傳染病學(xué)病毒性肝炎培訓(xùn)資料病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病?！静≡瓕W(xué)】（一）甲型肝炎病毒1、病原學(xué)、形態(tài)結(jié)構(gòu)：單股正鏈RNA病毒、20面對稱體、電鏡下可見實(shí)心和空心兩種顆粒；可分為7個基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型來自人類，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型來自猿猴。目前我國已分離的HAV均為Ⅰ型。2、抵抗力：耐酸、耐堿、耐乙醚。HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活。HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象，對熱和紫外線敏感，100℃1分鐘可滅活。3、病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。即過去感染的標(biāo)志。（二）乙型肝炎病毒1、病原學(xué)：HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬。鴨乙型肝炎病毒則是同科中禽嗜肝DNA病毒屬。HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)：大球形顆粒（Dane顆粒）（為完整的HBV病毒）、小球形顆粒（數(shù)量最多）、管形顆粒。（后兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。）HBV基因組結(jié)構(gòu)（重點(diǎn)） HBV基因組中有四個開放讀框（ORF）分別位于長鏈。S區(qū)編碼前S1蛋白（PreS1），前S2蛋白（PreS2）及HBsAg；C區(qū)由前C基因和C基因組成，前C基因編碼HBeAg，C基因編碼HBcAg；P區(qū)最長，編碼逆轉(zhuǎn)錄酶/DNA聚合酶、RNA酶H等多種功能蛋白以參與HBV的復(fù)制；X區(qū)編碼X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多種調(diào)控基因，參與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生。 注意：HBV基因組易突變，S基因突變可引起HBsAg亞型改變及HBsAg陰性的乙型肝炎，前C區(qū)變異可引起HBeAg陰性、抗HBe陽性的乙型肝炎，C區(qū)突變可致抗HBc陰性的乙型肝炎，P區(qū)突變可導(dǎo)致復(fù)制缺陷或復(fù)制水平的降低。結(jié)果：影響血清學(xué)指標(biāo)的檢測，疫苗接種失敗，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的發(fā)生等。3、HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（重點(diǎn)）（1）HBsAg和抗-HBsHBsAg：出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性HBsAg有抗原性而無傳染性抗HBs：出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體），其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全?？笻Bs陽性—感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性消失和免疫力產(chǎn)生?？己艘腋我呙缑庖咝Ч闹笜?biāo)。（2）HBeAg和抗-HBeHBeAg：HBeAg陽性---感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志。血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右。HBeAg持續(xù)陽性---疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性?？笻Be：出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)?？?HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少或終止、傳染性降低或消失，病情開始恢復(fù)?？?HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性血清轉(zhuǎn)換：HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換。（3）HBcAg和抗-HBcHBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg，HBcAg陽性---存在病毒顆粒，具有傳染性。（HBcAg的免疫原性最強(qiáng)）抗-HBc持續(xù)陽性抗HBc-IgM（持續(xù)時間6~8個月）：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志?？笻Bc-IgG（可終身陽性）：凡“有過”HBV感染者均可陽性。（4）HBVDNA：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)（5）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶。也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制、傳染性的指標(biāo)之一（6）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。4、抵抗力：HBV對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。（三）丙型肝炎病毒：丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型1、病原學(xué)：黃病毒科丙型肝炎病毒屬2、HCV形態(tài)特征：HCV為單股正鏈RNA病毒，9400個核苷酸。病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相似，歸為黃病毒科。3、HCV基因組結(jié)構(gòu)：基因組兩側(cè)分別為5’和3’非編碼區(qū)，中間為ORF，編碼區(qū)從5’端依次為核心蛋白區(qū)（C），包膜蛋白區(qū)（E1，E2/NS1），非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)（NS2，NS3，NS4，NS5）。4、抗-HCV：抗HCV不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志?？笻CV又分為IgM型和IgG型?？笻CVIgM在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)1-3個月。如果抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性HCVRNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志5、抵抗力：抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對氯仿敏感。（四）丁型肝炎病毒1、形態(tài)結(jié)構(gòu)：HDV，又稱δ因子，是單股負(fù)鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復(fù)制，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。