慢性病毒性乙型肝炎中西醫(yī)診治進(jìn)展第1頁/共83頁關(guān)于肝臟肝臟是人體最大的消化腺肝臟大部分位于腹腔的右上部肝臟分為左、右兩葉肝臟約占成人體重的1/50肝臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位是肝小葉第2頁/共83頁肝臟大體結(jié)構(gòu)肝右葉下緣膽囊前面觀肝圓韌帶鐮狀韌帶肝左葉冠狀韌帶下腔靜脈后面觀第3頁/共83頁肝臟的功能分泌膽汁，消化脂肪解毒作用吞噬作用合成制造和貯存功能代謝營養(yǎng)物質(zhì)第4頁/共83頁概述慢性病毒性乙型肝炎（ChronicHepatitisB）由乙型肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例可見黃疸常見無癥狀感染第5頁/共83頁流行特征全世界約有20億人感染HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者。全球HBsAg的流行情況變化很大，根據(jù)HBV攜帶率≥8%、2%～7%和＜2%，分為高、中、低HBV感染流行區(qū)。我國是慢性HBV感染的高流行區(qū)，2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。第6頁/共83頁<2%2-7%>8%HBVPrevalence第7頁/共83頁流行特征全世界每年近5千萬人新感染HBV、死亡約1百萬人，我國超過其中的1/3，每年約有23.7萬-30萬人死于乙型肝炎、肝硬化或HCC在兒童時(shí)期轉(zhuǎn)為慢性感染的成年人中，約25%會(huì)死于與乙型肝炎病毒有關(guān)的肝癌或肝硬化乙型肝炎病毒造成的肝癌是導(dǎo)致男子因癌癥死亡的三大原因之一，也是導(dǎo)致婦女因癌癥死亡的一個(gè)主要原因第8頁/共83頁病原學(xué)：乙型肝炎病毒(HBV)嗜肝DNA病毒科對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)第9頁/共83頁HBV模式圖HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣殼蛋白）HBVDNADNAP第10頁/共83頁乙肝病毒的結(jié)構(gòu)第11頁/共83頁流行病學(xué):傳染源急、慢性乙型肝炎患者病毒攜帶者：慢性無癥狀攜帶者（AsC）數(shù)量大，攜帶病毒的時(shí)間長(zhǎng)，是我國傳播HBV最主要的傳染源第12頁/共83頁流行病學(xué):傳播途徑HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播第13頁/共83頁流行病學(xué):傳播途徑母嬰傳播主要發(fā)生在圍生(產(chǎn))期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播，隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高第14頁/共83頁流行病學(xué):傳播途徑HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播第15頁/共83頁我國HBV的主要傳播途徑日常生活接觸傳播腸胃道外傳播母嬰傳播性傳播第16頁/共83頁乙肝的疾病進(jìn)展過程急性乙肝約60%的患者具有明顯的癥狀和體征，例如發(fā)熱、疲勞、肌肉疼痛、食欲降低、惡心和黃疸慢性乙肝如果感染乙肝病毒后6個(gè)月內(nèi)仍無法清除病毒，將成為慢性感染乙肝是一種進(jìn)展性的疾病第17頁/共83頁進(jìn)展為肝臟損傷肝纖維化／肝硬化失代償性肝硬化肝細(xì)胞癌（HCC）——肝癌第18頁/共83頁HBV感染自然病程急性感染乙肝病毒攜帶者恢復(fù)30-50Years慢性肝炎病情穩(wěn)定疾病進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)第19頁/共83頁病理：基本病變肝細(xì)胞變性：氣球樣變及嗜酸性變肝細(xì)胞壞死：?jiǎn)渭?xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、碎屑樣壞死、橋接壞死、融合壞死炎癥細(xì)胞浸潤：主要為淋巴細(xì)胞間質(zhì)增生：包括Kupffer細(xì)胞增生，間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)增多和纖維化形成第20頁/共83頁慢性乙型肝炎分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度碎屑狀壞死（PN）變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見橋接壞死（BN）3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化第21頁/共83頁病理特點(diǎn)

