三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) (2011年版)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》tors指標(biāo)(PatientSafetyIndicators)、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo) (RationalUseofDrug)、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)(Hospital指標(biāo)分類指標(biāo)分類圖：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)框架 (一)住院總死亡率(TotalInpatientMortality)。表達方式:住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率=100%住院總死亡患者人數(shù)同期出院患者總?cè)舜? (二)新生兒患者住院死亡率(NeonatalMortality)。1.新生兒患者總住院死亡率表達方式：2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率表達方式：新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率表達方式：新住院死亡率同期新生兒非手術(shù)患者出院人次4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率 (1)出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率表達方式：新生兒患者住院死亡率同期出生體重LS0克的 (2)出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率表達方式：新生兒患者住院死亡率同期出生體重LS11000克的新生兒患者出院人次 (3)出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率表達方式：新生兒患者住院死亡率同期出生體重新生兒患者住院死亡率同期出生體重10011800克的新生兒患者出院人次 (4)出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率表達方式：100%100% (5)新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率表達方式：發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)=新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)住院死亡率同期發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒患者出院人次 (三)手術(shù)患者住院死亡率(MortalityofSurgical1.手術(shù)患者總住院死亡率表達方式：手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率=100%手術(shù)患者住院死亡人數(shù)同期手術(shù)患者出院人次2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 (1)手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率表達方式：手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)住院死亡率同期手術(shù)患者出院人次 (2)擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率表達方式：擇術(shù)期住院死亡率同期擇期手術(shù)患者出院人次 (3)麻醉分級(ASA分級)圍手術(shù)期住院死亡率表達方式：指定ASA分級手術(shù)患者期住院死亡率同期進行指定3.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率表達方式：發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手住院死亡率同期發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)患者出院人次4.重點手術(shù)住院死亡率 (1)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者住院死亡率 表達方式：路 (2)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者住院死亡率 表達方式：經(jīng)皮冠患者住院死亡率同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入 (3)腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率 表達方式：患者住院死亡率同期接受腦血腫 (4)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率 表達方式： (5)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率 表達方式： (6)心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率 表達方式：接受心臟瓣膜置換術(shù)后心患者住院死亡率同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后 (四)重點病種住院死亡率(MortalityofDiseases)。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率 (ICD10:S06)表達方式：2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 表達方式：100%100%3.腦出血患者住院死亡率 表達方式：4.消化道出血患者住院死亡率 (ICD10:K92.2)表達方式：消化道出血患者住院死亡率同期消化道出血患者出院人次5.腦梗塞患者住院死亡率 (ICD10:I63)表達方式：6.敗血癥患者住院死亡率 表達方式：敗血癥患者住院死亡率=同期敗血癥患者出院人次 1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率 表達方式：2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率 表達方式：3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率 表達方式：4.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率 表達方式：5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率 表達方式：死亡的直腸直腸患者住院死亡率同期手術(shù)后出院的人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率 表達方式：死亡的結(jié)腸100%100%患者住院死亡率同期手術(shù)后出院的結(jié)腸次 (六)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率(Mortalityof表達方式：重返手術(shù)室再次手術(shù) (七)重點手術(shù)麻醉分級(ASA分級)住院死亡率 1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率 表達方式：2.ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率 表達方式：3.ASA分級腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率 表達方式：ASA分級腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù)=ASA分級腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù)患者住院死亡率同期進行指定ASA分級腦血腫清除術(shù)例數(shù)4.ASA分級剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率 表達方式：ASA分5.ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率 表達方式：6.ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率 表達方式：ASA分級心臟二、重返類指標(biāo)(PatientsReturnIndicators) (一)住院患者出院31天內(nèi)再住院率(Readmission1.住院患者出院當(dāng)天再住院率表達方式：2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率表達方式：住院患者出院=出院21S天內(nèi)再住院患者人次100%21S天內(nèi)再住院率同期出院患者總?cè)舜?除死亡患者外)住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率表達方式：住院患者出院=出院1931天再住院患者人次100%4.重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率 (1)不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：=人次(除死亡患者外) (2)腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：(除死亡患者外) (3)急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：出院人次(除死亡患者外) (4)消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率 (ICD10:K92.2)表達方式：消化道出血患者=31天內(nèi)再住院人次100%(除死亡患者外) (5)腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率 (ICD10:I63)表達方式：100%腦梗塞患者100%(除死亡患者外) (6)肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率 ICDJ-J18，不包括J17*)表達方式：31天內(nèi)再住院率同期肺炎患者出院人次 5.重點手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率 (1)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：移植術(shù)患者出院=患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次(除死亡患者外) (2)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：治療患者出院=患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次(除死亡患者外) (3)子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：出院患者人次(除死亡患者外) (4)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：出院產(chǎn)婦人次(除死亡患者外) (5)心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：=31天內(nèi)再住院人次100%患者人次(除死亡患者外) (6)腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率 表達方式：院患者人次(除死亡患者外) (二)重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率(ReturntoOperating1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率表達方式：=100%=100%2.重點手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 (1)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)率 表達方式：冠狀 表達方式： (3)腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達方式：腦血腫清除術(shù)后重返腦手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率同期進行腦血腫清除術(shù)例數(shù) (4)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達方式：剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返 (5)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達方式：髖 (6)心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達方式：心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率同期進行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率表達方式：擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手再次手術(shù)發(fā)生率同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù) (三)重癥監(jiān)護室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護室總發(fā)生率 表達方式：ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU重返ICU總發(fā)生率同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次(除ICU中死亡情況) (四)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)率(Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI)。 (經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07) 表達方式：= (一)醫(yī)院感染總發(fā)生率(TotalIncidenceofHospital表達方式： 表達方式： ulmonaryInfectionin 表達方式： (四)新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率(HospitalInfection表達方式：率同期新生兒患者出院人次 表達方式： (六)擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率(HospitalInfection1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率表達方式：2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率 表達方式： (七)手術(shù)風(fēng)險分級(NNIS分級)手術(shù)部位感染率 表達方式： (八)重癥監(jiān)護室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率 表達方式： (九)重癥監(jiān)護室中與呼吸機相關(guān)肺部感染發(fā)生率 表達方式：ICU中肺部感染發(fā)生率同期ICU中使用呼吸機 (十)重癥監(jiān)護室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率 表達方式：ICU泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率同期ICU中使用留置 (十一)與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率 表達方式： (一)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率(Postoperative 表達方式： (二)手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率(Postoperative 表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)肺栓塞發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (三)手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率(Postoperative 表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)深靜脈血栓發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (四)手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率(PostoperativeSepsis)。 表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)敗血癥發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (五)手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率(Postoperative表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)=100%出血或血腫發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (六)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率(Postoperative表達方式：手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)傷口裂開發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (七)手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率(Postoperative(ICD10:R96)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)猝死發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (八)手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(Complications 表達方式：手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)=100%并發(fā)癥發(fā)生率同期手術(shù)死亡患者人數(shù) (九)手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率(Postoperative(ICD10:J96)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)呼吸衰竭發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (ICD10:E89)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)生理/代謝紊亂發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次 (十一)手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率(Complicationof表達方式：手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率同期手術(shù)患者出院人次五、患者安全類指標(biāo)(PatientSafetyIndicators) (一)住院患者壓瘡發(fā)生率(PressureUlcer)。 表達方式：發(fā)生壓瘡的出院患者人次同期出院患者人次發(fā)生壓瘡的出院患者人次 (二)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率(BirthTraumaInjuryto 表達方式： (三)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率(ObstetricTrauma ICD10：Z37陰道分娩的出院患者) (產(chǎn)傷ICD10：O70、O71)表達方式：陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)=100%產(chǎn)傷發(fā)生率同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) 1.輸血反應(yīng)發(fā)生率表達方式：2.輸液反應(yīng)發(fā)生率表達方式： (五)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率(ForeignBodyLeft表達方式：的出院患者人次同期手術(shù)患者出院人次 (六)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率(IatrogenicPneumothorax)。表達方式： (七)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率(Accidental表達方式：醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次=撕裂傷發(fā)生率同期出院患者人次 (八)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度(Falls內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率表達方式：醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)同期出院患者人醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)2.指定傷害嚴重程度發(fā)生率表達方式：指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數(shù)=100%發(fā)生率(跌倒/墜床)同期的跌倒/墜床例數(shù) (九)剖宮產(chǎn)率(CesareanSectionRate)。 表達方式：同期的總產(chǎn)婦例數(shù)六、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)(RationalUseofDrug) (一)處方指標(biāo)(Prescriptionindicators)。1.每次就診人均用藥品種數(shù)表達方式：每次就診人就診用藥總品種數(shù)=均用藥品種數(shù)同期就診人次2.每次就診人均藥費表達方式：每次就診就診藥物總費用=人均藥費同期就診人次3.就診使用抗菌藥物的百分率表達方式：藥物的百分率同期就診總?cè)舜?.就診使用注射藥物的百分率表達方式：就診使用注射藥物的百分率同期就診總?cè)舜?.基本藥物占處方用藥的百分率表達方式：基用藥的百分率同期就診用藥總品種數(shù) 1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)表達方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù)=抗菌藥物品種數(shù)同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用表達方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用=抗菌藥物費用同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)3.住院患者使用抗菌藥物的百分率表達方式：住菌藥物百分率同期總出院人數(shù)4.抗菌藥物使用強度表達方式：抗菌藥物抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))使用強度同期收治患者人天數(shù)100平均住院天數(shù)5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率表達方式：6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率表達方式：抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量=使用量(累計DDD數(shù))100%占抗菌藥物使用量的百分率同期抗菌藥物使用量(累積DDD數(shù))7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率表達方式：出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)病原學(xué)檢查百分率同期使用抗菌藥物總例數(shù) 術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(Antimicrobialdrugs1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率表達方式：清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)=100%用抗菌藥物百分率同期清潔手術(shù)總例數(shù)2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)表達方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 (1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.52.00.52.0小時內(nèi)給藥例數(shù)=100%小時內(nèi)給藥百分率同期進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù) (2)膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：膝關(guān)節(jié)手術(shù)前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.52.0小時內(nèi)給=0.52.0小時內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率 (3)子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：0.52.0小時內(nèi)給藥百分率同期進行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù) (一)資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù))。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。 (二)工作負荷。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。 (三)治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。 (四)工作效率。2.平均每張床位工作日。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。 (五)患者負擔(dān)。1.每門診人次費用(元)，其中藥費(元)。2.每住院人次費用(元)，其中藥費(元)。 (六)資產(chǎn)運營。負債率。值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。 (七)科研成果(評審前五年)。1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次(以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn))、SCI收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)。3.獲得國家、省級科研基金額度。相關(guān)名詞解釋院(臨床科室)學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院(臨床科室)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院(臨床科室)整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種(例如出院人次排在前5-10位的病種)。院(臨床科室)學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院(臨床科室)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)