中醫(yī)護理質(zhì)量指標的建立和評價2010.11.221護理質(zhì)量(Qualityofcare)護理質(zhì)量：指護理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是在護理過程中形成的客觀表現(xiàn)。直接影響著醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會形象和經(jīng)濟效益等。

傳統(tǒng)的護理質(zhì)量指標：對病人的臨床護理水平，即執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準確；護理書寫是否合格；生活護理是否到位。

現(xiàn)代護理質(zhì)量指標：使用藥物錯誤的發(fā)生例次；高危藥物外滲的發(fā)生率（％）；輸血反應(yīng)發(fā)生率（％）；壓瘡發(fā)生率（％）；醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（％）；患者跌倒發(fā)生率（％）*****.2護理質(zhì)量的幾個誤區(qū)護理質(zhì)量是護理管理者考慮的問題，與普通護士關(guān)系不大護理質(zhì)量＝優(yōu)良的護理技術(shù)（注重護士做了什么，而不是患者得到了什么）達到“符合性”技術(shù)標準就是高質(zhì)量護理質(zhì)量＝高收費護理質(zhì)量＝不出錯護理質(zhì)量＝把工作做完護理質(zhì)量是管出來的3質(zhì)量管理與檢查的關(guān)系護理質(zhì)量管理的概念護理質(zhì)量是指護理技術(shù)和服務(wù)提供給患者時的效果程度；分有形和無形兩類護理質(zhì)量管理主要包括質(zhì)量標準和質(zhì)量管理方法檢查是管理的一種手段，但不是唯一管理就是服務(wù)，包括人、機、物、法5等級醫(yī)院評審的護理指標序號計算方法質(zhì)量指標說明一級二級三級1基礎(chǔ)護理合格率被查合格人數(shù)/被查總?cè)藬?shù)×100﹪≥80﹪≥85﹪≥90﹪合格率未達到標準時，每下降1﹪，扣1.5分。2護理技術(shù)操作合格率被查合格項數(shù)/被查總項數(shù)×100﹪≥85﹪≥90﹪≥95﹪3一級護理合格率被查合格人數(shù)/被查總?cè)藬?shù)×100﹪≥80﹪≥85﹪≥90﹪4五種護理表格書寫合格率合格頁數(shù)/被查總頁數(shù)×100﹪≥85﹪≥90﹪≥95﹪5中醫(yī)護理病歷合格率合格份數(shù)/被查總份數(shù)×100﹪≥75﹪≥85﹪6常規(guī)器械消毒合格率合格個鍋數(shù)/被查總鍋數(shù)×100﹪≥100﹪≥100﹪≥100﹪一次鍋不合格扣2分，10分扣完為止6等級醫(yī)院評審的護理指標序號計算方法質(zhì)量指標說明一級二級三級7急救物品完好率合格件數(shù)/被查總件數(shù)×100﹪≥100﹪≥100﹪≥100﹪按合格件數(shù)計算完好率，每低10﹪扣5分。8褥瘡發(fā)生數(shù)0009一人一針一管執(zhí)行率已執(zhí)行科室數(shù)/應(yīng)執(zhí)行科室數(shù)×100﹪≥100﹪≥100﹪≥100﹪10責(zé)任制護理病區(qū)數(shù)≥1≥211陪護率期內(nèi)陪護病人數(shù)/期內(nèi)住院人數(shù)×100﹪≤10﹪≤8﹪12中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)項目≥4≥6≥77當今《臨床護理質(zhì)量指標》的主要內(nèi)容