2、HDAg和抗-HDVHDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接標(biāo)志?？笻DV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志?？笻DV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。一般三者不會同時存在?？笻D不是保護(hù)性抗體（五）戊型肝炎病毒1、形態(tài)結(jié)構(gòu)戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎。為無包膜球形顆粒。HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。2、抗原抗體系統(tǒng)抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值。抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查。戊肝，其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性。HEVRNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志，但持續(xù)時間不長3、抵抗力：HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。（六）其他相關(guān)病毒【流行病學(xué)】（一）甲型肝炎1、傳染源：主要為急性患者和隱性感染者。糞便排毒期始于發(fā)病前2周，至ALT高峰后一周，當(dāng)血清抗HAV出現(xiàn)時基本停止。急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)。發(fā)病后3-4周，基本無傳染性。2、傳播途徑：糞—口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經(jīng)輸血與注射感染。暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起。3、易感人群及免疫力：抗HAV陰性者。好發(fā)于兒童與青少年。感染后免疫力持久。六個月以下的嬰兒不易感。4、流行特點(diǎn)（二）乙型肝炎1、傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。排毒時間從起病前數(shù)周，持續(xù)于整個急性期。慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個病程。傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)，（HBeAg，HBVDNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系。2、傳播途徑：母嬰傳播，在我國，攜帶HBV的母親是垂直傳播的主要傳染源；血液體液傳播；其他。3、人群易感性：?人對HBV普遍易感。?人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲；高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護(hù)力不完全。4、流行病學(xué)特征（三）丙型肝炎傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者。急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCVRNA陽性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因此即使HCVRNA陰性仍不能排除有傳染性，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性。這就是為什么不能完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生。傳播途徑：血液、體液傳播，性傳播，垂直傳播易感人群：普遍易感，而且不同株、不同型之間無交叉免疫?？梗璈CV抗體是非保護(hù)性抗體，HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。（四）丁型肝炎1、傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。HDAg和抗－HD陽性代表有傳染性。2、傳播途徑：同HBV3、易感人群：co-infction未受HBV感染的人群；super-infection已受HBV感染的人群（五）戊型肝炎1、傳染源：主要為潛伏期未和急性期病人。以急性患者為主，其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天最強(qiáng)。2、傳播途徑：主要經(jīng)糞一口途徑傳播。3、人群易感性：普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內(nèi)不易再感染，感染后免疫反應(yīng)不持久。4、流行病學(xué)特點(diǎn)：（1）暴發(fā)流行均由于糞便污染水源。（2）隱性感染多見，顯性感染主要發(fā)生于成年人。（3）有慢性HBV感染者或晚期孕婦感染HEV病死率高。（4）冬春季高峰。（5）抗HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)可持續(xù)一年以上?！景l(fā)病機(jī)制與病理解剖】（一）發(fā)病機(jī)制1、甲型肝炎：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。2、乙型肝炎：（1）慢性HBV感染的自然病程一般可分為三個階段，第一階段為免疫耐受階段，第二階段為免疫清除階段，第三階段為非活動或低（非）復(fù)制階段。（2）HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程：是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組mRNAHBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理：以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性免疫力與轉(zhuǎn)歸（重點(diǎn)）機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無癥狀攜帶者機(jī)體免疫功能正常時，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過機(jī)體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導(dǎo)致慢性肝炎機(jī)體處于超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎3、丙型肝炎（1）肝細(xì)胞損傷有下列因素的參與：HCV直接殺傷作用宿主的免疫因素①HCV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CD8＋T細(xì)胞）攻擊HCV感染的肝細(xì)胞；②CD4＋Th細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子免疫損傷；自身免疫細(xì)胞凋亡HCV感染肝細(xì)胞有大量的Fas表達(dá)（2）HCV感染慢性化的可能機(jī)制主要有：①HCV的高度變異性，準(zhǔn)種變異。②HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性，特別是存在于外周血單核細(xì)胞（peripheralbloodmononuclearcell，PBMC）中的HCV，可能是反復(fù)感染肝細(xì)胞的來源。③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機(jī)體不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。4、丁型肝炎：免疫應(yīng)答也可能是HDV導(dǎo)致肝細(xì)胞損害主要原因。病毒本身及其表達(dá)產(chǎn)物對肝細(xì)胞有直接作用，但尚缺乏確切證據(jù)5、戊型肝炎：發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似,細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因（二）病理解剖1、基本病變各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生為基本特征。2、各臨床型肝炎的病理特點(diǎn)（1）急性肝炎：以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。（2）慢性肝炎：a)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，明顯的纖維組織增生或間隔形成（3）重型肝炎：以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征a)急性重肝：主要為大塊狀肝壞死。b)亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。（4）肝炎肝硬化（5）淤膽型肝炎：炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。（6）慢性無癥狀攜帶者【病理生理】黃疸出血腹水肝肺綜合癥肝性腦?。ǜ位杳裕┱T因（1）血氨及其它毒性物質(zhì)的潴（留）積（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)（3）氨基酸平衡失調(diào)急性腎功能不全（肝腎綜合癥）【臨床表現(xiàn)】(一）分型：急性肝炎（急性無黃疸型和急性黃疸型肝炎），慢性肝炎（輕、中、重三度），重型肝炎（急性、亞急性、慢性三型），淤膽型肝炎，肝炎肝硬化。(二）潛伏期：甲肝2~6周，平均4周。乙肝1~6月，平均3個月。丙肝2周~6月，平均40日。丁肝4~20周。戊肝2~9周，平均6周。（一）急性肝炎1、急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。各期主要表現(xiàn)：（1）黃疸前期（5~7天）畏寒、發(fā)熱全身乏力消化道癥狀肝區(qū)痛，尿色加深肝功能異常：ALT↑（2）黃疸期（2~6周）1）發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染2）黃疸加深，消化道癥狀減輕3）肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰，ALT--，黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛（3）恢復(fù)期（1~2個月）：癥狀逐漸消失黃疸消退肝脾回縮肝功能逐漸恢復(fù)正常2、急性無黃疸型肝炎——除無黃疸外，大致與急性黃疸型肝炎相似，但較輕，恢復(fù)快（4）乙型肝炎：臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝的急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，黃疸前期有免疫復(fù)合物沉積所致的血清病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見（5）丙型肝炎：丙型肝炎與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。（6）丁型肝炎：急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，約70%轉(zhuǎn)為慢性。HBV感染者混合或重疊感染HDV后：易加重病情、易慢性化、易演變?yōu)楦斡不?、易發(fā)展為肝癌（7）戊型肝炎：急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但黃疸型肝炎的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。（二）慢性肝炎——病程超過半年或以往有肝炎或肝炎病毒攜帶輕度輕度癥狀和體征，輕度肝功異常中度介于輕度和重度之間重度消化系統(tǒng)癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀；肝脾腫大，可有蜘蛛痣、肝掌；肝功能反復(fù)或持續(xù)異常，可有膽紅素、酶和蛋白三大代謝系統(tǒng)的功能障礙及肝臟纖維化指標(biāo)異常（三）重型肝炎（肝衰竭）1、誘因：過勞、營養(yǎng)不良、過度飲酒、應(yīng)用損肝藥物、妊娠感染2、共同表現(xiàn)：（1）高度黃疸（2）高度乏力（3）嚴(yán)重消化道癥狀（4）嚴(yán)重肝功能損害（5）嚴(yán)重并發(fā)癥(肝性腦病、肝腎綜合癥、出血、感染、水電解質(zhì)紊亂、肝肺綜合癥)3、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的指標(biāo)膽（膽紅素）—酶（轉(zhuǎn)氨酶）分離疸（膽紅素）—膽（膽固醇）分離PT（凝血酶元時間）明顯延長PTA（凝血酶元活動度）明顯降低＜40%分類(1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，2周內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭，嚴(yán)重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，肝性腦病Ⅱ度以上，黃疸急劇加深，肝濁音界進(jìn)行性縮小，有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%(2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至26周出現(xiàn)肝衰，極度乏力，食欲缺乏，頻繁嘔吐，腹水征（+），黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性腦?、蚨纫陨?，有明顯出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%，晚期可有難治性并發(fā)癥(3）慢加急性：慢性肝病基礎(chǔ)上（4）慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)同亞急性，但有以下發(fā)病基礎(chǔ)：a．慢性肝炎或肝硬化病史b．慢性HBV攜帶病史c．無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學(xué)改變及生化檢測改變ｄ．肝穿刺檢查支持慢性肝炎ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性HBsAg攜帶者重疊其他肝炎病毒感染急性亞急性慢加急性慢性肝炎病毒種類甲乙丙丁戊同急性乙丙丁乙丙丁慢肝史及病毒攜帶無無有肝硬化癥狀及并發(fā)癥出現(xiàn)時間＜14天15天-26周時間較長肝功能進(jìn)行性減退相繼出現(xiàn)重肝癥狀起病急稍緩稍緩癥狀早出現(xiàn)肝昏迷肝昏迷、腹水，出血、感染等同亞急性病程＜3周3周-數(shù)月數(shù)月預(yù)后死亡率高，50%-70%比急性好80%死亡率（四）淤積型肝炎1.