中耳炎中耳解剖及生理復(fù)習(xí)中耳包括鼓室、鼓竇、乳突和咽鼓管四個(gè)部分四部分相互連通，相互影響鼓膜是耳科醫(yī)生能夠直接看到的結(jié)構(gòu)，是診斷中耳疾病的重要依據(jù)TympanicMembrane鼓膜

Athinovalmembrane,about1cmindiameterLyingobliquelybetweenexternalacousticmeatusandtympaniccavity

★TwopartsFlaccidpart

松弛部:upper1/8～1/6Tensepart

緊張部:lower5/6～7/8,pearlygrayUmbooftympanicmembrane

鼓膜臍Coneoflight

光錐outersufaceofskin,innersurfaceofmucousmembraneAcuteotitismedian急性中耳炎Perforation,inflammationortrauma鼓膜穿孔（炎癥或外傷）

★WallsofTympanicCavity

Roofortegmentalwall

蓋壁

Floororjugularwall

頸靜脈壁Medialwallorlabyrinthinewall

迷路壁PosteriorWallormastoidwall

乳突壁Anteriorwallor

carotidwall

頸動(dòng)脈壁Lateralwallor

membranouswall

鼓膜壁ContentsofTympanicCavity

AuditoryOssicles聽小骨Consistsofchainofthreebones:Malleus

錘骨

Incus砧骨

Stapes

鐙骨

ArticulatebysynovialjointsTransmitvibrationoftympanicmembranetofootplateofstapesinfenestravestibuliContentsofTympanicCavityMusclesofAuditoryOssiclesTensortympani

鼓膜張肌Stapedius

鐙骨肌鼓膜的生理功能

聽骨鏈的生理功能

中耳肌的生理功能

咽鼓管的生理乳突、鼓竇的生理中耳生理中耳影響聽力的4組結(jié)構(gòu)振動(dòng)的鼓膜聽骨鏈作用兩窗功能—圓窗反射良好的咽鼓管功能1.3

1中耳的阻抗匹配功能鼓膜與鐙骨面積比增益17倍(25dB)錘骨柄與砧骨杠桿增益1.3倍(2.3dB)弧形鼓膜變形機(jī)制增益2倍(6dB)咽鼓管功能異常的機(jī)制早期

中耳負(fù)壓負(fù)壓持續(xù)鼓室、鼓竇、乳突滲出鼓膜纖維層變薄，缺如局部損傷，瘢痕形成，肉芽形成中期耳悶塞感、聽物朦朧感等分泌性中耳炎負(fù)壓、滲出持續(xù)晚期鼓膜膨脹不全上鼓室內(nèi)陷袋、粘連性中耳炎中耳膽脂瘤咽鼓管功能不良與中耳疾病發(fā)展ConductionofSoundAir-conductionofsound

SoundwavesCochlearnerveBony-conductionofSoundSoundwaves

SkullBonylabyrinth

PerilymphEndolymphwithincochlearductSpinalorganCochlearnerve病史癥狀：耳痛、耳漏、聽力減退、耳悶、耳鳴等常規(guī)檢查：電耳鏡、耳內(nèi)鏡、顯微鏡聽力學(xué)檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗測聽前庭功能檢查：眼震電圖、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)等影像學(xué)檢查：顳骨CT和MRI診斷和鑒別診斷治療中耳疾病診治流程起病與病程耳漏有無與性質(zhì)鼻、咽功能有否其它系統(tǒng)疾病依據(jù)一：病史與全身狀況依據(jù)二：鼓膜征像是全球聽閾測試的金標(biāo)準(zhǔn)確定聽力損失的分級（PTA氣導(dǎo)閾值)確定聽力損失類型:傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、混合性確定耳聾程度：分級（輕度25~40dB;中度41~55dB；中重度56~70dB;重度71~90dB；極重度＞91dB）確定聽力曲線類型：上升型、下降型、平坦型、峰型、谷型、不規(guī)則型等適用范圍:6歲以上兒童和成年人缺點(diǎn)：主觀、6歲以下可能不配合依據(jù)四：聽力學(xué)診斷

1）純音測聽傳導(dǎo)性耳聾感音神經(jīng)性耳聾混合性耳聾2）聲導(dǎo)抗鼓室圖外耳道容積靜態(tài)聲順鼓室圖峰壓鼓室圖寬度分型：A、As、Ad、B、C五型(Jerger,1970)鼓膜菲薄或聽骨鏈中斷正常鼓室壓圖鐙骨固定、鼓室硬化鼓室積液或鼓室內(nèi)有肉芽、膽脂瘤等填塞早期分泌性中耳炎或咽鼓管功能不良

