盆腔臟器脫垂第1頁/共88頁2概述第2頁/共88頁女性盆底組織解剖及功能

盆底支持結(jié)構(gòu)

3盆底韌帶（PelvicLigaments）肛提肌及周圍組織（Levatoranimuscleandconnectivetissue）第3頁/共88頁4第4頁/共88頁5第5頁/共88頁6盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一對寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌第6頁/共88頁7第7頁/共88頁8腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍?、中、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室第8頁/共88頁9盆底三水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體）水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會陰體及括約?。┑?頁/共88頁10第10頁/共88頁盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）

11又稱盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持組織松弛（relaxationofpelvicsupports）主要內(nèi)容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出第11頁/共88頁12第12頁/共88頁13第13頁/共88頁14第14頁/共88頁15第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié)陰道前壁膨出第15頁/共88頁16陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因

陰道前壁主要由恥骨宮頸韌帶、膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持第16頁/共88頁

分類膀胱膨出（cystocele）分娩、產(chǎn)后過早參加體力勞動未能很好恢復(fù)，使膀胱底部失去支持力，這些因素導(dǎo)致與膀胱緊連的陰道前壁向下膨出，在陰道口或外口處可見，稱膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宮頸筋膜受損嚴(yán)重，尿道緊連的陰道前壁以尿道外口向下3-4㎝膨出，稱尿道膨出17第17頁/共88頁18癥狀輕者無癥狀重者自述陰道內(nèi)腫物脫出，伴腰酸、下墜感陰道腫物在休息時小，站立過久或活動過度時增大難于排空小便，有殘余尿存在，易發(fā)生膀胱炎可有尿頻、尿急、尿痛嚴(yán)重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此時常伴有壓力性尿失禁癥狀膀胱膨出加重可導(dǎo)致排尿困難體征

陰道前壁呈球狀膨出、潰瘍形成第18頁/共88頁19分度*傳統(tǒng)分度法Ⅰ度：陰道前壁球狀物突出，達(dá)處女膜緣，但仍在陰道Ⅱ度：部分陰道前壁突出于陰道口外Ⅲ度：陰道前壁全部突出于陰道口外陰道半程系統(tǒng)分級法（halfwaysystem）Ⅰ度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜的半程處Ⅱ度：陰道前壁突出部位到達(dá)處女膜Ⅲ度：陰道前壁突出部位達(dá)處女膜以外注意：膨出分度檢查應(yīng)在最大屏氣狀態(tài)下進(jìn)行第19頁/共88頁20診斷病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出兩者合并存在壓力性尿失禁第20頁/共88頁21治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療重度有癥狀的患者應(yīng)行陰道前壁修補術(shù)，加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補片）能夠加強修補、減少復(fù)發(fā)的作用合并壓力性尿失禁者同時行膀胱頸懸吊或陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)第21頁/共88頁22第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié)陰道后壁膨出第22頁/共88頁23陰道后壁膨出（Douglascele

）病因陰道分娩時損傷是其主要原因，分娩后若受損的恥尾肌、直腸、陰道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持組織未能恢復(fù)，直腸向后壁中段逐漸膨出在陰道口能見到陰道后壁黏膜，稱直腸膨出陰道分娩、高齡、便秘常伴有直腸膨出（rectocele）第23頁/共88頁24臨床表現(xiàn)癥狀

輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感部分患者有下墜感、腰酸痛膨出嚴(yán)重時出現(xiàn)排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征

可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳，多伴陳舊性會陰裂傷肛門檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸第24頁/共88頁25分度傳統(tǒng)分度法Ⅰ度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口Ⅲ度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級法

Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：陰道后壁的突出部下降到了距處女膜的半程處Ⅱ度：陰道后壁突出部位到達(dá)處女膜Ⅲ度：陰道后壁突出部位達(dá)處女膜以外直腸膨出的檢查第25頁/共88頁26診斷病史查體：婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨出的陰道后壁不難診斷