一、新生兒/NICI護理質(zhì)量指標（7項）

二、血液凈化護理質(zhì)量指標（6項）

三、糖尿病護理質(zhì)量指標（4項）

四、骨科護理質(zhì)量指標（4項）

五、助產(chǎn)?？谱o理質(zhì)量指標（9項）

六、急診護理質(zhì)量指標（4項）

七、成人/綜合/ICU護理質(zhì)量指標（6項）

八、手術(shù)護理質(zhì)量指標（7項）?？谱o理質(zhì)量指標9臨床護理質(zhì)量指標(以骨科為例）第13項患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮及肌肉萎縮發(fā)生例數(shù)下降（基礎(chǔ)護理）第14項深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)下降（基礎(chǔ)護理）第32項無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）下降（?？谱o理）第33項下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）上升（?？谱o理）第34項髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）下降（專科護理）第35項頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）下降（?？谱o理）我們想用數(shù)據(jù)說話10?？谱o理質(zhì)量管理包含在臨床護理質(zhì)量管理之內(nèi)專業(yè)性強需具備豐富?？浦R儲備包括?？铺赜械幕A(chǔ)護理知識和技術(shù)專科護理是基礎(chǔ)護理科學(xué)化、專業(yè)化和規(guī)范化的具體體現(xiàn)，要在深化?？谱o理實踐中充實和豐富基礎(chǔ)護理的內(nèi)涵，使病人獲得更加專業(yè)和高質(zhì)量的護理服務(wù)。

——摘自“創(chuàng)優(yōu)活動方案”11臨床護理技術(shù)規(guī)范（以骨科為例）骨科疾病患者功能體位評估約束帶的使用更衣臥位護理患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)與護理排便功能訓(xùn)練止血技術(shù)及護理包扎技術(shù)及護理固定技術(shù)及護理搬運技術(shù)及護理開始注重評估技術(shù)13臨床護理文書規(guī)范(以骨科為例）骨科?？谱o理記錄單外周血循環(huán)護理單斷肢再植/皮瓣移植組織血運觀察護理單深靜脈血栓觀察護理單外固定（牽引、石膏、夾板、外固定架）護理單骨筋膜室綜合征風(fēng)險護理單肘杖護理單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體脫位護理單頸椎損傷/頸椎手術(shù)術(shù)后呼吸道阻塞觀察護理單從基礎(chǔ)走進專科14廣東省十大安全質(zhì)量目標(以骨科為例）

目標一：能有效預(yù)防足下垂目標二：正確擺放病人肢體功能位目標三：防范和減少深靜脈栓塞的發(fā)生目標四：嚴防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體脫位目標五：保持有效的下肢骨牽引目標六：防止斷肢再植／皮瓣移植組織循環(huán)不良目標七：及時發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓／損傷目標八：保持頸椎損傷／手術(shù)后病人呼吸道通暢目標九：提高脊柱骨折病人翻身的安全性目標十：正確使用助行器開始關(guān)注成效15《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》一、建立《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》的意義二、《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》實施方法－《質(zhì)量指標》的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)－《質(zhì)量指標》監(jiān)測控制與改進17一、建立《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》的意義焦點問題：－現(xiàn)行的中醫(yī)護理質(zhì)量檢查標準是否符合臨床患者的需要？－是否真實地反映中醫(yī)護理學(xué)科的水平？為什么要建立《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》？18一級護理患者口腔護理質(zhì)量（原標準）有沒有做？做得怎么樣？棉球多一個？少一個？患者口腔清潔、口唇無干裂。－口腔不清潔0.5分/人－口腔護理次數(shù)不符0.5分/人患者口氣臭，怎么辦？

能否滿足患者的需要？19二、《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》內(nèi)容（參考）

評價指標名稱

對象選擇

計算公式

改善標準

備注

1、中醫(yī)護理操作并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（例）；所有實施中醫(yī)護理操作的患者單位時間內(nèi)發(fā)生的中醫(yī)護理操作不當引起的并發(fā)癥例數(shù)下降2、燙傷發(fā)生率所有熱療的患者患者燙傷發(fā)生率（%）=單位時間熱療患者發(fā)生燙傷的人數(shù)/單位時間熱療患者的總數(shù)×100%比率下降3、暈針、滯針發(fā)生例數(shù)（例）；所有用針的患者單位時間內(nèi)發(fā)生的暈針、滯針例數(shù)（例）；例數(shù)下降4、口服中藥/中成藥的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（例）所有口服使用中藥/中成藥治療的患者單位時間內(nèi)口服中藥/中成藥的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（例）例數(shù)下降5、外用中藥/中成藥的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（例）所有外用中藥/中成藥治療的患者單位時間內(nèi)外用中藥/中成藥的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（例）例數(shù)下降21《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》內(nèi)容（參考）

