表1工程項目概況表工程名稱工程地址建設(shè)單位負責(zé)人電話監(jiān)督單位負責(zé)人電話設(shè)計單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話監(jiān)理單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話施工單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話分包單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話分包單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話分包單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話分包單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話分包單位負責(zé)人資質(zhì)等級電話項目概況負責(zé)人:填報人:日期:單位項目名稱名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：我方已根據(jù)監(jiān)理計劃的有關(guān)規(guī)定完成了安全生產(chǎn)資質(zhì)材料的編制，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期附：①項目施工中標(biāo)通知書口企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口企業(yè)法定代表人崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口其他：施工單位簽章：項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程師審核意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：

單位項目名稱名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：我方已根據(jù)監(jiān)理計劃的有關(guān)規(guī)定完成了安全生產(chǎn)資質(zhì)材料的編制，經(jīng)我單位審查，擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期附：①企業(yè)營業(yè)」項目經(jīng)理i專職安全，其他：執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口施工單位簽章：項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程師審核意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：

分包單位名稱隸屬關(guān)系資質(zhì)等級安全資質(zhì)所在地安全機構(gòu)設(shè)置注冊資金法人代表分包項目分包項目負責(zé)人電話主要安全設(shè)施安全管理制度安全教育情況附件：1、安全管理人員名單及資料；2、特種作業(yè)人員名單及資料；3、主要施工機具設(shè)備及資料；4、分包合同與分包安全生產(chǎn)管理協(xié)議?？偘鼏挝灰庖姡菏┕挝缓炚拢喉椖拷?jīng)理：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：年月日駐地監(jiān)理工程師審核意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：年月日總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章：年月日

單位項目名稱名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：經(jīng)我單位審查，下列三類人員（企業(yè)法定代表人、項目負責(zé)人、專職安全員）的安全生產(chǎn)證件齊全有效，請予以審核。序號LU1岡位姓名專業(yè)職稱安全資格證及編號有效期限工作單位專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程師審核意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：負責(zé)人：填報人：日期:注：登記三類人員及安全管理機構(gòu)負責(zé)人表6特種作業(yè)人員登記表單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：經(jīng)審查，我單位擁有下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。作業(yè)項目姓名性別工種工齡發(fā)證單位發(fā)證編號發(fā)證時間有效期及審查備注專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程師審核意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：負責(zé)人：填報人：日期:注：特種作業(yè)人員的變更應(yīng)向監(jiān)理機構(gòu)上報本表，并在備注欄中注明為新增或更換。表7工程項目部安全生產(chǎn)職責(zé)分工表單位名稱項目名稱編號安全生產(chǎn)保證體系要素項目經(jīng)理生產(chǎn)副經(jīng)理總工程師職能部門辦公室工程部合約部安全部材料設(shè)備部作業(yè)組1職責(zé)管理★???▲▲▲▲▲2安全生產(chǎn)保證體系★???▲?▲▲▲3采購★?▲?▲???▲4分包方控制★?▲???▲?▲5施工現(xiàn)場安全控制??????★▲▲6檢查、檢驗和標(biāo)識??★▲???▲▲7事故隱患控制???▲★??▲▲8糾正與預(yù)防措施?★?▲??▲▲▲9教育與培訓(xùn)???★▲?▲▲?10安全記錄?★?▲▲?▲▲?11內(nèi)部安全體系審核★▲▲?▲?▲▲▲12事故報告★????▲?▲?負責(zé)人：填報人：日期:注：★一主管領(lǐng)導(dǎo)?一主管負責(zé)人▲—相關(guān)負責(zé)人表8安全技術(shù)交底記錄表單位名稱項目名稱交底主題交底時間交底人作業(yè)位置是否存在交叉作業(yè)作業(yè)性質(zhì)安全施工技術(shù)交底內(nèi)容：接受交底人簽字：注：1、本表適用施工單位和監(jiān)理機構(gòu)的安全技術(shù)交底，監(jiān)理機構(gòu)主要針對專項施工方案安全技術(shù)交底；2、存在交叉作業(yè)或多個作業(yè)面時施工單位的施工作業(yè)班組（或監(jiān)理機構(gòu)的相關(guān)監(jiān)理人員）應(yīng)同時交底。單位名稱項目名稱檢查日期檢查性質(zhì)檢查部位結(jié)果檢查負責(zé)人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435負責(zé)人：填報人：日期:注：本臺帳由安全人員填寫，其支持文件為各類檢查表。