和分度，肛門指診時注意肛門括約肌功能注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度第26頁/共88頁27治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者應(yīng)行陰道后壁修補及會陰修補術(shù)，應(yīng)將肛提肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前，以縮緊肛提肌裂隙，加用合成網(wǎng)片/生物補片可局部增強第27頁/共88頁28陰道穹隆膨出（vaultprolapse）病因：子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第28頁/共88頁29臨床表現(xiàn)癥狀

輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛

體征

可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸第29頁/共88頁30分度Ⅰ度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口Ⅲ度：穹隆下降已到陰道外口Ⅳ度：穹隆下降超過陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定第30頁/共88頁31診斷病史主觀癥狀排便習(xí)慣查體膀胱功能直腸功能第31頁/共88頁非手術(shù)治療手術(shù)治療同子宮脫垂32治療第32頁/共88頁33第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié)子宮脫垂第33頁/共88頁34病因妊娠、分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動腹腔內(nèi)壓力增加：慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長，絕經(jīng)醫(yī)源性：包括沒有充分糾正手術(shù)所造成的

盆腔支持結(jié)構(gòu)缺損第34頁/共88頁35臨床表現(xiàn)（1）癥狀

外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥子宮脫垂對子宮韌帶有牽拉并可導(dǎo)致盆腔充血，出現(xiàn)不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久、勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染，隨著膨出加重其尿失禁癥狀可緩解或消失，取而代之的是排便排尿困難、便秘，殘余尿增加潰瘍、出血第35頁/共88頁36臨床表現(xiàn)（2）體征

常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)第36頁/共88頁現(xiàn)在多采用盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）此系統(tǒng)分別利用陰道前壁、頂端、后壁上的各2個解剖指示點與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。與處女膜平行以0表示位于處女膜以上用負(fù)數(shù)表示，處女膜以下則用正數(shù)表示，陰道前壁上的2個點分別以Aa和Ba點，陰道頂端的2個點分別為C和D點，陰道后壁的Ap和Bp與陰道前壁的2個點是對應(yīng)的，另外還包括陰裂（gh）的長度，會陰體（pb）的長度，陰道總長度TVL。37第37頁/共88頁指示點內(nèi)容描述范圍Aa陰道前壁中線距處女膜3㎝處，-3——+3之間

相當(dāng)于膀胱溝處Ba陰道頂端或前穹窿到Aa點之間在無陰道脫垂時，此點位于-3㎝，

的陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點在子宮切除術(shù)后陰道外翻時，此點

將為+TVLC宮頸或子宮切除后陰道頂端所處-TVL---+TVL之間

的最遠(yuǎn)端38第38頁/共88頁39指示點內(nèi)容描述范圍D有宮頸時的后穹窿的位置，-TVL--+TVL之間或空缺

他提示了子宮骶骨韌帶附著到（子宮切除后）

近端宮頸后壁的水平Ap陰道后壁中線距處女膜3㎝處，-3--+3之間Ap與Aa點相對Bp陰道頂端或后穹窿到Ap點之間在無陰道脫垂時，此點位于-3㎝

陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點，Bp與在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻Ap點相對應(yīng)

第39頁/共88頁陰裂的長度(gh)為尿道外口中線到處女膜緣的中線距離會陰體長度(pb)為陰裂的后端邊緣到肛門中點距離陰道總長度(TVL)為總陰道長度40第40頁/共88頁41盆腔器官脫垂定量分期法

（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）第41頁/共88頁注：POP-Q分度應(yīng)在向下用力屏氣時，以脫垂完全呈現(xiàn)出來時的最遠(yuǎn)端部位計算，應(yīng)針對每個個體先用3×3表格量化描述，在進(jìn)行分期，為了補償陰道的伸展性及內(nèi)在測量上的誤差，在0和IV°中的TVL值允許有2㎝的誤差42第42頁/共88頁43子宮脫垂POP-Q分度

第43頁/共88頁44評價盆腔器官功能解剖學(xué)分期用力屏氣時進(jìn)行分度功能評價

還應(yīng)分別詢問病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更精確地評價盆腔器官功能POP-Q九格表第44頁/共88頁45診斷病史體格檢查向下用力屏氣時進(jìn)行分度直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意有無潰瘍、感染有無壓力性尿失禁癥狀注意宮頸長短，并做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰道前、后壁膨出的程度第45頁/共88頁46鑒別診斷陰道壁腫物宮頸延長

宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤第46頁/共88頁47治療原則：安全、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療第47頁/共88頁48非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，輔助生物反饋效果更好子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合副反應(yīng)：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸第48頁/共88頁49手術(shù)治療：個體化（1）曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。診斷性刮宮宮頸部分切除術(shù)陰道前后壁修補主韌帶縮短第49頁/共88頁50手術(shù)治療：個體化（2）經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術(shù)：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂復(fù)發(fā)率高。

目前觀點：

增加陰道頂端支持重建

骶棘韌帶固定術(shù)坐骨棘筋膜固定縫合術(shù)髂尾肌筋膜固定縫合術(shù)高位骶韌帶懸吊縫合術(shù)第50頁/共88頁51手術(shù)治療：個體化（3）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)第51頁/共88頁52手術(shù)治療：個體化（4）盆底重建手術(shù)（經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹）通過吊帶、網(wǎng)片和縫線將陰道穹窿或?qū)m骶韌帶懸吊固定于骶骨前或骶棘韌帶等可承力的

部位

骶骨前固定術(shù)、骶棘韌帶懸吊和

高位懸吊為國際上公認(rèn)的非宮頸

延長的重度子宮脫垂的有效術(shù)式加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)能提高解剖治愈率，但并發(fā)癥的問題尚有待進(jìn)一步循證證據(jù)第52頁/共88頁53第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第四節(jié)壓力性尿失禁第53頁/共88頁80%的壓力性尿失禁患者伴有陰道前壁膨出。壓力性尿失禁程度有主觀性和客觀分度，客觀分度主要是基于尿墊試驗。壓力試驗、指壓試驗和尿動力學(xué)檢查是主要的輔助檢查盆底肌肉鍛煉等非手術(shù)治療適用于輕、中度患者和手術(shù)前后的輔助治療，手術(shù)適用于重度患者。54第54頁/共88頁55壓力性尿失禁

（stressurinaryincontinence,SUI）定義：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓所引起，其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出，也稱真性壓力性尿失禁、張力性尿失禁、應(yīng)力性尿失禁。

2006年中國流行病學(xué)調(diào)查中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%第55頁/共88頁56病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型<10%先天發(fā)育異常第56頁/共88頁57臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感80%伴有膀胱膨出第57頁/共88頁58分度主觀分度Ⅰ級：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑Ⅱ級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下諸如快速運動、上下樓梯。Ⅲ級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液。客觀分度尿墊試驗第58頁/共88頁概念：尿墊試驗指一定時間內(nèi)，被試者在主觀抑制排尿的前提下，通過進(jìn)行某些特定的運動后出現(xiàn)的尿液漏出而造成的尿墊重量增加的現(xiàn)象。臨床上主要用診斷壓力性尿失禁。目前常用1小時尿墊試驗。59第59頁/共88頁試驗方法：1小時尿墊試驗(國際尿控學(xué)會推薦方案)1.試驗持續(xù)1小時，試驗一旦開始病人不能排尿。2.試驗前:預(yù)先在會陰放置經(jīng)稱重的干燥尿墊。3.試驗初期15分鐘:病人喝500毫升白開水，臥床休息。4.以后的30分鐘，病人行走，上下臺階。5.以后15分鐘，病人應(yīng)坐立10次，用力咳10次，跑步1分鐘，拾起地面5個小物體再用自來水洗手1分鐘。6.在試驗60分鐘結(jié)束時，將放置的尿墊稱重，要求病人排尿并測尿量。60第60頁/共88頁結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：基本干燥：<1g