6、中藥注射液的輸液反應(yīng)發(fā)生率；所有使用中成藥靜脈治療的住院患者中藥注射液的輸液反應(yīng)發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)確診為中藥注射液的輸液反應(yīng)的住院患者例次/單位時間內(nèi)所有住院使用中成藥靜脈治療的住院患者的總數(shù)×100%比率下降7、對疼痛管理的滿意率；所有住院的需疼痛管理患者患者對疼痛管理的滿意率（%）=患者對疼痛管理的滿意的患者數(shù)量/所有住院的需疼痛管理患者總數(shù)×100%比率上升運用中醫(yī)操作緩解疼痛8、病人對中醫(yī)中藥治療的依從率；所有使用中醫(yī)中藥治療的住院患者×100%病人對中醫(yī)中藥治療的遵從率（%）=單位時間內(nèi)依從使用中醫(yī)中藥治療的住院患者人數(shù)/單位時間內(nèi)所有住院使用中醫(yī)中藥治療的住院患者的總數(shù)比率上升22《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》內(nèi)容（參考）9、對中醫(yī)調(diào)理健康知識的覆蓋（知曉）率；所有收住院的患者中醫(yī)調(diào)理健康知識的覆蓋（知曉）率（%）=單位時間住院患者中醫(yī)調(diào)理健康知識的覆蓋（知曉）合格人數(shù)/單位時間住院患者的總數(shù)×100%比率上升10、辯證施膳實施率；所有收住院的患者辯證施膳實施率（%）=單位時間住院患者藥膳、辯證施膳實施人數(shù)/單位時間住院患者的總數(shù)×100%

比率上升11、中醫(yī)護理技術(shù)操作考核合格率；所有實施中醫(yī)護理操作的中醫(yī)護理技術(shù)操作考核合格率=被抽考中醫(yī)護理操作的合格護士人次/所有抽考中醫(yī)護理操作護士總數(shù)×100%

比率上升病區(qū)護士每年被抽考1～2次23三、預(yù)期目標護士歸位：—護士管病人；—立足患者需要；—從護理路徑與醫(yī)療團隊共同促進患者健康。客觀準確地反映中醫(yī)護理質(zhì)量水平，讓患者、同行、社會認可。充分體現(xiàn)中醫(yī)特色。25中醫(yī)護士與醫(yī)療團隊