項目名稱施工單位監(jiān)理機構(gòu)施工作業(yè)地點、作業(yè)部位、作業(yè)班組：檢查結(jié)果：處理情況及措施：檢查人：日期：整改負責(zé)人：日期：整改完成人：日期：整改驗收人：日期：安全負責(zé)人:填報人:日期:

單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)設(shè)施文件和施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大工程及專項施工方案、需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大工程及專項施工方案上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口施工單位簽章：項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程師審核意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：表12危險性較大的分部分項工程一覽表單位名稱項目名稱類別危險性較大的分部分項工程細目與要求施工單位審查程序施工單位項目部編制施工單位技負責(zé)人批711不良地質(zhì)條件下有潛在危險的土方、石方開挖；高填方填筑1、開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護結(jié)構(gòu)施工的工程；若其坑喝未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜、地下水位在坑底以下等工程。2、開挖深度超過5m（含5m）的其坑、槽的土方開挖。3、高填方填筑。2滑坡、泥石流和高邊坡處理1、滑坡、泥石流處理。2、6m以上的高邊坡施工。1、各類樁基礎(chǔ)。2、大型檔土墻及擋墻基礎(chǔ)、沉井基礎(chǔ)等。3、深水基礎(chǔ)。4、筑島圍堰工程。1、起重吊裝重量達30噸，或起重高度達10m的吊裝工程。2、高處作業(yè)。1、橋梁工程中的上部構(gòu)造施工。2、橋梁工程中的下部構(gòu)造施工。

6隧道工程中不良地質(zhì)隧道、高瓦斯隧道、水底海底隧道等。隧道工程均應(yīng)編制專項施工方案。7水上工程中的打樁船作業(yè)、施工船作業(yè)、外海孤島作業(yè)、邊通航邊施工作業(yè)等水上工程均應(yīng)編制專項施工方案。8水下工程中的水下焊接、混凝土澆注、爆破工程等水下工程均應(yīng)編制專項施工方案。9爆破工程爆破工程均應(yīng)編制專項施工方案。10大型臨時工程中的大型支架、模板、便橋的架設(shè)與拆除，橋梁、碼頭的加固與拆除工程大型臨時工程均應(yīng)編制專項施工方案。11米用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝和特殊結(jié)構(gòu)的工程米用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝和特殊結(jié)構(gòu)的工程，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工。12其他危險性較大的工程1、預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工。2、特種設(shè)備和特種結(jié)構(gòu)施工。3、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工。4、大江、大河的導(dǎo)游、超流施工。負責(zé)人：填報人：注：1、填表時以★表示理相關(guān)手續(xù)，空白為應(yīng)該但尚未辦理相關(guān)手續(xù)的項目；2、施工單位對上述所列工程的專項施工方案認為有必要時，還應(yīng)當(dāng)組織專家進行論證、審查。

表13危險性較大的分部分項工程安全工作表單位名稱項目名稱分部分項工程名稱檢查內(nèi)容檢查要求編號檢查項目1三類人員資質(zhì)施工單位負責(zé)人、項目經(jīng)理、專職安全員安全資質(zhì)業(yè)2特種作業(yè)人員資質(zhì)特種作業(yè)人員資質(zhì)與年審符合要求3大中型施工機械設(shè)備和設(shè)施大中型施工機械設(shè)備和設(shè)備的登記、審查、驗收符彳4分部分項工程開報告分部分項工程開工報告與申請手續(xù)齊全5作業(yè)人員保險所有從業(yè)人員的工傷保險與從事危險作業(yè)人員的意56安全操作手冊各工藝、工序、工種的安全操作手冊7安全技術(shù)交底施工作業(yè)隊伍的安全技術(shù)交底，交底人、交底對象可8安全教育與培訓(xùn)管理人員、技術(shù)人員和作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)9專項安全施工方案施工設(shè)計文件施工單位針對專項方案報審的施工設(shè)計計算和文件施工單位技術(shù)負責(zé)人施工單位技術(shù)負責(zé)人對專項方案的簽認監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師對專項方案的簽認專職安全員施工單位專職安全員實施監(jiān)督專業(yè)監(jiān)理工程師意見：日期：駐地監(jiān)理工程師意見：日期：總監(jiān)理工程師意見：日期：負責(zé)人：填報人:說明：各檢查項目的檢查要求應(yīng)有相應(yīng)的附件作為該表的支撐文件。表14項目重大危險源識別與控制措施統(tǒng)計表項目名稱項目名稱危險源編號危險源編號危險源出現(xiàn)的場所與部位風(fēng)險等級危險源的控制措施項目經(jīng)理項目技術(shù)負責(zé)人填報人日期注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各存一份。表15大中型施工機構(gòu)設(shè)備設(shè)施報審表單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)施工組織設(shè)計和專項施工方案，我單位確認的下列大中型施工機械設(shè)備設(shè)施已檢測合格，驗收手續(xù)齊全，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的大中型施工機構(gòu)設(shè)備設(shè)施清單。大中型施工機構(gòu)設(shè)備設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用部位計劃施工日期自購或租賃附：①項目施工中標(biāo)通知書口企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口企業(yè)法定代表人崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口其他：施工單位簽章：項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程師審查意見：駐地監(jiān)理工程師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：