病理診斷 主要按炎癥活動(dòng)度和纖維化程度進(jìn)行分級(jí)（G）和分期（S）

輕度慢性肝炎：G1-2S0-2中度慢性肝炎：G3S1-3重度慢性肝炎：G4S2-4第22頁/共83頁慢性乙型肝炎第23頁/共83頁重型肝炎第24頁/共83頁肝硬化第25頁/共83頁膽汁性肝硬化第26頁/共83頁肝癌第27頁/共83頁臨床表現(xiàn)輕度：病情較輕，癥狀不明顯,生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大,無門脈高壓,白蛋白≤32g/L、膽紅素≥85.5μmol/L、PTA40%-60%(三項(xiàng)之一)第28頁/共83頁蜘蛛痣毛細(xì)血管擴(kuò)張第29頁/共83頁肝掌第30頁/共83頁男性乳房發(fā)育第31頁/共83頁實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查

ALT(GPT)存在于細(xì)胞漿，AST(GOT)存在于細(xì)胞器(線粒體)，以ALT升高為主r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）堿性磷酸酶（ALP）血清蛋白：白蛋白（A）、球蛋白（G），白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，有助于慢性肝炎和肝硬化診斷膽紅素（TB）：肝損害程度與膽紅素含量呈正相關(guān)第32頁/共83頁其他生化指標(biāo)酶血酶原活動(dòng)度（PTA）甲胎蛋白（AFP）血脂（TG、TCH、APO）血糖免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟自身抗體：ANA，ENA，抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體抗肝腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原抗體抗中性粒細(xì)胞漿抗體電解質(zhì)第33頁/共83頁血清病毒標(biāo)志物乙肝兩對(duì)半

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgGHBV-DNA檢測(cè)出血清HBV-DNA表示病毒復(fù)制。第34頁/共83頁--+第35頁/共83頁纖維化指標(biāo)

III型前膠原（PCIII）層粘連蛋白（Ln）IV型膠原（Cl-IV）透明質(zhì)酸（HA）第36頁/共83頁影像學(xué)檢查

B超肝彩超造影肝臟CT第37頁/共83頁診斷要點(diǎn)HBsAg陽性＞6個(gè)月血清HBV-DNA陽性ALT/AST水平持續(xù)或間斷性升高肝臟活檢示慢性肝炎伴有中或重度的壞死性炎癥第38頁/共83頁分型

HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變第39頁/共83頁鑒別診斷溶血性黃疸有服用氨喹啉、氯喹等藥物史，出現(xiàn)貧血、血紅蛋白尿、血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血膽紅素升高，以間接膽紅素為主，尿液中尿膽原陽性，但無膽紅素第40頁/共83頁鑒別診斷梗阻性黃疸

常有膽絞痛等癥狀，常有肝臟腫大、膽囊腫大、莫菲氏征陽性等體征，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，血清膽固醇、ALP、GGT升高明顯，膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第41頁/共83頁鑒別診斷藥物性肝損害有使用損害肝臟藥物史，肝功能損害程度與藥物劑量有關(guān)，可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸粒細(xì)胞增多等藥物性肝損害伴剝脫性皮炎第42頁/共83頁治療--概述慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。用于評(píng)估治療應(yīng)答的參數(shù)血清ALT的復(fù)常、血清HBVDNA水平下降、伴或不伴抗-HBe出現(xiàn)的HBeAg轉(zhuǎn)陰和肝臟組織學(xué)的改善第43頁/共83頁美國消化協(xié)會(huì)最新乙肝治療規(guī)范

首要治療目標(biāo)和最終治療目標(biāo)持續(xù)的

HBV-DNA抑制

組織學(xué)改善和ALT正?；瘻p少死亡或進(jìn)行肝移植首要治療目標(biāo)最終的治療目標(biāo)長(zhǎng)期治療治療目標(biāo)預(yù)防肝硬化預(yù)防肝衰竭預(yù)防肝癌提高生存率改善生活質(zhì)量防止肝病進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或肝癌第44頁/共83頁治療--概述尚缺乏特效治療以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主、藥物療法為輔避免飲酒及使用對(duì)肝臟有害的藥物用藥宜簡(jiǎn)不宜繁第45頁/共83頁