中醫(yī)診療方案療效提高

1.中醫(yī)護理操作并發(fā)癥的發(fā)生率

2.中藥、中成藥用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率

3.無效的中醫(yī)健康調(diào)理知識的知曉率比率下降護理質(zhì)量指標醫(yī)療質(zhì)量指標261、立足患者安全：1.使用藥物錯誤發(fā)生例次2.高危藥物外滲的發(fā)生率3.輸血反應(yīng)發(fā)生率4.中藥、中成藥用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率5。中醫(yī)護理操作并發(fā)癥的發(fā)生率●藥物安全科室藥物管理制度藥物使用指引●化療藥物●血管活性藥物●中藥制劑●兒童/老年用物●搶救用藥物●……落實保障：●管理組織●各種標識●人員培訓(xùn)執(zhí)行效果核查●檢查表●調(diào)查表●指標統(tǒng)計分析指標數(shù)據(jù)比較292、立足基礎(chǔ)護理:●壓瘡發(fā)生率●醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率●失禁病人皮膚損傷發(fā)生率●壓瘡風(fēng)險評估●預(yù)防壓瘡護理－手術(shù)患者－長期臥床患者－被動體位患者－神經(jīng)障礙患者－……●患者生活護理質(zhì)量●責(zé)任護士對患者“負責(zé)”●傷口專業(yè)小組專業(yè)水平和作用●高責(zé)護士和護理組長指導(dǎo)和查房水平●護士長病區(qū)護理質(zhì)量管理水平30在不斷地追求基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標改善的過程，是為了提高患者的基礎(chǔ)質(zhì)量，而不斷完善和提高護理質(zhì)量管理的體質(zhì)和機制，追求卓越的過程。不要僅僅盯著質(zhì)量指標的數(shù)值變化，更要注重培訓(xùn)和發(fā)展。31四、中醫(yī)?？谱o理質(zhì)量指標的目標預(yù)期目標：－最大地保障患者安全——高風(fēng)險、高技術(shù)—建立準入－明確中醫(yī)專科護理質(zhì)量管理的重點－與醫(yī)療團隊更加緊密的合作－充分挖掘、發(fā)展、運用中醫(yī)特色32五、《中醫(yī)護理質(zhì)量指標》實施方法如何建立質(zhì)量指標的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量指標的監(jiān)測控制與改進33（一）如何建立質(zhì)量指標的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)記?。好總€護士的責(zé)任34確定中醫(yī)護理質(zhì)量指標范圍護理部的任務(wù)：—建立中醫(yī)專科護理質(zhì)量指標，指導(dǎo)其他專科逐步建立護理質(zhì)量指標—明確重點監(jiān)測質(zhì)量指標——“火爐效益”—制定全院護理質(zhì)量管理實施方案35護理質(zhì)量指標的重點監(jiān)測項目使用藥物錯誤的發(fā)生例次——輸血、化療藥物的錯誤壓瘡發(fā)生率誤吸發(fā)生率患者跌倒發(fā)生率窒息發(fā)生率氣管插管脫出發(fā)生率患者身份識別——新生兒身份識別手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤具有高風(fēng)險、高頻率的特點36（二）質(zhì)量指標的監(jiān)測控制與改進持續(xù)質(zhì)量改進的第一步——文化建設(shè)確定本?？苹颊呋A(chǔ)護理的需要確定本?？谱o理的水平，并用數(shù)據(jù)表達確定護理質(zhì)量持續(xù)改進的目標37各臨床?？频娜蝿?wù)根據(jù)患者護理特點，在14項基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標中，優(yōu)先建立適合本?？菩枰淖o理質(zhì)量指標，可以從1－2項入手，逐步增加和完善；－心內(nèi)科：高危藥物外滲發(fā)生率－腫瘤科：高危藥物外滲發(fā)生率－外科：輸血錯誤發(fā)生率－血液科：輸血錯誤發(fā)生率路徑方法一樣嗎？路徑方法一樣嗎？38質(zhì)量指標監(jiān)測式（三）建立全面質(zhì)量管理機制

1.確定質(zhì)量指標2.現(xiàn)狀調(diào)查3.指標改善4.分析原因5.確定主要原因6.制定對策7.按對策實施8.檢查結(jié)果9.制定鞏固措施總結(jié)下一步打算目標達到目標未達到與標準/指標對照的差距護士工作日程/措施工作指引/標準根本原因分析PDCA39明確質(zhì)量指標是質(zhì)量管理系統(tǒng)最重要的一個環(huán)節(jié)工作流程工作指引質(zhì)量標準護理措施評價效果對護士具有可執(zhí)行性、指導(dǎo)性和質(zhì)量控制作用，避免風(fēng)險發(fā)生40注意同理，我們不要只關(guān)注質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)，真正質(zhì)量指標控制是在過程控制。不要用終末檢查的方法進行單一的效果評價，護理部是對科室質(zhì)量管理框架進行控制。護士長是對影響護士工作質(zhì)量的根本愿意進行控制。(持續(xù)負壓吸引敷料）●“死亡率”僅僅能告訴我們一百個人中死了幾個人，仔細的觀察卻會告訴我們在這一百個人中哪些人不會死亡。41例1.中風(fēng)后遺癥患者嗆咳/誤吸發(fā)生率(%)建立《中風(fēng)后遺癥患者喂養(yǎng)指引》－中風(fēng)后遺癥患者－喂食前評估項目、喂食用具、喂食方法－當班護士人力－護士判斷能力落實的難點－護士是否落實？患者體位？－沒有發(fā)生嗆咳/誤吸？－檢查發(fā)現(xiàn)護士不規(guī)范？