表16大中型施工機械設(shè)備和設(shè)施驗收登記表單位名稱項目名稱類型序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格單位數(shù)量進場日期等級質(zhì)保編號驗一、大中型施工機械設(shè)備設(shè)施注：以《特種設(shè)備目標(biāo)》最新版為準(zhǔn)1自卸汽車2運輸車輛3推土機4鏟運機5裝載機6挖掘機7平地機8壓路機9鑿石機械10破碎機械11壓力容器12穩(wěn)定土廠拌設(shè)備13穩(wěn)定土拌合機14瀝青儲存設(shè)備15瀝青加熱設(shè)備和瀝青脫桶裝置16瀝青混凝土攪拌設(shè)備17瀝青混凝土攤鋪機18瀝青灑布車19水泥混凝土攪拌機20水泥混凝土攤鋪機21工業(yè)鍋爐22酒水車

23橋梁鉆孔樁機24打樁機25卷揚機26施工電梯27空壓機28預(yù)應(yīng)力張拉成套設(shè)備29架橋設(shè)備30水泥混凝土輸送泵和輸送泵車31工程起重機械32整體提升式腳手架33滑模爬模34軌道平車35大型平板拖車

36運輸船舶37施工船舶38鑿巖臺機39臂式隧道掘進機40盾構(gòu)機41鼓風(fēng)機424344二、其他關(guān)鍵大中型施工機械設(shè)備設(shè)施45464748三、危險物品運輸和儲存設(shè)施、器具危險物品，是指易燃易爆物品、危險化學(xué)品、放射性物品等能夠危及人身安全和財產(chǎn)安全的物品。如民用爆炸物品倉庫、油庫等。說明49倉庫50油庫負責(zé)人：填報人：日期:說明：凡本工程施工使用的大中型機械設(shè)備和設(shè)施遠門尖記入安全生產(chǎn)驗收記錄。表17大中型施工機械設(shè)備和設(shè)施安全工作表單位名稱項目名稱機械設(shè)備設(shè)施名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量檢查內(nèi)容檢查要求編號檢查項目1驗收登記驗收登記手續(xù)齊全2特種作業(yè)人員資質(zhì)特種作業(yè)人員資質(zhì)與年審符合要求3作業(yè)人員保險所有從業(yè)人員的工傷保險與從事危險作業(yè)人員的意4安全操作手冊機械設(shè)備設(shè)施的安全操作手冊5安全技術(shù)交底施工作業(yè)隊伍的安全技術(shù)交底，交底人、交底對象6安全教育與培訓(xùn)管理人員、技術(shù)人員和作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)7生產(chǎn)（制造）許可證和產(chǎn)品合格證要求兩證齊全8設(shè)備設(shè)施施工負責(zé)人實行設(shè)備設(shè)施負責(zé)制，設(shè)備設(shè)施施工負責(zé)人簽認9設(shè)備設(shè)施查驗使用單位或承租單位（總包單位）使用單位或承租單位（總包單位）驗收簽認分包單位分包單位驗收簽認出租單位出租單位驗收簽認安裝單位安裝單位驗收簽認專業(yè)監(jiān)理工程師意見：日期：駐地監(jiān)理工程師意見：日期：總監(jiān)理工程師意見：日期：負責(zé)人：填報人：說明：施工設(shè)備設(shè)施查實行機長制，由機長簽認：設(shè)備設(shè)施查驗需上述四家單位共同驗收檢查；各檢查項目的檢查要求應(yīng)表18專項施工方案專家論證報審表單位|項目名稱名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：我方已根據(jù)監(jiān)理計劃和監(jiān)理實施細則的有關(guān)規(guī)定完成了工程專項施工方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：1、工程專項施工方案2、專家組論證意見3、設(shè)計單位審查意見（針對新技術(shù)、新材料、新工藝、新設(shè)備和特殊結(jié)構(gòu)）施工單位簽章項目經(jīng)理日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師簽名:日期:駐地監(jiān)理工程師審核意見:駐地監(jiān)理工程師簽章:日期:總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師簽章:日期:表19施工現(xiàn)場安全檢查整改反饋書單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)年月日收到的整改意見書，按要求整改如下：附件：施工現(xiàn)場安全檢查整改方案施工單位（公章）：項目經(jīng)理：日期：整改完成人：日期：整改驗收人：日期：整改完成時間：日期：整改負責(zé)人：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程M駐地監(jiān)理工程M師審查意見：師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：表20安全隱患整改復(fù)查申請書單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)年月日收到的整改意見書，按要求對安全隱患進行整改，請予復(fù)查，安全隱患整改情況如下：施工單位（蓋章）：項目經(jīng)理：年月日整改負責(zé)人：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：日期：駐地監(jiān)理工程!）