輕度漏尿：2~10g

中度漏尿：10~50g

重度漏尿：>50g61第61頁/共88頁62診斷：無單一的壓力性尿失禁診斷試驗病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗（stresstest）指壓試驗（Bonneytest）棉簽試驗（Q-tiptest）尿動力學(xué)檢查（urodynamics）尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）超聲檢查第62頁/共88頁壓力試驗：患者膀胱充盈時，取膀胱截石位檢查，囑患者咳嗽的同時，觀察尿道口。如果每次咳嗽時均伴隨著尿液的不自主溢出，則可提示SUI。延遲溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收縮，如果截石位狀態(tài)下沒有尿液溢出，應(yīng)讓患者站立位時重復(fù)壓力試驗。63第63頁/共88頁指壓試驗：檢查者把中食指放入陰道前壁的尿道兩側(cè)，指尖位于膀胱與尿道交接處，向前上抬高膀胱頸，再次誘發(fā)壓力試驗，如壓力性尿失禁現(xiàn)象消失，則為陽性。64第64頁/共88頁棉簽試驗：病人仰臥位，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量病人在靜息時及緊閉聲門的屏氣動作時棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做動作時該角度差小于15°為良好結(jié)果，說明有良好的解剖學(xué)支持，如角度差大于30°，說明解剖學(xué)支持薄弱，15-30°時，結(jié)果不能確定。65第65頁/共88頁尿動力學(xué)檢查：包括膀胱內(nèi)壓測定和尿流率測定，膀胱內(nèi)壓測定主要觀察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制這種反射的能力，膀胱內(nèi)壓的測定可以區(qū)別患者是因為非抑制性逼尿肌手術(shù)還是SUI而引起的尿失禁，尿流率測定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。尿道膀胱鏡檢查超聲檢查可輔助診斷。急迫性尿失禁在癥狀和體征上最易與壓力性尿失禁混淆，可通過尿動力血檢查來鑒別明確診斷66第66頁/共88頁67治療（1）非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代30-60%經(jīng)非手術(shù)治療能改善癥狀并治療輕度尿失禁。第67頁/共88頁68治療（2）手術(shù)治療：方法很多，有100余種。恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（一線治療方法）壓力性尿失禁的患者手術(shù)治療一般在完成生育后進(jìn)行。第68頁/共88頁恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)手術(shù)操作在腹膜外進(jìn)行，縫合膀胱頸和近端尿道兩側(cè)的筋膜至恥骨聯(lián)合或Cooper韌帶而提高膀胱尿道連接處的角度。Burch手術(shù)應(yīng)用稍多，手術(shù)適用于解剖型壓力性尿失禁，手術(shù)后1尿治愈率為85-90%，隨著時間推移會稍有下降。69第69頁/共88頁陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)：除解剖型壓力性尿失禁外，尿道內(nèi)括約肌障礙型尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁也為該手術(shù)適應(yīng)癥，懸吊帶術(shù)可用自身筋膜或合成材料，合成材料的懸吊帶術(shù)現(xiàn)已成為一線治療壓力性尿失禁的方法，術(shù)后1年治愈率在90%左右，最長術(shù)后11年隨診的治愈率在70%。

以Kelly手術(shù)為代表的陰道前壁修補方法簡單，通過對尿道近膀胱頸部折疊增加尿道阻力，一直為壓力性尿失禁的主要術(shù)式，但解剖學(xué)和臨床效果均較差，術(shù)后1年治愈率為30%，隨診時間推移下降，目前已不在作為治療壓力性尿失禁的有效術(shù)式。70第70頁/共88頁Tension-FreeVaginalTape(TVT)

TransobturatorSling

第71頁/共88頁72第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第五節(jié)生殖道瘺第72頁/共88頁生殖道瘺73由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。

分類

尿瘺（urinaryfistula）

糞瘺（fecalfistula）

混合性瘺（combinedfistula）

第73頁/共88頁尿瘺及糞瘺74第74頁/共88頁尿瘺（urinaryfistula）分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺75第75頁/共88頁病因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其他病因外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等76第76頁/共88頁臨床表現(xiàn)（1）漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后3～7日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺77第77頁/共88頁臨床表現(xiàn)（2）外陰部不適

癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染

尿頻尿急尿痛下腹部不適78第78頁/共88頁診斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗靛胭脂試驗膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖79第79頁/共88頁治療（1）非手術(shù)治療：僅限于分娩或手術(shù)后