中醫(yī)治療概述中醫(yī)治療病毒性肝炎以重視整體、辨證用藥而見長(zhǎng)近年來，中醫(yī)在其抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、改善肝臟炎癥以及抗肝纖維化上出現(xiàn)了無比的優(yōu)越性，在慢性肝炎的治療中占有重要的地位縱觀各醫(yī)家治療肝炎的有效方劑，均體現(xiàn)了清熱解毒、活血化瘀、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎等具體的法則，特別是中藥復(fù)方固定組方原則多體現(xiàn)了多法聯(lián)用特點(diǎn)第46頁/共83頁中醫(yī)病因?qū)儆谥嗅t(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”、“疫毒”、“郁癥”、“臌脹”、“積聚”等范疇病因有二：內(nèi)因?yàn)檎龤馓摀p，外因?yàn)闈駸嵋叨救肭值?7頁/共83頁中醫(yī)病機(jī)

為濕熱疫毒之邪蘊(yùn)積中焦，膠結(jié)不解，加之情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等誘因，日久則導(dǎo)致脾胃失和，肝失條達(dá)，可致肝郁氣滯，木橫乘土則見肝郁脾虛、肝胃不和之證急性期——濕熱疫毒為主慢性期——?dú)庋д{(diào)為主晚期——正氣虧損為主第48頁/共83頁中醫(yī)病機(jī)慢性病毒性肝炎的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜濕熱疫毒之邪所獨(dú)具有的致病特點(diǎn)，如濕性重著，纏綿難愈急性肝炎的失治、誤治患病日久正氣耗傷，機(jī)體臟腑功能失調(diào)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜第49頁/共83頁中醫(yī)辨證施治濕熱中阻—清熱利濕解毒—茵陳蒿湯加味肝郁脾虛—疏肝健脾和中—逍遙散合四君子湯加減氣滯血瘀—理氣化瘀通絡(luò)—血府逐瘀湯加減肝腎陰虛—養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎—一貫煎加味脾腎陽虛—溫補(bǔ)脾腎—附子理中丸合五苓散加減第50頁/共83頁辨病論治

抗病毒治療抑制HBV-DNA如虎杖、蚤休、大黃等抑制HBeAg如黃連、鉤藤、丹皮等抗纖維化治療丹參、桃仁、川芎、赤芍、柴胡、紅花、當(dāng)歸、百合、冬蟲夏草等調(diào)節(jié)免疫功能治療增強(qiáng)免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)第51頁/共83頁中成藥

護(hù)肝：五酯片、五酯膠囊等清熱退黃：清開靈注射液、八寶丹膠囊等益氣養(yǎng)陰：參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液等抗肝纖維化：安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟅蟲丸等調(diào)節(jié)免疫力：靈芝膠囊、金水寶膠囊、豬苓多糖膠囊第52頁/共83頁中醫(yī)外治肝病治療儀敷臍療法中藥離子導(dǎo)入針灸療法（包括腹針、平衡針、雷火灸等）中藥外敷浴足第53頁/共83頁

肝病治療儀適應(yīng)癥各型慢性肝炎操作方法選日月、期門、肝俞、膽俞、三陰交等穴，通過肝病治療儀刺激達(dá)到調(diào)節(jié)全身功能，扶正祛邪之功，適用于肝病各期的治療第54頁/共83頁

臍療適應(yīng)癥：各型急慢性肝炎藥物組成：肉桂、公丁香等，依法制成軟膏操作方法：每次2g，填入肚臍，外用橡皮膏固定，每3天換藥1次，30天為一療程第55頁/共83頁

針灸取穴足三里，氣海，大椎穴，針刺以平補(bǔ)平瀉為主，足三里針后加灸5-10分鐘，以局部紅暈為度；氣海單灸不針；大椎單針不灸。每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。取穴神闕穴，患者側(cè)臥于床上，點(diǎn)燃艾條后距神闕穴1-2寸，不斷旋轉(zhuǎn)，使病人有溫?zé)岣袨槎龋看尉?5分鐘此外，腹針、平衡針等也有一定的療效。第56頁/共83頁

外敷療法適應(yīng)癥：慢性肝炎出現(xiàn)肝區(qū)疼痛者藥物組成：大黃、黃柏等操作方法：上藥等份研末，取適量藥末加熱水調(diào)勻，外涂以蜂蜜，外敷患部。第57頁/共83頁

中藥離子導(dǎo)入法外治Ⅰ號(hào)：茵陳、大黃等。適用于肝膽濕熱型外治Ⅱ號(hào)：柴胡、北芪等，適用于肝郁脾虛型操作方法：選穴與肝病治療儀一致，將藥液浸漬紗塊后至于肝病治療儀的電極上，其余與肝病治療儀的操作一致第58頁/共83頁