駐地監(jiān)理工程!）師審查意見：師簽章：日期：總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師簽章：日期：表21安全生產(chǎn)會議（活動）記錄表單位名稱項目名稱主持人召開地點記錄人主題會議時間到會人員會議記錄：注：1、本表適用于施工單位和監(jiān)理機構(gòu)的安全生產(chǎn)會議（活動）;2、簽到記錄作為附件。表22施工作業(yè)班組安全活動記錄表單位名稱項目名稱活動時間主持人記錄人作業(yè)部位作業(yè)班組氣候環(huán)境參加人員安全防護重點具體措施：安全生產(chǎn)情況：注：應(yīng)每天記錄。表23安全教育登記表單位名稱項目名稱培訓(xùn)主題培訓(xùn)對象及人數(shù)培訓(xùn)部門或召集人主講人記錄人培訓(xùn)時間地點學(xué)時安全教育主要內(nèi)容參加培訓(xùn)教育人員（簽名）：注：1、本表適用于施工單位和監(jiān)理機構(gòu)對項目作業(yè)人員（或監(jiān)理人員）安全培訓(xùn)教育;2、簽名處不夠時，應(yīng)將簽到表附后。表24三級安全教育登記表單位名稱項目名稱三組安全教育順序安全教育主要內(nèi)容公司1、安全生產(chǎn)方針、政策及其重要意義；2、公司安全生產(chǎn)、文明工地規(guī)章制度；3、公司內(nèi)外安全生產(chǎn)方面的經(jīng)驗教訓(xùn)。培訓(xùn)部門或召集人主講人記錄整理人培訓(xùn)時間地點學(xué)時參加培訓(xùn)教育人員（簽名）：項目1、本單位安全生產(chǎn)特點及有關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)；2、本單位安全生產(chǎn)、文明施工規(guī)章制度；3、勞動紀(jì)律教育。培訓(xùn)部門或召集人主講人記錄整理人培訓(xùn)時間地點學(xué)時參加培訓(xùn)教育人員（簽名）：班組（或小組）1、本單位安全生產(chǎn)特點及事故防范措施；2、職工安全職責(zé)、工序作業(yè)安全控制要點；3、機關(guān)機械、電氣設(shè)備的性能及應(yīng)注意事項；4、本崗位責(zé)任制和安全技術(shù)操作規(guī)程。培訓(xùn)部門或召集人主講人記錄整理人培訓(xùn)時間地點學(xué)時參加培訓(xùn)教育人員（簽名）：注：1、本表適用于施工單位和監(jiān)理機構(gòu)對項目作業(yè)人員（或監(jiān)理人員）三級安全教育培訓(xùn);2、簽名處不夠時，應(yīng)將簽到表附后；3、監(jiān)理機構(gòu)的第三項為小組或監(jiān)理標(biāo)段安全教育。表25采購與租賃供應(yīng)商登記表單位名稱項目名稱序號供應(yīng)商單位名稱企業(yè)性質(zhì)起始日期產(chǎn)品種類聯(lián)系人電話123456789101112131415161718192021負責(zé)人：填報人：日期:注：1、包括材料、設(shè)備和用品供應(yīng)商；2、應(yīng)提供材料、設(shè)備和用品供應(yīng)商的生產(chǎn)與合格證作為附件支撐。表26安全技術(shù)措施費使用記錄表單位名稱項目名稱序號名稱規(guī)格單位數(shù)量單價總價用途資金來源購入依據(jù)備注1234567891011121314151617項目經(jīng)理：安全負責(zé)人（審核）：填報人:日期:單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：茲申報年月日完成的安全技術(shù)措施工程量統(tǒng)計報表，請予核驗審定，核定的結(jié)果將作為我方申請該工程付款的依據(jù)。附件：1、安全技術(shù)措施費用統(tǒng)計報表；2、安全技術(shù)措施費用使用情況的有效證明資料。施工單位（章）：項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：簽名：年月日駐地監(jiān)理工程師審查意見：簽名：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：簽名：年月日注：本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及施工單位各一份。