急性和慢性2.膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺3.有阻塞性黃疸的表現(xiàn)PTPTA正?；虼笥?0%4.皮質(zhì)激素治療有效，急性預(yù)后良好，慢性差5.化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高病原體：可見于各型肝炎病毒感染（五）肝炎肝硬化1、按肝臟炎癥活動情況分為：①活動性肝硬化?癥狀明顯。?ALT升高、黃疸、白蛋白下降。?伴有門靜脈高壓表現(xiàn)。②靜止期肝硬變2、根據(jù)肝組織病理和臨床表現(xiàn)可分為：①代償性肝硬化指早期肝硬化?ALB≥35g/L,TBiL＜35umol/L，PTA＞60%，?可有門脈高壓，?無腹水、上消化道出血、肝性腦病等。②失代償性肝硬化：指中、晚期肝硬化?有明顯的肝功能異常和失代償表現(xiàn)，ALB<35g/L,TBiL>35umol/L，PTA<60%。?有腹水、肝性腦病、上消化道出血等。3、幾種特殊人群的肝炎：a小兒病毒性肝炎，急性多為黃疸型，甲肝為主。慢性肝炎以乙型及丙型多見，病情較輕。b老年病毒性肝炎，急性肝炎以戊型肝炎多見，黃疸型為主。c妊娠期合并肝炎，病情較重，易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高。合并戊型肝炎病死率高達(dá)30%以上?！静l(fā)癥】肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等重型肝炎：肝性腦?。ǚ?度）、上消化道出血、肝腎綜合征、感染1、肝性腦病1度，輕度肝性腦病，以精神癥狀為主，定時、定向、計算力等異常2度，中型肝性腦病，以神經(jīng)癥狀為主，可出現(xiàn)撲翼樣震顫，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，嗜睡，腦電圖有異常θ波，性格行為異常，屬昏迷前期。3度，重型肝性腦病，昏睡狀態(tài)，對刺激尚有反應(yīng)，腦電圖見異常θ波和三相慢波，屬昏迷起。4度，昏迷狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)，腱反射消失。2、上消化道出血病因有：（1）凝血因子、血小板減少；（2）胃黏膜廣泛糜爛和潰瘍；（3）門脈高壓。3、肝腎綜合征往往是嚴(yán)重肝病的終末期表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)。4、感染：以膽道、腹膜、肺多見。【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)1、急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿撸S疸期白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對增多，偶可見異性淋巴細(xì)胞。2、重型肝炎時白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞及血紅蛋白可下降。3、肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者可有血小板、紅細(xì)胞】白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象。（二）尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原陽性有助于黃疸診斷。?肝細(xì)胞黃疸者兩者均為陽性；?溶血性黃疸尿膽原陽性；?梗阻性黃疸尿膽紅素陽性。（三）肝功能檢查1、血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重急性肝炎時如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo)；ALP在兒童生長發(fā)育期可明顯增加。γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中2、血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度?直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助。3、白蛋白、球蛋白?白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能?球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助?慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。4、凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度（1）PTVitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（Ⅶ因子半衰期最短），PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性。維生素K糾正試驗(yàn)：正常值：PT12～16秒（2）PTAPTA＜40%時提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷重型肝炎的重要依據(jù)，也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。PTA<20%者提示預(yù)后不良，可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣。甲胎蛋白（AFP）?急性肝炎：一般不升高?慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低?重型肝炎：可升高?診斷PHC：>500ng/ml，4周以上；200～500ng/ml，8周以上（五）肝纖維化指標(biāo)（六）病原學(xué)檢查1、甲型肝炎?ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。?抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查。2、乙型肝炎（1）HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。（2）抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。（3）HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。（4）抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測。（5）抗HBc-IgM：陽性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。（6）抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。（7）HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBV血清標(biāo)志物的臨床意義：兩對半重點(diǎn)HBsAg抗—HBsHBeAg抗—HBe抗—HBc臨床意義++急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)+++大三陽。急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。+++小三陽。