●能否讓護士告訴你：－我的執(zhí)行率約？％42指標報告：嗆咳發(fā)生率0％（火山口）確保安全，持續(xù)改進：－提升執(zhí)行率－改變工作指引－通過座談會、無記名投票、自我評價、小組現(xiàn)狀調(diào)查等多種形式，找出執(zhí)行率最差的環(huán)節(jié)——真實再現(xiàn)！達成共識，大家愿意去改變。而不是組長強化檢查。43：

護士長/組長不要成為小護理部主任檢查者因為總能發(fā)現(xiàn)工作錯誤，得到領(lǐng)導(dǎo)的認可，而過程控制則不容易引起領(lǐng)導(dǎo)的重視。最終導(dǎo)致我們對表面文章樂此不疲。而對預(yù)防式的事前控制和事中控制成為總是掛在口上的空話。切記44建立護理質(zhì)量指標監(jiān)測機制的思路：護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)收集方法：1.回顧性材料●去年上報護理事件的資料數(shù)據(jù)、工作指引、預(yù)防措施、執(zhí)行效果等；

如壓瘡、患者跌倒、意外拔管2.現(xiàn)狀調(diào)查：

●臨床已建立的質(zhì)量控制及改進的機制；

●現(xiàn)存在或潛在的風(fēng)險；

●亟待解決的問題。45建立護理質(zhì)量指標監(jiān)測機制的思路：護理部主任深入臨床一線了解真實情況，掌握臨床專科質(zhì)量的重點，幫助臨床科室建立質(zhì)量指標相關(guān)的系統(tǒng)，同時要引導(dǎo)科室對原有的護理質(zhì)量檢查標準進行梳理。46資料整理護理專業(yè)小組可根據(jù)項目通過設(shè)計調(diào)查表，組織策劃調(diào)查項目和方式，掌握臨床質(zhì)量的現(xiàn)狀?！芭P床休息”的臨床思考47資料整理對原材料的護理事件進行分析－把發(fā)生的例數(shù)調(diào)整為發(fā)生率案例：2009年/2010年1－6月份壓瘡例數(shù)48質(zhì)量不穩(wěn)定：3月份10％——4月份4.8％■當時采取什么有效的干預(yù)措施？■后來發(fā)生率有所上升的原因？■我們選擇發(fā)生率能控制到多少？49如壓瘡發(fā)生率的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)開展現(xiàn)狀調(diào)查研究，找出根本原因，達成共識；選擇4－6月份發(fā)生率的平均值，可以是我們可以達到的目標；確定壓瘡發(fā)生本底數(shù)據(jù)：12.9％，質(zhì)量指標改進目標：7.6％50案例：病區(qū)的護理質(zhì)量報告本病區(qū)09年7－12月病患者壓瘡發(fā)生率高，因此，在今年本季度工作重點是改善壓瘡發(fā)生率；主要原因：護理人力不足；對壓瘡的評估、報告、護理沒有統(tǒng)一的標準；未落實高責(zé)護士對壓瘡高風(fēng)險患者的管理和指導(dǎo)；護士對壓瘡護理正確率僅75％，對壓瘡預(yù)防行為正確率僅62％。51病區(qū)的護理質(zhì)量報告：專項質(zhì)量改進主要措施與效果：調(diào)整每班護士職責(zé)，設(shè)高責(zé)護士，制訂正確壓瘡護理的標準、患者翻身工作流程及落實《壓瘡風(fēng)險評估單》，成立本科室的壓瘡護理專業(yè)小組，以降低患者壓瘡發(fā)生率。實施結(jié)果：2010年1－3月壓瘡發(fā)生率由1.47％降至0.67％，護理人員對壓瘡護理正確率達94％，且對預(yù)防壓瘡認知提升至96％、預(yù)防行為正確率達95％。52（四）質(zhì)量指標的監(jiān)測控制與質(zhì)量改進質(zhì)量指標的監(jiān)測控制第一步：監(jiān)測事件發(fā)生的情況第二步：監(jiān)測事件發(fā)生的頻率與危害第三步：決定是否采取干預(yù)行動（風(fēng)險失效模式分析）第四步：確定解決的主要問題（根本原因分析）第五步：制定實施計劃與實施第六步：對照預(yù)期目標評估效果第七步：鞏固措施53護理部質(zhì)量管理主要責(zé)任：建立醫(yī)院的質(zhì)量指標實施/評價/監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)察與評價：各臨床科室的質(zhì)量指標管理體制與機制是否建立—管理體制：三級質(zhì)控人員到崗、職責(zé)落實；專業(yè)小組的定位明確；科室質(zhì)量標準與臨床實踐相符；—管理機制：質(zhì)量過程控制反應(yīng)，對潛在/存在的風(fēng)險或問題，敏感，快速反應(yīng)。54病區(qū)護理質(zhì)量分析報告護理部應(yīng)該用80％的注意力，關(guān)注護士長解決問題的過程。病區(qū)護理質(zhì)量分析報告應(yīng)該是護理部評價護士長管理能力、病區(qū)工作質(zhì)量的主要途徑。55（五）監(jiān)測事件發(fā)生的頻率與危害護士長、?？谱o士及護理組長對質(zhì)量指標實施監(jiān)測過程的思考為什么會做錯？發(fā)生頻率？危險程度？是不是需要采取措施？如果是，如何去做？56《使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)》與核心制度藥物錯誤——輸血錯誤對患者危險最大控制：核心制度、指引、職責(zé)－衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》－省衛(wèi)生廳《輸血查對制度》《輸血安全護理單》－護理部制定《醫(yī)院輸血安全護理工作指引》

