；（3）萬古霉素除在一些尤其有MRSA、MRCNS問題機構(gòu)，需慎重考慮做為第一線預(yù)防用藥。醫(yī)院感染和抗感染藥物131/165美國CDC提議：（1）僅在有指征時才預(yù)防性應(yīng)用。依據(jù)某種手術(shù)引發(fā)感染常見致病菌，選擇有效抗生素。（IA）（2）經(jīng)靜脈路徑預(yù)防性給藥，要在切開組織時藥品在血漿與組織中到達殺菌濃度。在整個手術(shù)過程中及切口縫合后數(shù)小時保持此濃度。（IA）（3）選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述基礎(chǔ)上要進行灌腸及口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素。（IA）（4）高危剖婦產(chǎn)手術(shù)，在臍帶夾住后，馬上給予預(yù)防性抗生素（IA）（5）勿以vancomycin作為常規(guī)預(yù)防性抗生素。（IB）醫(yī)院感染和抗感染藥物132/165—美國外科預(yù)防用藥情況回顧性分析美國近3000家醫(yī)院3萬余手術(shù)病人預(yù)防用藥情況○結(jié)果術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥：55.7%（60~120分鐘76.3%）使用指南中推薦藥品：92.6%術(shù)后24h內(nèi)停藥：41.2%（48h內(nèi)停藥83.3%）○結(jié)論：提升術(shù)前預(yù)防用藥水平，還有很多工作要做醫(yī)院感染和抗感染藥物133/165●

藥品在體內(nèi)分布如：—肝、腎、肺中藥品濃度較高—骨組織中濃度較高藥品：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類等—前列腺中濃度較高藥品：氟喹諾酮類、紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等。醫(yī)院感染和抗感染藥物134/165—腦脊液中腦膜炎癥時濃度較高：青霉素類、頭孢菌素類一些品種腦脊液中濃度較高藥品：氯霉素、磺胺嘧啶、異煙肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等?！高^血胎屏障藥品：氯霉素、磺胺、四環(huán)素、呋喃妥因、氨基糖苷類—膽汁中濃度高藥品：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮等醫(yī)院感染和抗感染藥物135/165●強調(diào)綜合性治療－糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；－改進微循環(huán)，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白等；－處理原發(fā)病和局部病灶。●教育、宣傳、成立對應(yīng)組織。醫(yī)院感染和抗感染藥物136/165

努力提升感染病診治水平和抗菌藥管理水平，需要衛(wèi)生行政管理人員、臨床醫(yī)師、臨床微生物工作者、臨床藥師和醫(yī)院感染控制專業(yè)人員共同努力！醫(yī)院感染和抗感染藥物137/165謝謝醫(yī)院感染和抗感染藥物138/165抗菌藥品臨床應(yīng)用管理—非限制使用（一線）：療效必定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充分對細菌耐藥影響小—限制使用（二級）：療效好，安全性、耐藥性、價格等均存在不足，如三代頭孢菌素—特殊使用（拒絕使用、三級）：新研制上市藥品；療效或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥品；不良反應(yīng)顯著；臨床需要保護，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價格昂貴，如萬古霉素，碳青霉烯類等醫(yī)院感染和抗感染藥物139/165浙醫(yī)一院抗菌藥品分線（供參考）分類一線抗感染藥品二線感染藥品三線抗感染藥品青霉素類青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、阿莫西林/克拉維酸片美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸針、氨芐西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+雙氯西林哌拉西林/三唑巴坦頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克羅、頭孢呋辛酯1頭孢硫咪、2頭孢替安、2頭孢呋辛、3頭孢噻肟、3頭孢哌酮、3頭孢曲松、3頭孢地嗪、3頭孢唑肟、3頭孢甲肟、3頭孢米諾、3頭孢匹胺、3頭孢地尼、3頭孢特侖酯、3頭孢泊污酯、3頭孢他美酯、3頭也托侖酯、2頭孢丙烯、2頭孢孟多頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦醫(yī)院感染和抗感染藥物140/165浙醫(yī)一院抗菌藥品分線分類一線抗感染藥品二線抗感染藥品三線抗感染藥品四環(huán)素強力霉素（多西環(huán)素）米諾環(huán)素、美他環(huán)素氟喹諾酮諾氟沙生、氧氟沙星、環(huán)內(nèi)沙星、左氧氟沙星片依諾沙星、洛美沙、星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、左氧氟沙星針、加替沙星片加替沙星針磺胺類磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑片、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒復(fù)方磺胺甲惡唑針糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧醫(yī)院感染和抗感染藥物141/165浙醫(yī)一院抗菌藥品分線分類一線抗感染藥品二線感染藥品三線抗感染藥品其它B內(nèi)酰安類頭孢西丁、頭孢美唑、氨曲南亞胺培南/西司他丁美洛培南、拉氧頭孢、氟氧頭孢、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、異帕米星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素氯霉素類氯霉素甲砜霉素醫(yī)院感染和抗感染藥物142/165浙醫(yī)一院抗菌藥品分線分類一線抗感染藥品二線感染藥品三線抗感染藥品其它類甲硝唑、林可霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氧基水楊酸鈉、利福噴丁替硝唑、克林霉素、利福布丁多粘菌素B抗真菌藥制霉菌素氟康唑膠囊、伊曲康唑膠囊、咪康唑、氟胞嘧啶兩性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑針、氟康唑針抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋金剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、拉米替定、奧司他韋更昔洛韋、膦甲酸鈉醫(yī)院感染和抗感染藥物143/165美國哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院抗感染藥管理醫(yī)院感染和抗感染藥物144/165喹諾