有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果++有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果++HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性+①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染++①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過3、丙型肝炎抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)4、丁型肝炎HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，是診斷急性HDV感染的敏感指標(biāo)?？笻DV-IgG：慢性HDV感染時可持續(xù)增高。5、戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。（七）影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI等（八）肝組織病理檢查：是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。還可以在肝組織中檢測出病毒，判斷病毒的復(fù)制狀態(tài)。常用方法：肝穿刺活檢術(shù)（普通HE染色、免疫組化染色）【診斷和鑒別診斷】一、診斷（一）流行病學(xué)資料1、甲型肝炎：病前是否在甲肝流行區(qū)，有無進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品及飲用污染水。2、乙型肝炎：輸血、不潔注射史，與HBV感染者接觸史，家庭成員有無HBV感染者。3、丙型肝炎：有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個性伴侶、母親為BCV感染等病史的肝炎患者應(yīng)懷疑丙型肝炎。4、丁型肝炎：同乙型肝炎，我國以西南部感染率較高。5、戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴發(fā)以水傳播為多見。（二）臨床診斷1、急性肝炎：起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀。肝大質(zhì)偏軟，ALT顯著升高。2、慢性肝炎：病程超過半年或發(fā)病日期不同確而有慢性肝炎癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查改編者。常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝大質(zhì)偏硬，脾大等體征。3、重型肝炎（肝衰竭）：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171mmol/L以上；②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；③酶—膽分離；④PT進(jìn)行性延長，PTA降低。4、淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，黃疸持續(xù)時間長，癥狀輕，有肝內(nèi)梗阻的表現(xiàn)。5、肝炎肝硬化：多為慢性肝炎病史。有乏力，腹脹，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，腳腫，胃底食管下端靜脈曲張，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現(xiàn)。二、鑒別診斷（一）其他原因引起的黃疸⒈溶血性貧血⒉肝外梗阻性黃疸(二）其他原因引起的⒈其他病毒引起的肝炎⒉感染中毒性肝炎⒊藥物引起的肝損害⒋酒精性肝病5、自身免疫性肝炎6、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝7、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。绢A(yù)后】（一）急性肝炎：多數(shù)三個月內(nèi)恢復(fù)。乙型、丙型、丁型可慢性化，少部分患者死亡。（二）慢性肝炎：?輕度慢性肝炎一般預(yù)后較好。?重度預(yù)后較差，80%5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，少數(shù)發(fā)展為HCC。?慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型好。（三）重型肝炎：1、急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后好2、亞急性重型肝炎者，易發(fā)展為肝炎肝硬化。3、慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復(fù)。（四）淤膽型肝炎：急性者預(yù)后較好；慢性者易發(fā)展為膽汁性肝硬化（五）肝炎肝硬化：靜止性肝硬化預(yù)后較好；活動性肝硬化預(yù)后不良【治療】（一）急性肝炎治療原則：隔離休息、清淡飲食、保肝治療、避免濫用藥物。急性丙型肝炎——抗病毒治療（二）慢性肝炎治療原則：根據(jù)病人具體情況采用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養(yǎng)，心理輔導(dǎo)，改善和恢復(fù)肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗纖維化,抗病毒等治療。其中最重要的是抗病毒治療，其目的是抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化和HCC的發(fā)生，符合適應(yīng)癥者應(yīng)盡可能進(jìn)行抗病毒治療1、一般治療（1）適當(dāng)休息（2）合理飲食（3）心理輔導(dǎo)2、藥物治療（1）改善和恢復(fù)肝功能（2）免疫調(diào)節(jié)（3）抗肝纖維化（4）抗病毒治療常用藥物：a-干擾素（INF-a）、核苷類似物（拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定）抗病毒治療的一般適應(yīng)癥：(1)HBVDNA≥105copies/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。1）干擾素INF-aa、病例選擇①感染時間較短；②有肝炎活動（ALT升高）史；③病毒滴度較低；④HBV無前C區(qū)突變；⑤非垂直傳播者。b、干擾素的禁忌癥①肝臟儲備功能差：②有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；③嚴(yán)重的心律失常；④WBC、PLT明顯降低；⑤對本藥過敏或用藥后黃疸加深者。c、用法及療效普通IFN：3-5MU/次，推薦5MU，皮下或肌內(nèi)注射，一周三次，療程半年，根據(jù)病程可延長至一年。PegIFNa：每周1次，皮下注射，療程1年，劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。效果優(yōu)于普通干擾素。d、干擾素的不良反應(yīng)（1）流感樣癥候群（2）一過性骨髓抑制（3）精神異常（4）誘導(dǎo)自身免疫性病e、干擾素治療的檢測和隨訪治療前應(yīng)檢查：(1)生化學(xué)指標(biāo)(2)血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；(3)病毒學(xué)標(biāo)志(4)心電圖檢查和測血壓；(5)排除自身免疫性疾?。?6)尿人絨毛膜促性腺激素治療過程中應(yīng)檢查：(1)血常規(guī)(2)生化學(xué)(3)病毒學(xué)標(biāo)志(4)其他(5)應(yīng)定期評估精神狀態(tài)2）核苷類似物：機(jī)理：抑制逆轉(zhuǎn)錄酶。（1）拉米夫定每日100mg，頓服。部分病例會出現(xiàn)YMDD變異。（2）阿德福韋酯