多發(fā)傷病情評估和創(chuàng)傷評分醫(yī)院急診科

1前言生命健康三大殺手:創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病現(xiàn)代化的建設(shè)，交通高速化，運動興趣交通事故、墜落，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤、漏診率高多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因

23概述多發(fā)傷是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，是致死、致殘和臟器功能衰竭的重要原因，臨床救治面臨在黃金時間內(nèi)確定性止血、骨折固定、血腫清除等原發(fā)性損傷救治的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，隨后更需要積極防治MODS、凝血功能紊亂、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期需要計劃性手術(shù)、康復(fù)治療等。多發(fā)傷絕非傷情簡單的疊加，更是對全身多系統(tǒng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的嚴(yán)重創(chuàng)傷，需要多學(xué)科參與，已日益為醫(yī)學(xué)界重視4多發(fā)傷定義多發(fā)傷是相對于部位傷而言單一致傷因素造成的兩個或兩個以上解剖部位的損傷且其中一處可危及生命或肢體者多發(fā)傷的嚴(yán)重程度視創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）而定，ISS＞16則定為嚴(yán)重多發(fā)傷單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)該稱為多發(fā)傷首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議對多發(fā)傷定義達(dá)成共識.1993,10目前多發(fā)傷的定義國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)5其他相關(guān)損傷概念復(fù)合傷指兩種或兩種以上致傷因子同時或相繼作用于機體所造成的損傷，如大面積燒傷合并骨折多部位傷在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；同一致傷因素引起同一解剖部位兩處以上的臟器損傷；多部位損傷，但均為輕傷聯(lián)合傷屬描述性用語，指兩個相鄰解剖部位均發(fā)生的損傷，多特指胸腹聯(lián)合傷合并傷屬描述性用語，指前一種傷為主后一種傷為輔的兩個或多個部位傷

6國內(nèi)多發(fā)傷流行病學(xué)特點年齡以青壯年居多，約占2/3男多于女已婚已育者約占2/3農(nóng)業(yè)人口及城市工人居多，來自農(nóng)村的流動人口的受傷比例有不斷增加趨勢文化程度普遍不高，少數(shù)人酒后駕車，蓄意違反交通規(guī)則或個別違章操作每年高溫炎熱季節(jié)是創(chuàng)傷的高發(fā)期致傷原因中，交通事故傷占66.5%，已居世界首位以閉合性損傷居多平均院前時間相對較長患者平均留醫(yī)時間相對較長7損傷部位流行病學(xué)特點多發(fā)傷最常見的損傷為顱腦傷，其次為胸部及腹部傷，骨關(guān)節(jié)損傷亦是臨床最常見損傷類型。Regel等報道多發(fā)傷患者69%伴有顱腦損傷，62%伴有胸部損傷，36%伴有腹部損傷，86%伴有骨折嚴(yán)重的致死性損傷主要是顱腦損傷和大出血8創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)簡史公元前3500年的古埃及王國的醫(yī)師已經(jīng)會進(jìn)行傷口包扎及實施截肢術(shù)公元前2600年我國最早的醫(yī)書——《內(nèi)經(jīng)》就記載了清創(chuàng)處理潰瘍，外科醫(yī)生切開挖去腐肉的過程公元前200年古印度時期，就有從事簡單的整形外科手術(shù)的記錄公元前5世紀(jì)，古希臘文明的興起則成為醫(yī)學(xué)發(fā)展，特別是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的轉(zhuǎn)折點，如希波克拉底提出了骨折應(yīng)該采取清洗創(chuàng)口，然后進(jìn)行牽引，使其復(fù)位的治療方法18世紀(jì)，人們認(rèn)識到了血壓、肺泡氣體交換、細(xì)胞等，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)進(jìn)入了高速發(fā)展期19世紀(jì)麻醉和外科無菌技術(shù)的發(fā)明，對外科學(xué)起到了極大的促進(jìn)作用20世紀(jì)兩次全球范圍的世界大戰(zhàn)則對創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了極大的推動作用，大量的先進(jìn)設(shè)備和治療方法應(yīng)用于各種創(chuàng)傷的救治，明顯提高了傷員的存活率9越戰(zhàn)二戰(zhàn)一戰(zhàn)朝鮮戰(zhàn)爭阿富汗戰(zhàn)爭伊拉克戰(zhàn)爭推動了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展10多發(fā)傷救治進(jìn)展多發(fā)傷救治模式的發(fā)展院外救治將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域傷情評估緊急救命處理：即ABC法則其他處理：包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能評估，全身檢查等聯(lián)系醫(yī)療單位快速轉(zhuǎn)運院內(nèi)救治由多學(xué)科外科醫(yī)生、急診醫(yī)生、麻醉醫(yī)生組成的團(tuán)隊全程負(fù)責(zé)急診復(fù)蘇緊急手術(shù)ICU復(fù)蘇穩(wěn)定后的確定性手術(shù)11多發(fā)傷臨床特點休克發(fā)生率高失血性休克心源性休克神經(jīng)源性休克膿毒癥性休克嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高呼吸困難型隱蔽性感染發(fā)生率高免疫功能抑制腸源性感染傷死率高涉及2個部位的多發(fā)傷，傷死率為49.3%，而涉及3、4、5部位的多發(fā)傷，傷死率則高達(dá)60.4%、68.3%和71.4%