單位名稱項目名稱致（監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成了工作，按施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)支付該項工程款共（大寫）元（小寫：萬元），現(xiàn)報上工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量清單（工程計量報審表）2、計算文法3、填寫其它相關(guān)證明資料施工單位（章）：項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：簽名：年月日駐地監(jiān)理工程師審查意見：簽名：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：簽名：年月日注：本表由施工單位填寫，一式四份（或五份），送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及施工單位各一份，施工單位二份

單位名稱項目名稱傷亡者姓名在冊職工性別年齡出生日期年月日非在冊職工工種工齡本工種工齡技術(shù)級別是否受過安全教育總工齡文化程度是否有安全作業(yè)證事故時間：年月日時事故地點：事故時生產(chǎn)狀態(tài)：傷亡程度：受傷部位：同次事故死亡—人，重傷—人直接經(jīng)濟損失：間接經(jīng)濟損失：標(biāo)準(zhǔn)損失：事故類別：事故原因：醫(yī)療及善后處理費：事故經(jīng)過及原因：事故處理情況：負責(zé)人：填報人：日期:注：死亡、重傷人員一人一表。表30職工傷亡事故原因分析及分類月報表\原因分析我亡人數(shù)事故類別、防護、保險信號等裝置缺乏或有缺陷設(shè)備、工具附件有缺陷個人防護用品缺乏或有缺陷光線不足或工作地點及通道情況不良勞動組織不合理對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)有錯誤設(shè)計有缺陷不懂操作技術(shù)和知識死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處附落坍塌冒頂片幫透水

表A1施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件單項評價等級劃分表單位名稱項目名稱評價等級評價項分項評分表中的實得分為零的評分項目數(shù)（個）各分項評分實得分單項實得分AA（信譽好）0390390A（信譽好）0380385B（信譽較好）0370375C（信譽較差）1365370D（信譽差）出現(xiàn)不滿足C條件的任意一項時注：AA（信譽好）-C（信譽較差）等級既限定加權(quán)平均匯總后單項評分實得分的最低分值，又限定各分項評分表的實得分的最低分值，目的是限制各評分分項之間的得分差距，以確保各評分分項均能保持一定水準(zhǔn)。表A2施工企業(yè)安全生產(chǎn)狀況單項評價等級劃分表單位名稱項目名稱評價等級評價項單項評分表中的得分為零的評分項目數(shù)（個）單項實得分AA（信譽好）0390A（信譽好）0385B（信譽較好）1375C（信譽較差）2370D（信譽差）出現(xiàn)不滿足C條件的任意一項時注：B（信譽較好）的等級允許單項評分表中有一項實得分?jǐn)?shù)為零的評分項目，C（信譽較差）的等級允許單項評分表中有二項實得分?jǐn)?shù)為零的評分項目，主要是針對“施工企業(yè)安全生產(chǎn)狀況”評分項目較多和相關(guān)文件要求，考慮一些施工企業(yè)工程規(guī)模大、施工難度高，即使管理水平高，也難免有意外和偶然，因此，從科學(xué)評價的角度出發(fā)，制定此項要求。表A3施工企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績單項評價等級劃分表單位名稱項目名稱評價等級評價項單項評分表中的得分為零的評分項目數(shù)（個）單項實得分AA（信譽好）0390A（信譽好