3）腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）對聽神經(jīng)到腦干聽覺通路的病變進(jìn)行定位參考診斷（閾值確定為V波最低引出強(qiáng)度）中耳炎流行病學(xué)季節(jié)性:冬春社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素兒童照顧方式被動(dòng)吸煙家族易感性SOM發(fā)病次數(shù)與發(fā)病率SOM（小兒）發(fā)病率1次84%3次50%≥6次25%25%手術(shù)7歲后隨年齡增大發(fā)病率下降年齡與發(fā)病率(AOM)年齡發(fā)病率1.18個(gè)月至少1次57.6%2.2歲50%3.<4歲50-70%

COM

年齡發(fā)病率小學(xué)生0.9%英國小學(xué)生0.5-4.3%中國中耳炎的病因

SOM：咽鼓管功能障礙（機(jī)械性，功能性：肌肉）中耳感染（病毒，細(xì)菌）變態(tài)反應(yīng)AOM：咽鼓管途徑外耳道鼓膜途徑血行感染（少見）機(jī)械性因素與感染78%細(xì)菌寄生SOM細(xì)菌經(jīng)咽鼓管入侵中耳免疫因素<3y的SOM患兒40~50%患變應(yīng)性鼻炎,3~6y正常兒童10~15%有變應(yīng)性鼻炎.使中耳纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙,延遲中耳液排出中耳炎的發(fā)病機(jī)理氣壓傷腭裂COM6~8W鼓膜外傷病毒感染免疫反應(yīng)中耳炎分類

——2004西安會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性中耳炎

1.急性非化膿性中耳炎

2.急性化膿性中耳炎

3.急性壞死性中耳炎

4.急性乳突炎慢性中耳炎

1.慢性非化膿性中耳炎

2.慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）膽脂瘤中耳炎

（不含先天性中耳膽脂瘤）

1.后天性原發(fā)性膽脂瘤－－上鼓室（內(nèi)陷袋）膽脂瘤

2.后天性繼發(fā)性膽脂瘤中耳炎后遺癥

1.鼓膜穿孔

2.粘連性中耳炎

3.鼓室硬化分泌性中耳炎定義分泌性中耳炎（secretoryotitismedia,SOM）是一種以鼓室積液和聽力下降為主要特點(diǎn)的非化膿性中耳炎。病理生理中耳粘膜病理變化的三個(gè)階段早期：鼓室負(fù)壓、粘膜充血、腫脹、血管通透性增加，漏出液分泌期：腺體增加、分泌亢進(jìn)，鼓室積液，滲出液，多為淡黃色或血性退化期：好轉(zhuǎn)恢復(fù)或膠耳、粘連性中耳炎、膽固醇肉芽腫、膽脂瘤中耳積液(氣泡)鼓膜液平面臨床表現(xiàn)癥狀耳悶、耳堵：頭位變動(dòng)時(shí)加重或減輕，捏鼻鼓氣或打哈欠時(shí)減輕。聽力下降低調(diào)耳鳴、自聲過強(qiáng)耳痛無或輕微(兒童)體征耳鏡：鼓膜內(nèi)陷，微黃或橘紅，液平面，氣泡，鼓膜活動(dòng)受限聽力檢查：純音測聽—傳導(dǎo)性聾，聲導(dǎo)抗測聽—鼓室導(dǎo)抗圖B型或C型顳骨CT：鼓室積液診斷性鼓膜穿刺聽力學(xué)檢查診斷上感、乘坐飛機(jī)、鼻腔疾病等病史耳悶、聽力下降、耳鳴鼓膜聽力檢查其它：穿刺、CT鑒別診斷鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的診斷中非常重要。鼻內(nèi)窺鏡、鼻咽CT或MRI、活檢。其它腫瘤：咽旁腫瘤等。外淋巴漏：多有鐙骨手術(shù)史。腦脊液耳漏：外傷、顳骨骨折。頭顱CT、化驗(yàn)檢查。鼻咽癌治療治療原則：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除積液藥物：抗生素、激素、抗組胺、局部鼻腔收縮劑、促纖毛運(yùn)動(dòng)藥手術(shù)：排液—鼓膜穿刺、鼓膜置管鼓室成形術(shù)腺樣體切除、鼻內(nèi)鏡手術(shù)SOM是兒童致聾的常見病，積極診斷治療。鼻咽癌以放療為主的綜合治療。NPC放療后SOM鼻咽癌(NPC)患者分泌性中耳炎(SOM)的發(fā)生率為40%；放療前無SOM者,放療后發(fā)生率超過50%,且所有耳放療后咽鼓管功能均比放療前下降NPC放療后誘發(fā)OME發(fā)生率高達(dá)26%~85%分泌性中耳炎最有效的治療方法為鼓膜切開或中耳置管

