2017醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表、體檢表、聘用證明_第1頁
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醫(yī)師姓名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)(中西醫(yī)結合)、口腔或者公姓姓名身份證號所學系、專業(yè)家庭地址及郵編業(yè)務水平考核機考核培訓時間及何時何地因何種原因受過何種處處分專業(yè)技術職務任職資格學歷健康狀況性別年月日其其他要說明技術職務證明人個人工作經(jīng)歷注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫)類別址擬執(zhí)業(yè)機構年月日擬在該機構執(zhí)業(yè)時間機構登記號本人意見單位電話和和擬執(zhí)業(yè)機構衛(wèi)生計生行政部門意見年月日山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表二〇〇年月日山東省衛(wèi)生廳制姓名: 性別:照片 出生年月: 醫(yī)師資格證書號碼： 擬受聘醫(yī)療機構名稱： 地址： 郵編： 承檢醫(yī)院： ：：：：：：心肺肝膽脾胃內(nèi)科外科神外科神經(jīng)科五官科輔助檢查醫(yī)師意見(初步診斷)：醫(yī)師意見(初步診斷)：醫(yī)師簽名：醫(yī)師意見(初步診斷)：醫(yī)師簽名：醫(yī)師意見(初步診斷)：醫(yī)師簽名：腹部B超(肝、膽、胰脾、腎)：醫(yī)師意見(初步診斷)：醫(yī)師簽名：注冊機關蓋章年月日體檢結論注冊機關意見輔助檢查粘貼單注:本表正反面打印到A4紙上用證明聘用單位姓名性別年齡受聘人專業(yè)職稱學歷醫(yī)師資格級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□醫(yī)師資格類別臨床□中醫(yī)□口腔□公共衛(wèi)生□聘用時間年月日———

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