12多發(fā)傷的診斷原則多發(fā)傷與疾病不同，嚴(yán)重多發(fā)傷救治必須爭分奪秒，接觸患者后首要的任務(wù)是緊急救治已挽救生命，在控制氣道、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后才涉及診斷問題在不影響結(jié)局的前提下盡快確診是多發(fā)傷傷情評估的基本原則，應(yīng)根據(jù)不同時間、地點等有重點地進(jìn)行評估，借助影像學(xué)技術(shù)精確評估，最終建立標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評估策略是提高多發(fā)傷救治時效性的關(guān)鍵13院外病情評估快速病情評估意識狀態(tài)呼吸狀況循環(huán)狀況其他內(nèi)臟損傷判斷根據(jù)致傷機制和并存疾病評估致傷機制評估并存疾病院前創(chuàng)傷評分現(xiàn)場死亡判斷鉛色、僵尸、尸斑、腐??；斷頭或半體切除；10分鐘以上無生命體征，無自主呼吸，無脈搏或血壓，無心電活動（美國外科醫(yī)師學(xué)會）

14院內(nèi)病情評估CBASHPLAN評估CardiacRespiratoryAbdomenSpineHeadPelvisLimbsArteriesNerves影像學(xué)檢查精確評估復(fù)蘇無效時重點評估多次動態(tài)檢查全面評估初次評估；二次評估；三次評估

如何正確評估????15多發(fā)傷院內(nèi)整體救治整體化救治基本原則氣道控制、液體復(fù)蘇、出血控制、重癥監(jiān)護(hù)等急救體系良性運行醫(yī)院綜合管理加強整體化救治基本要求組建專業(yè)化的創(chuàng)傷救治中心：集急診科、創(chuàng)傷轉(zhuǎn)科和ICU為一體多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治程序

16在急診的臨床實踐中，使急診科醫(yī)護(hù)人員感覺最困難的是如何在眾多的急診創(chuàng)傷病人中識別危及和潛在危及生命的因素，以減少漏診和誤診，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前一直是急診醫(yī)學(xué)臨床研究的熱點和難點問題17急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測、病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療18急診工作的主要內(nèi)容及程序

迅速評估穩(wěn)定生命指征明確診斷急診治療19病情評估意義20病情評估意義急診是醫(yī)療工作的前沿，急診病人往往初期診斷不明、病情變化迅速，如處理不當(dāng)，會耽誤病人的救治。這需要急診的醫(yī)務(wù)工作者在第一時間內(nèi)判斷病人病情的嚴(yán)重程度據(jù)統(tǒng)計，我國目前每年大約有6800萬急診患者，其中約7%（476萬）為危重患者，即需要急診立即救治。但由于急診病人多，成分復(fù)雜，秩序混亂，特別在節(jié)假日或氣候突然變化的時候，導(dǎo)致急診就診病人驟增，容易干擾急診醫(yī)務(wù)人員對真正需要在第一時間救治的病人的選擇由于現(xiàn)階段醫(yī)院急診科對各類就診患者敞開接診以及在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中傷員和患者的集中送治，造成急診醫(yī)務(wù)人員相對短缺，為合理使用醫(yī)療資源，保證急危重癥患者盡早接受及時有效的救治，對患者的病情評估實屬必要21氣候的突然變化導(dǎo)致意外傷害病人增多22突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致病人集中送治23病情評估意義急診一線的從業(yè)人員大多數(shù)是年輕的醫(yī)務(wù)工作者，相對臨床經(jīng)驗欠缺，掌握規(guī)范的病情評估標(biāo)準(zhǔn)，可盡量規(guī)避由臨床經(jīng)驗不足所造成的對病情判斷的失誤

目前各醫(yī)院急診科從業(yè)人員的醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，大多數(shù)醫(yī)院急診科搶救室護(hù)士與搶救床位配備比例不足，急診搶救設(shè)備的配備和搶救能力存在差距，為彌補醫(yī)療資源的不足，合理的對來診患者進(jìn)行病情評估，集中優(yōu)勢兵力，調(diào)動可以動用的醫(yī)療資源，最大限度的保證危重癥患者的救治通過客觀、量化的病情評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合以往的臨床工作經(jīng)驗，使得我們對病情的輕、中、重判斷才會更科學(xué)化24顱腦損傷概念任何原因致使顱腦受到外傷，均稱作顱腦創(chuàng)傷它可以造成頭部軟組織損傷、顱骨變形、顱骨骨折，進(jìn)而造成腦膜、腦血管、腦組織以及顱神經(jīng)等損傷。有時合并頸椎、頸髓、耳等有關(guān)器官的損傷顱腦損傷是一種常見的損傷，據(jù)世界各國不同時期的統(tǒng)計資料顯示，其發(fā)生率占全身各部位的9%-21%，但病死率、病殘率處于第一位顱腦損傷合并其他部位損傷時，傷情更加復(fù)雜，容易漏診，處理不當(dāng)會加劇顱腦損傷的程度

