妊娠合并糖尿病

重點GDM基本病理生理變化重點GDM臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及輔助檢查重點GDM并發(fā)癥、對母兒影響難點GDM基本病理生理變化難點GDM的產科、內科處理

第一頁，共31頁。概念糖尿病合并妊娠（PrgestationalDiabetesMellitus,PGDM）原有糖尿病的患者妊娠。妊娠期糖尿?。℅estationalDiabetesMellitus,GDM）妊娠前糖代謝正常，妊娠才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病占妊娠合并糖尿病的90%。第二頁，共31頁。GDM的流行病學國外的發(fā)生率為1%～14%我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢

第三頁，共31頁。子宮切除術介入治療

胎盤生乳素增加

雌激素、孕酮皮質醇、胎盤胰島素酶正常妊娠空腹血糖雌、孕激素作用腎血流量增加腎小球濾過率增加腎小管吸收不變尿糖胎兒攝取增加妊娠期糖代謝的特點中晚期胰島素抵抗胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）外周組織對胰島素的敏感性下降，胰島素的生物學效能低于正常。第四頁，共31頁。新生兒孕婦胎兒妊娠與糖尿病影響第五頁，共31頁。妊娠期糖尿病對孕婦的影響流產

發(fā)生率達15%~30%妊娠期高血壓疾病

是非糖尿病孕婦高2～4倍感染羊水過多

較非糖尿病孕婦多10倍分娩并發(fā)癥

難產、產道損傷、手術產機率增高產程長、產后出血率增多糖尿病酮癥酸中毒（Diabeticketoacidosis，DKA）遠期影響

再次妊娠復發(fā)率高達33%～69%遠期發(fā)展為糖尿病高達17%-63%第六頁，共31頁。妊娠期糖尿病對胎兒的影響巨大兒

發(fā)生率達25%~42%

胎兒生長受限

發(fā)生率達21%（FetalGrowthRestrictionFGR）流產、早產高血糖抑制胚胎發(fā)育；羊水過多致早產早產率高達10%-25%胎兒畸形心血管及神經系統(tǒng)為常見第七頁，共31頁。

母體中血糖過高here胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥妊娠期糖尿病對新生兒的影響

胎兒高血糖胎兒代謝活躍

新生兒低血糖胎兒缺氧酸中毒

新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質激素

新生兒呼吸窘迫綜合第八頁，共31頁。妊娠合并糖尿病臨床癥狀（四多癥狀）

三多癥狀

多數(shù)妊娠期糖尿病患者無明顯的臨床癥狀！多飲

多食多尿復發(fā)外陰陰道念珠菌感染孕婦體重>90㎏第四多癥狀妊娠伴有羊水過多

巨大胎兒者第九頁，共31頁。實驗室檢查病史高危因素糖尿病合并期糖尿病診斷DM

空腹血糖糖化血紅蛋白隨機血糖

肥胖

PCOS第十頁，共31頁。OGTT標準非GDM高危者GDM高危者OGTT方法妊娠期糖尿病主要診斷第十一頁，共31頁。妊娠期糖尿病高危因素糖尿病家族史糖尿病史年齡>30歲肥胖巨大兒分娩史無原因反復自然流產史，死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史胎兒畸形史等第十二頁，共31頁。妊娠期糖尿病的實驗室檢查OGTT（oralglucosetolerancetest）：75gOGTT的診斷標準:

第十三頁，共31頁。妊娠期糖尿病的理想血糖妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）第十四頁，共31頁。妊娠期糖尿病基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療第十五頁，共31頁。

妊娠期糖尿病的飲食治療

理想目標保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。GDM患者經飲食治療3~5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。第十六頁，共31頁。產褥期早孕期晚孕期不同時期機體對胰島素需求胰島素第十七頁，共31頁。妊娠早期機體對胰島素需求

孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。第十八頁，共31頁。妊娠晚期機體對胰島素需求

隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠第十九頁，共31頁。哺乳期機體對胰島素需求隨著胎盤排出，體內抗胰島素物質迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素胰島素用量應減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產后空腹血糖值調整用量多數(shù)在產后1~2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平第二十頁，共31頁。孕期胎兒監(jiān)護妊娠早期

密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量每周檢查一次直至妊第10周。妊娠中期

每2周檢查一次，妊娠20周時胰島素的需要量增加妊娠32周以后

每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能必要時住院第二十一頁，共31頁。分娩時處理分娩時機分娩方式妊娠期糖尿病分娩期處理第二十二頁，共31頁。分娩時機的選擇原則：嚴密控制孕婦血糖，加強胎兒監(jiān)護非胰島素治療GDM待近預產期PGDM、GDM胰島素治療者待孕38~39周后終止妊娠提前終止妊娠的指征：

血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫等第二十三頁，共31頁。分娩方式選擇糖尿病本身并不是剖宮產的絕對指征剖宮產的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等糖尿病病程大于10年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、死胎、死產史者，應放寬剖宮產指征第二十四頁，共31頁。分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當飲食嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護第二十五頁，共31頁。陰道分娩飲食

臨產后仍采用糖尿病飲食藥物

產程中一般應該停用皮下注射胰島素靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素產程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體

產程

糖尿病孕婦應在12h內結束分娩第二十六頁，共31頁。剖宮產時處理術前晚停用長效胰島素，手術日停皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。手術密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調整胰島素用量及滴數(shù)，術中血糖控制在6.67~10.0mmol/L第二十七頁，共31頁。GDM新生兒出生時處理新生兒臍血檢查如：血糖、胰島素等無論出生時狀況如何，均視為高危新生兒(尤其是孕期血糖控制不滿意者)重點防止新生兒低血糖第二十八頁，共31頁。掌握要點妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；中晚期孕婦對胰島素敏感性下降