傳統(tǒng)的鼓膜置管術(shù)因其高耳漏發(fā)生率遭受質(zhì)疑。暫時(shí)性可提高患者聽力、緩解耳部不適,但其效果往往被長期的耳漏所抵消,且長期觀察表明鼓膜置管對聽力有損害鼓膜置管術(shù)耳漏耳穿孔發(fā)生率：低者35.3%（國內(nèi)唐安洲）,

高者68%（SkinnerDW）,并認(rèn)為如果單純?yōu)榱颂岣呗犃?使用助聽器即可,這樣可以避免耳漏最近有學(xué)者提出鼓膜部分切除治療NPC放療后SOM,更是以破壞鼓膜結(jié)構(gòu)的完整性,以耳漏和殘留鼓膜穿孔等并發(fā)癥來換取患者部分癥狀的緩解吳**，男，45歲，NPC放療后左咽鼓管閉鎖，左膽固醇肉芽腫，中耳置管后感染黃**，男，35歲NPC放療后1年鼻腔粘連、咽鼓管閉鎖，雙側(cè)分泌性中耳炎術(shù)前純音測聽：雙側(cè)混合性耳聾，A-Bgap15dB；高頻感音神經(jīng)性耳聾（放射性內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷）術(shù)后1周耳內(nèi)鏡：左耳仍有分泌物，右耳干潔術(shù)后2周純音測聽：A-Bgap消失，僅表現(xiàn)為高頻聽力下降術(shù)后2周耳內(nèi)鏡：雙側(cè)干水，無分泌物梁**，NPC放療后3年余，右咽鼓管阻塞，左仍通暢，NBI模式下未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，耳內(nèi)鏡下見：右藍(lán)鼓膜；右鼓膜鈦金屬通氣管植入后癥狀改善放療后中耳膽固醇肉芽腫的治療YangHaidi.ZhengYiqing.etal.CholesterolGranulomaoftheMiddleEarinPost-IrradiatedNasopharyngealCarcinomaPatients.ORL2011;73:343–347文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)：NPC單程放療，總劑量≤65Gy，放療間隔時(shí)間≥3年~5年，咽鼓管可部分恢復(fù)功能，是中耳鼓室成型及鼓膜修補(bǔ)的時(shí)機(jī)急性化膿性中耳炎病因咽鼓管途徑：嬰幼兒咽鼓管短、平、寬，腺樣體肥大。外耳道途徑血運(yùn)致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌，病毒。癥狀體征上呼吸道感染等全身癥狀耳痛耳聾耳鳴體征：鼓膜松弛部或緊張部或彌漫性充血，膿液波動(dòng)少見。診斷治療診斷簡單治療：全身抗生素，以口服為主；局部抗生素；病因治療，腺樣體肥大、慢性扁桃體炎慢性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎（chronicotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或骨質(zhì)的化膿性炎癥。以反復(fù)耳流膿、聽力下降和鼓膜穿孔為主要特征的中耳疾病。病因急性化膿性中耳炎治療不及時(shí)或不徹底，轉(zhuǎn)為慢性急性壞死性中耳炎發(fā)展迅速，鼓膜穿孔，耳流膿持續(xù)存在咽鼓管功能長期不良，鼓膜內(nèi)陷，繼發(fā)感染鼻腔、鼻咽長期慢性炎癥體質(zhì)弱、抵抗力差分類按病變特點(diǎn)分類單純型骨瘍型膽脂瘤型：cholesteatoma并非真性腫瘤，而是中耳里的一種囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮。內(nèi)有大量脫落上皮、角化物及膽固醇結(jié)晶，因此稱為膽脂瘤。鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)單純型骨瘍型膽脂瘤型耳內(nèi)流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性，間歇性一般由于膿量過少或穿孔處被干痂所覆蓋分泌物性質(zhì)粘膿性或粘液性膿性，可帶血絲并伴膿性，有豆渣樣物，奇無臭味有臭味臭聽力檢查一般為輕度傳導(dǎo)多為較重的傳導(dǎo)性聾聽力損失可輕可重，晚性聾，也有混合性聾期伴有混合性聾鼓膜及鼓室緊張部中央性穿緊張部大穿孔或松弛松弛部或緊張部后上方孔，鼓室光滑，部邊緣性穿孔，鼓室穿孔，可見灰白鱗狀或可輕度水腫內(nèi)有肉芽或息肉無定型物質(zhì)，奇臭顳骨CT

無骨質(zhì)破壞鼓室、鼓竇和乳突內(nèi)骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、軟組織影整齊并發(fā)癥一般無并發(fā)癥可伴有常見診斷病史癥狀體征聽力學(xué)檢查前庭功能檢查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查：明確診斷。鑒別診斷

1．中耳癌好發(fā)于中年以上病人，多為鱗狀上皮癌。耳內(nèi)有血性分泌物，伴耳痛，可出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱及張口困難，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、X、Ⅺ、