足浴適應(yīng)癥：各型急慢性肝炎藥物組成：苦參素、桂枝等操作方法：將上藥煎水泡腳，并進(jìn)行相應(yīng)的穴位按摩第59頁/共83頁其他中醫(yī)治療音樂療法中醫(yī)養(yǎng)生保健健康教育運(yùn)動(dòng)療法中醫(yī)食療中醫(yī)心理治療情志療法

分層次，分階段，有主有副，扶正與祛邪相結(jié)合，有的放矢地進(jìn)行治療第60頁/共83頁

總結(jié)疫毒、濕熱之邪是本病發(fā)病的關(guān)健辨證與辨病相結(jié)合，不拘泥一型一證清熱利濕存在的矛盾和解決途徑清熱解毒為治療基本原則，辨證當(dāng)分虛、實(shí)順應(yīng)肝臟的特點(diǎn)，合理用藥第61頁/共83頁西醫(yī)治療慢性乙型肝炎治療主要包括：抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)征，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療第62頁/共83頁一般對(duì)癥支持治療適當(dāng)休息：癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息。恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過勞合理飲食：予清淡易消化食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)攝入爭(zhēng)取達(dá)到每日1-1.5g/kg，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖，絕對(duì)禁酒心理調(diào)節(jié)：使病人有正確的疾病觀，對(duì)肝炎治療應(yīng)有而心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療第63頁/共83頁保肝降酶百賽諾片（雙環(huán)醇）甘草酸二銨膠囊、甘草酸二銨注射液復(fù)方甘草酸苷片、復(fù)方甘草酸苷注射液復(fù)方氨基酸（15AA）注射液（肝安針）還原型谷胱甘肽針注射用門冬氨酸鳥氨酸（瑞苷注射液）第64頁/共83頁保肝退黃膽維他片熊去氧膽酸片熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）思美泰（腺苷蛋氨酸）第65頁/共83頁抗病毒治療干擾素：短效干擾素(如賽若金等），長(zhǎng)效干擾素

（如派羅欣、佩樂能等）核苷類似物：如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、

替比夫定、替諾福韋等中成藥：目前研究較多的有苦參素第66頁/共83頁抗病毒治療的適應(yīng)證

一般適應(yīng)證包括：HBeAg陽性者，HBVDNA≥105拷貝/ml(相當(dāng)于2000IU/mL);HBeAg陰性者，HBVDNA≥104拷貝/ml(相當(dāng)于2000IU/mL)ALT≥2×ULN;如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULNALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2第67頁/共83頁抗病毒治療的適應(yīng)證

對(duì)持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(>40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢;如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療第68頁/共83頁抗病毒治療的適應(yīng)證

在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)第69頁/共83頁ALT≥2×ULNHBVDNA≥1105拷貝/mlALT≥2×ULNHBVDNA≥1104拷貝/mlALT<2×ULN觀察，ALT升高或肝組織學(xué)檢查有中重度炎癥者可考慮治療普通IFN或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或替比夫定，或恩替卡韋失代償期肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，但對(duì)拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準(zhǔn)的核苷(酸)類似物慢性乙型肝炎代償期肝病HBeAg陽性HBeAg陰性普通IFN或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或替比夫定，或恩替卡韋抗病毒治療的藥物選擇和流程第70頁/共83頁調(diào)節(jié)免疫

胸腺肽：日達(dá)仙、胸腺肽膠囊轉(zhuǎn)移因子白介素2（IL-2）第71頁/共83頁預(yù)防

控制傳染源患者的隔離：注重實(shí)效，尊重人權(quán)獻(xiàn)血和從事飲食、托幼工作等的限制第72頁/共83頁

預(yù)防切斷傳播途徑重點(diǎn)在切斷血液和體液途徑獻(xiàn)血員篩選：HBsAg和抗-HCV消毒：煮沸、過氧乙酸、戊二醛、環(huán)氧乙烷、肥皂和流動(dòng)水洗手第73頁/共83頁預(yù)防保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫

乙肝疫苗（HBsAg陽性母親所生嬰兒、HBVM(-)被動(dòng)免疫高滴度抗-HBV（HBIG）

第74頁/共83頁

結(jié)語西醫(yī)對(duì)慢性病毒性乙型肝炎的治療主要強(qiáng)調(diào)抗病毒治療減少肝臟炎癥，促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)與再生減少和防止肝纖維化防惡化、預(yù)防腫瘤