無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣概述無創(chuàng)通氣人機(jī)同步性分析無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的處理第一頁，共38頁。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣根本區(qū)別：呼吸機(jī)與病人的連接方式不同。

-無創(chuàng)通氣：通過口/鼻罩等與病人連接

-有創(chuàng)機(jī)械通氣：建立人工氣道第二頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣人工呼吸鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）以鼻罩、口鼻罩或相關(guān)的裝置連接呼吸機(jī)和病人，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣第三頁，共38頁。無創(chuàng)通氣應(yīng)用增加IntensiveCareMed2006：32:1747–1755NPPV是非常有效的機(jī)械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣不是相互替代，而是相互補(bǔ)充第四頁，共38頁。NPPV

急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍第五頁，共38頁。急性呼吸衰竭的原因證據(jù)水平急性呼吸衰竭的原因證據(jù)水平AECOPDA內(nèi)窺鏡檢查BAECOPD脫機(jī)A支氣管哮喘急性發(fā)作期C心源性肺水腫AALI/ARDSC免疫功能受損患者A拔管失敗的補(bǔ)救治療C手術(shù)后呼吸衰竭B拒絕氣管插管C氣管插管前的氧合B肺炎C無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009（32）

第六頁，共38頁。無創(chuàng)通氣人機(jī)同步性分析

人機(jī)同步或人機(jī)對(duì)抗的概念人機(jī)對(duì)抗/不同步的表現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗/不同步的原因及其處理原則第七頁，共38頁。

人機(jī)同步的概念

人機(jī)協(xié)調(diào)；是指自主呼吸運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生、維持、終止與機(jī)械通氣時(shí)呼吸氣流的產(chǎn)生、維持、終止一致。第八頁，共38頁。人機(jī)對(duì)抗的表現(xiàn)

患者躁動(dòng)，不耐受潮氣量不穩(wěn)定，忽大忽小呼吸機(jī)高壓/低壓報(bào)警第九頁，共38頁。人機(jī)對(duì)抗的原因及其處理

患者因素--疾病相關(guān)因素--精神心理因素--生理相關(guān)因素呼吸機(jī)相關(guān)因素--呼吸機(jī)型號(hào)--呼吸機(jī)保養(yǎng)維護(hù)--呼吸回路因素--機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置第十頁，共38頁。2023/4/2患者因素疾病相關(guān)因素--氣道阻力增加時(shí)常見的人機(jī)不同步因素--嚴(yán)重肺損傷或重癥肺部感染--心律失常、左心衰、肺水腫--缺氧--中樞系統(tǒng)疾病--機(jī)械通氣并發(fā)癥第十一頁，共38頁。2023/4/2患者因素

精神心理因素是常見的人機(jī)不同步原因，常見于初次機(jī)械通氣、ICU等特殊環(huán)境下的患者。患者在緊張、焦慮、恐懼等因素影響下呼吸加快或不規(guī)則，引起人機(jī)不同步。第十二頁，共38頁。2023/4/2患者因素生理相關(guān)因素咳嗽、疼痛、溝通障礙、口渴、饑餓、排泄障礙、睡眠障礙、舒適度改變等均會(huì)導(dǎo)致不同程度的人機(jī)不同步。第十三頁，共38頁。2023/4/2呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)類型--呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間--觸發(fā)水平呼吸機(jī)保養(yǎng)維護(hù)第十四頁，共38頁。2023/4/2呼吸機(jī)因素呼吸回路因素--呼吸機(jī)管路的阻力大小--人工鼻或細(xì)菌過濾器的密度--不同面罩連接--呼吸回路積水或折疊受壓第十五頁，共38頁。2023/4/2呼吸機(jī)因素機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置--通氣模式--觸發(fā)靈敏度--通氣初期的連接第十六頁，共38頁。人機(jī)對(duì)抗的處理