●輸血的核對：嚴格遵循雙人核對制度（包括床邊雙人核對制度）。輸血核對包括取血是核對，輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應(yīng)時核對。57血液科《輸血查對制度》（摘錄）核對（內(nèi)容）輸血前：必須經(jīng)兩人核對，根據(jù)醫(yī)囑：操作前雙人核對醫(yī)囑、患者姓名、性別、床號、住院號、原始血型單、血袋標簽的血型、條碼、血液數(shù)量，血液種類，交叉配血單，采血日期。檢查血袋的血液外觀，確認無溶血，凝塊，無外滲，無裂痕及變質(zhì)后方可使用，取血單必須由雙人藍筆簽名確認。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。58核對（方式）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病理及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，手腕帶，詢問血型，以確認受血者?！瓿奢斞僮骱?，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、采血日期、血袋標簽的血型、血液種類、血編號、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，病將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。59核對（人員）每周常規(guī)輸血日由組長負責(zé)復(fù)核；（每周三、周五P班必須有組長當班。）當有兩名以上護士當班，由高責(zé)護士負責(zé)復(fù)核；在交接班時，由交接班護士共同復(fù)核；當只有1名護士當班，由醫(yī)生負責(zé)復(fù)核；當只有1名護士當班，如醫(yī)生急診無法復(fù)核，通知二線護士復(fù)核；輸血后由責(zé)任護士查對；輸血反應(yīng)發(fā)生時，由護士與醫(yī)生共同核對。60發(fā)生錯誤——制度有無建立？有無——制度可執(zhí)行性？未發(fā)生錯誤，是否意味著查對制度落實，輸血安全？護士有無漏執(zhí)行指引的步驟——FEMA分析61管理組織：改善質(zhì)量指標的過程質(zhì)量指標專項調(diào)查根本原因分析確定改進方案實施實驗修改制度或規(guī)定62質(zhì)量管理重點——預(yù)防患者跌倒護理部質(zhì)量管理委員會：－護理專業(yè)小組－科室護理專業(yè)小組－?？谱o士、護理組長－高級責(zé)任護士為什么發(fā)生？怎樣發(fā)生的？●調(diào)查事件客觀事實－科室？－制度？－護士？－患者？－時間？－因素？63質(zhì)量改進是需要專業(yè)知識為基礎(chǔ)●護理安全的基礎(chǔ)上，關(guān)注患者每個細節(jié)，最大限度地保障患者康復(fù)。質(zhì)量持續(xù)改進●防跌倒的工作流程、護理指引●警示語等標識●宣傳教育●案例的根本原因分析質(zhì)量控制發(fā)生率下降64質(zhì)量指標的管理科室每月上報—事件發(fā)生例數(shù)，并計科室的發(fā)生率—本月質(zhì)量指標控制的工作計劃—實施在哪個階段—預(yù)期效果，或?qū)嵤┬Чo理部對資料的統(tǒng)計與分析：—統(tǒng)計全院總的發(fā)生例數(shù)，并計發(fā)生率—動態(tài)健康質(zhì)量指標的波動：超出監(jiān)測高值的科室—指標相關(guān)的二級、三級標準實施情況—指標相關(guān)的質(zhì)量管理制度和運行效果—數(shù)據(jù)相關(guān)的的調(diào)查與分析—確定是否干預(yù)65對照預(yù)期目標評估效果質(zhì)量指標的結(jié)果是否達到質(zhì)量預(yù)期目標？工作流程與標準是否得到落實？下一步的質(zhì)量管理計劃與重點？66鞏固措施：指標監(jiān)測過程是工作質(zhì)量控制工作指引/標準護士工作過程質(zhì)量指標工作誤差允許范圍三級護理查房進行質(zhì)量衡量和糾偏67動態(tài)的，變化的，沒有最好，只有更好，這就是專業(yè)探索的精神！工作指引/標準護士質(zhì)量主人質(zhì)量指標工作誤差允許范圍護士不斷追求卓越！教育訓(xùn)練是保證！68通過對基礎(chǔ)質(zhì)量指標監(jiān)測，能早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件發(fā)生，保證患者安全，明確質(zhì)量改進目標和評價效果，促進護理管理科學(xué)化。69舉例：目前骨科專科護理質(zhì)量的主要問題質(zhì)量建設(shè)方面護士人力資源缺乏護士?？浦R缺乏核心制度不完善、不落實?？浦敢煌晟瀑|(zhì)量監(jiān)察、評價、考核方面質(zhì)控重點不明確質(zhì)量評價細節(jié)不明確質(zhì)量評價缺乏量化指標持續(xù)質(zhì)量改進方面不良事件發(fā)生后優(yōu)化的護理措施未及時納入護士工作職責(zé)對于本?？颇甓葍?nèi)的主要臨床缺陷沒有進行數(shù)據(jù)分析和總結(jié)

