本文格式為Word版，下載可任意編輯——防人因失誤工具防人因失誤工具的應(yīng)用

在日常工作中，需將相關(guān)的防人因失誤工具運用到位，不能流于形式。1班前會

交接班完成后，接班值值長應(yīng)依照程序《運行值班管理》的規(guī)定，在主控室召開一個本機組主要運行成員參與的班前會，不能參與該會的人員必需得到值長許可。班前會期間，依舊應(yīng)當(dāng)確保對機組的連續(xù)監(jiān)控，班前會和工前會期間應(yīng)避免所有進行反應(yīng)性變化的要求。對于未能參與班前會的人員，同一崗位人員應(yīng)對其概要介紹班前會上的交流信息。班前會的具體要求見《運行值班管理》。2工前會

每一項工作都要進行工前會，重要工作的工前會需要做好記錄。特別是繁雜的工作、第一次執(zhí)行的工作、出現(xiàn)失誤會導(dǎo)致重大潛在后果的工作等必需召開詳細的工前會并記錄。工作越繁雜，或出現(xiàn)失誤的潛在后果越嚴重，工前會應(yīng)當(dāng)越詳細。工前會的一般步驟：

-審視人員知識和經(jīng)驗；

-介紹并探討關(guān)鍵步驟；-識別可能出錯的情形；

-預(yù)想最壞情景和后果；-評估預(yù)防措施和預(yù)案；

工前會的一般要求：

-召開時間盡可能接近執(zhí)行任務(wù)的時間；-選擇不受其他不必要事情干擾的地方；

-使用適合的檢查清單便利工前會的召開；-所有參與者都有充分的機遇提問；-檢查工作程序是否適用于本項工作；

-所有直接參與工作的人員都應(yīng)出席，確認人員資格、授權(quán)符合要求；-向所有工作人員明確工作范圍與工作內(nèi)容，分派工作任務(wù)，確定每個人在工作中擔(dān)任的角色，明確聯(lián)系方式；-對關(guān)鍵步驟進行探討分析；

-分析潛在的風(fēng)險，識別可能出現(xiàn)的失誤；

-預(yù)見出現(xiàn)失誤的潛在后果，并制定落實具體的、可執(zhí)行的預(yù)防措施；

-回想廠內(nèi)外相關(guān)的經(jīng)驗反饋；

工前會常見失效病癥：

-作業(yè)相關(guān)人員沒有到齊；-會前未完成必要的準備；-會議環(huán)境簡單讓人分心；-缺少提問、探討和互動；-不探討安全風(fēng)險和措施；-不探討人因陷阱和措施；-不探討相關(guān)的經(jīng)驗反饋；-探討內(nèi)容籠統(tǒng)而不具體；-工前會后更換作業(yè)成員；

3使用和遵守程序

按程序《運行文件執(zhí)行管理規(guī)定》的要求執(zhí)行。同時需做到以下要求：1)確保正確理解程序的目的和含義；

2)使用前確認程序是最新版本、程序是完整的，無缺頁狀況，并適用于本項工作；嚴格按規(guī)定的順序執(zhí)行程序中的各步驟，除非有其他說明或要求；執(zhí)行操作前明確預(yù)期的響應(yīng)，操作后確認是否得到預(yù)期的響應(yīng)；

5)閱讀并關(guān)注程序中的“注意問題〞、“經(jīng)驗反饋〞、“應(yīng)具備的條件〞

及“備注〞信息；4自檢

任何操作，特別是一旦失誤就可能導(dǎo)致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需進行自我檢查。

1)Stop停頓：開始操作前先停下來，集中注意力到當(dāng)前工作中，審視將要執(zhí)行的操作內(nèi)容；2)

Think思考：?????

3)

將要進行什么操作；

當(dāng)前環(huán)境、狀態(tài)、條件是否適合進行該操作；

查找并確認操作對象的機組號、設(shè)備KKS碼是否正確；預(yù)期的響應(yīng)和指示；

出現(xiàn)與預(yù)期不一致的響應(yīng)時怎么辦；

3)4)

Act執(zhí)行：?眼睛凝眸操作對象；?用手或鼠標(biāo)指向設(shè)備；

?

按唱票制的要求，大聲讀出/復(fù)述：設(shè)備名稱、完整的KKS碼和將

要進行的操作，提高注意力；

?按程序執(zhí)行操作；

4)Review審查：

?確認實際響應(yīng)是否和預(yù)期的相一致；

?假使不一致，依照事先確定的方案采取行動或?qū)⒃O(shè)備置于安全狀態(tài)，并報告上級；5監(jiān)護

對改變設(shè)備狀態(tài)的操作，實習(xí)授權(quán)和初級授權(quán)人員應(yīng)在具有中級授權(quán)的人員監(jiān)護下執(zhí)行，對于重要操作及有較大風(fēng)險操作的狀況下需要在監(jiān)護下執(zhí)行，且工作過程中監(jiān)護人和操作人一般應(yīng)分工明確、固定，不能在工作過程中隨便調(diào)換角色。如確實需要調(diào)換角色，應(yīng)當(dāng)在工作交接明白后再調(diào)換。