患者原因：對(duì)癥處理（心理護(hù)理、治療疾病）呼吸機(jī)原因：呼吸機(jī)性能、管道連接、通氣模式、參數(shù)設(shè)置第十七頁，共38頁。2023/4/2處理方法去除引起人機(jī)不同步的原因--改善操作方法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生或呼吸治療師參與，使用患者自主性較強(qiáng)的通氣模式，如PSV、CPAP、S/T等模式，使用合適的觸發(fā)靈敏度，通氣初期使用較高吸氧濃度，壓力從低至高逐漸調(diào)節(jié)等方式處理。第十八頁，共38頁。2023/4/2處理方法去除引起人機(jī)不同步的原因--糾正低氧血癥，緩解氣道壓力、解痙、平喘，促進(jìn)分泌物排出，治療心律失常、肺水腫等。第十九頁，共38頁。2023/4/2處理方法去除引起人機(jī)不同步的原因--檢查呼吸機(jī)管路、面罩連接、過濾口等，排除相關(guān)因素仍不能解除，則應(yīng)考慮到呼吸機(jī)本身故障，給予更換呼吸機(jī)。第二十頁，共38頁。人機(jī)對(duì)抗的處理

第一步：辨別是否危急第二步：理清三個(gè)方面（呼吸機(jī)、管路、患者）第二十一頁，共38頁。無創(chuàng)通氣并發(fā)癥及其防治口咽干燥罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣誤吸排痰障礙漏氣不耐受恐懼（幽閉癥）睡眠性上氣道阻塞眼部刺激第二十二頁，共38頁。（一）口咽干燥多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。防治（1）避免漏氣（2）間歇喝水（3）使用加溫濕化器第二十三頁，共38頁。（二）罩壓迫和鼻梁皮膚損傷罩對(duì)面部的壓迫難以避免，但長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)造成患者明顯的不適。防治（1）通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜（2）選用合適形狀和大小的罩，擺好位置和調(diào)整合適的固定張力（3）使用額墊減少鼻梁的壓力第二十四頁，共38頁。鼻、面罩第二十五頁，共38頁。（三）胃脹氣

由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進(jìn)入胃防治（1）保證療效的前提下避免吸氣壓力過高（<25cmH2O）（2）有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或者負(fù)壓引流第二十六頁，共38頁。（四）誤吸

口咽部分泌物、返流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。防治（1）避免在返流、誤吸可能性高的患者中使用NPPV（2）避免飽餐后使用NPPV（3）適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性第二十七頁，共38頁。（五）排痰障礙

咳嗽排痰能力較差的患者，由于痰液阻塞而影響NPPV的療效，也不利于感染的控制。防治（1）NPPV治療期間鼓勵(lì)患者間歇主動(dòng)咳嗽排痰（2）必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）（3）用纖維支氣管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療第二十八頁，共38頁。（六）漏氣國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%可導(dǎo)致觸發(fā)困難、人機(jī)不同步和氣流過大等，使患者不舒服和影響治療效果防治（1）密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整罩的位置和固定帶的張力（2）用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助口腔的封閉第二十九頁，共38頁。頭帶、頭帽松緊度調(diào)試

——參考漏氣量第三十頁，共38頁。為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣第三十一頁，共38頁。（七）不耐受是指患者感覺NPPV治療過程不適，無法耐受治療可能與連接方法、人機(jī)同步、通氣模式與參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)第三十二頁，共38頁。防治（1）選擇合適的連接方法建議備用多種的連接方法，選擇適合每一個(gè)體的連接方法（2）正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程（3）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)第三十三頁，共38頁。防治（4）人機(jī)的同步性

常見的原因：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。

解決方法：①采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣②呼吸明顯增快的患者，可以先用簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊輔助呼吸，情況改善后再連接呼吸機(jī)第三十四頁，共38頁。（七）不耐受防治（5）患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素

①由于佩戴罩進(jìn)行呼吸，部分患者心理上不接受；

②考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因不愿接受治療第三十五頁，共38頁。（八）恐懼（幽閉癥）部分患者對(duì)帶罩，尤其是全面罩有恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療防治（1）合適的教育和解釋（2）觀察其他NPPV治療成功案例，提高患者信心和接受性第三十六頁，共38頁。（九）睡眠性上氣道阻塞由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn)防治（1）對(duì)患者入睡