701、護士?？浦R缺乏評估方面：缺乏骨科臨床?？圃u估的知識缺乏骨科?？骑L(fēng)險評估的能力?？票砀穹矫妫簩强茖？票砀窭斫獠煌笍厝狈?yīng)用骨科?？票砀裰笇?dǎo)臨床工作的能力臨床護理方面：缺乏對個案采取針對性護理的能力缺乏骨科?？魄罢靶宰o理能力缺乏理論指導(dǎo)實踐的臨床思維71護士專科知識缺乏的原因缺乏系統(tǒng)的骨科?？婆嘤?xùn)計劃（√）缺乏骨科護理專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容（√）缺乏骨科?？谱o理培訓(xùn)的師資（√）護士主動學(xué)習(xí)的積極性不高（√）護士缺乏外出進修、學(xué)習(xí)的機會臨床工作價值感不強722、制度不完善、不落實制度不健全沒有將技術(shù)規(guī)范、文書規(guī)范、核心制度、安全目標、護理質(zhì)量評價指南全部納入護士的工作職責(zé)中骨科十大安全目標具體指引不清晰高風(fēng)險、高危險因素沒有納入護士的工作職責(zé)制度不落實不能將省廳的核心制度與科室的臨床護理工作很好的相結(jié)合臨床護理工作與規(guī)范脫節(jié)（該用骨科風(fēng)險評估單的病人沒有用）73健全科室護士崗位