監(jiān)護的一般要求：

1)兩人在同一時間、同一地點執(zhí)行同一工作任務(wù)，其中一人操作，另一人同步確認；2)監(jiān)護人持有操作單等運行文件，并逐步記錄；

3)監(jiān)護人和執(zhí)行人確認正確的設(shè)備、部件，在此過程中，需執(zhí)行唱票制，大聲讀出/復(fù)述：設(shè)備名稱、完整的KKS碼和將要進行的操作，提高注意力；4)監(jiān)護人和執(zhí)行人就將要進行的操作取得一致；5)執(zhí)行人在正確的設(shè)備部件上按程序執(zhí)行操作；

6)監(jiān)護人對執(zhí)行人操作的對象、操作的內(nèi)容進行同步檢查，發(fā)現(xiàn)不一致時，馬上阻止

執(zhí)行人繼續(xù)操作；假使一致，則告知執(zhí)行人“操作正確〞；6三段式交流

1)三段式交流過程包括如下步驟：

???

發(fā)送信息：發(fā)送者提供明了、簡明的信息，要求復(fù)述；

重復(fù)信息：接收者用自己的語言向發(fā)送者重復(fù)信息，要求確認；確認信息：發(fā)送者確認接收者正確理解了信息（尋?；貜?fù)“正確〞）

?

2)

必要時，發(fā)送者或接受者可提1到2個問題以確認信息確鑿無誤。

至少以下狀況，必需使用三段式交流：?下達設(shè)備操作指令；?執(zhí)行唱票監(jiān)護操作；?通報系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)；??

接受電網(wǎng)調(diào)度指令；火險急救電話報警；

3)使用三段式交流過程中的本卷須知：

?在口頭交流中，遇到字母、數(shù)字以及其他簡單混淆的發(fā)音時，重復(fù)或使用約定的發(fā)

音；

?

對設(shè)備編碼、系統(tǒng)編碼、數(shù)字等重要信息，重復(fù)或加強語氣；

?口頭信息傳遞應(yīng)當(dāng)明白、簡單、易懂，各值人員所用方法和術(shù)語應(yīng)當(dāng)一致，并且利用有關(guān)反饋來驗證所傳信息的確鑿性；

?在溝通交流過程中“問一兩個問題澄清疑點〞有利于降低由于信息溝通導(dǎo)致的人因失誤，面對面溝通可以引起對方充分注意；

?不良的溝通習(xí)慣：信息溝通交流時，其中一個人還在忙于手中的工作、或沒有問一兩個簡單問題以確認信息的正確性、或沒有使用三段式交流，將有可能導(dǎo)致信息傳遞失誤或失誤概率的增大。7質(zhì)疑的態(tài)度

在工作中，堅持質(zhì)疑的態(tài)度，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。1)質(zhì)疑的一般步驟：

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2)

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審核來源：確保采用的信息來自合格、可靠的渠道；自我驗證：確保信息與內(nèi)在經(jīng)驗、知識和期望相符；獨立核實：用獨立、合格的信息渠道支持和確認信息；一般要求：

從不同的角度挑戰(zhàn)前提和假設(shè)；采取行動前考慮可能的意外；本著建設(shè)和關(guān)心的態(tài)度質(zhì)疑；無論對象均保持質(zhì)疑的勇氣；被質(zhì)疑者保持開放接收質(zhì)疑；

疑問未澄清時停下來并求助；

識別“看起來不正常〞的狀況，并查找造成這種狀況的原因；不確定時暫停；

在采取行動或進行決策前做好預(yù)想；

?審慎、積極地質(zhì)疑他人的觀念和假設(shè)；

?說出你的問題或疑慮及其理由，以關(guān)心、幫助的態(tài)度提出挑戰(zhàn)性問題；

?

決策時制定一名“唱反調(diào)者〞進行辯論；

?不做任何假定；

8不確定時暫停

工作過程中，遇到不確定或有疑問時、出現(xiàn)工作任務(wù)假設(shè)條件以外的狀況時、對他人感到有不解時、出現(xiàn)非預(yù)期的結(jié)果或不熟悉的情形時、預(yù)期中的現(xiàn)象沒有發(fā)生時、他人提出不解或擔(dān)憂時，需要：

?中止操作；?將工作對象置于安全狀態(tài)；

?報告上級；

?在繼續(xù)工作前先解決問題；

需要避免以下行為：

?主觀認為不會出現(xiàn)不利的狀況，過于自信；?不考慮那些不經(jīng)常遇到的問題；

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不接受經(jīng)驗豐富的人員的幫助；忽視履歷淺的人員提出的問題；

?因擔(dān)憂難堪而不請求幫助；

9嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)