25顱腦損傷病情評估輕型：單純的腦震蕩，一般無顱骨骨折昏迷時間在半小時之內(nèi)只有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)及腰椎穿刺檢查均正常中型：輕度腦挫傷，有或無局限性顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔有出血現(xiàn)象，無腦壓迫癥狀

昏迷時間不超過12h有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性征體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕度改變重型：廣泛顱骨骨折，嚴(yán)重腦挫裂傷深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后又再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、溝回疝綜合征、去腦強直有明顯體溫、脈搏、血壓改變

特重型：傷后即深昏迷伴去大腦強直，雙瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂，已有晚期腦疝，常伴有其他臟器損傷或休克等

26GlascowComaScale評分27GlascowComaScale，簡稱GCS定義：是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于評估病人的意識狀態(tài)，能客觀地、量化地反映病情，為臨床護(hù)理人員觀察病情提供了可靠的數(shù)字依據(jù)。是目前國內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)界使用最多的評分方法之一

28計分方法睜眼反應(yīng)（覺醒水平）言語反應(yīng)（意識內(nèi)容）運動反應(yīng)（病損平面）以上三種反應(yīng)，共15項指標(biāo)。判斷時對病人分測3種反應(yīng)并予以記錄，再將各個反應(yīng)項目的分值相加，求其總和29格拉斯哥昏迷計分表計分項目反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)言語正常5言語不當(dāng)4言語錯亂3言語難辨2不能言語1運動反應(yīng)能按吩咐動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）2不能運動130

昏迷狀態(tài)：＜8分嗜睡狀態(tài)：11-9分清醒狀態(tài)：14-12分正常：15分

3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見13-15分，輕型顱腦損傷；9-12分，中型顱腦損傷；6-8分，重型顱腦損傷；3-5分，特重型顱腦損傷。＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高

31GCS注意事項插管不能言語的患者囑睜眼閉眼（定向力好為5分，無反應(yīng)為0分，介于兩者之間3分）失語的患者要注明患者四肢癱時，評估運動反應(yīng)可讓患者伸舌偏癱患者評估運動反應(yīng)應(yīng)選擇健側(cè)肢體疼痛刺激方法壓眶上神經(jīng)、捏耳32護(hù)理特點保持呼吸道暢通：嚴(yán)重的顱腦損傷病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，引起呼吸不暢，應(yīng)先清除口腔內(nèi)嘔吐物或血塊，側(cè)臥位防止舌后墜，放置口咽通氣道以保持呼吸道暢通傷口處理：頭部損傷有嚴(yán)重出血時，可用壓迫法止血、蓋上消毒紗布后加壓包扎；頭皮撕脫傷創(chuàng)口可用消毒紗布加壓包扎及時有效心肺復(fù)蘇抗休克處理：大出血的傷員應(yīng)迅速進(jìn)行靜脈輸液、配血、輸血腦脊液漏的護(hù)理：有腦脊液耳漏、鼻漏的傷員切忌用水沖洗或用棉球填塞，一般采用順位引流，注意保持局部的清潔或頭下墊以消毒的敷料，腦脊液耳漏，鼻漏者在2周～1月后骨痂形成即可自愈病情觀察：顱腦損傷的病情特點是多變、易變、突變、難以預(yù)測，因此有效、及時的病情動態(tài)觀察可及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，一般顱腦損傷病情觀察為72小時33胸部損傷閉合傷常由鈍性撞擊、擠壓等原因（如爆震傷、爆炸）引起。一般可發(fā)生胸壁挫傷、肋骨骨折、氣胸、血胸，嚴(yán)重者可同時發(fā)生膈肌破裂、胃腸道穿孔等，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟脫入胸腔內(nèi)而出現(xiàn)膈疝等開放傷以胸膜屏障的完整性為標(biāo)準(zhǔn)分為穿透傷與非穿透傷。由銳器如刀、劍、尖銳棍棒、火器傷等引起非穿透傷：可無內(nèi)臟損傷，但火器性彈道傷則可因局部沖擊產(chǎn)生內(nèi)臟損傷穿透性傷：則隨傷道不同，發(fā)生肺、心臟或大血管以及腹部等內(nèi)臟不同的合并損傷，造成血胸、氣胸、血氣胸、心臟壓塞、胃腸道穿孔等，傷情較嚴(yán)重34胸部損傷病情評估肋骨骨折單純肋骨骨折對呼吸功能的影響與累及范圍和胸內(nèi)合并傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。一根肋骨同時有二處或二處以上骨折稱為多處肋骨骨折。如二根以上相鄰的肋骨有多處骨折，胸壁軟化形成“浮動胸壁”，稱為“連枷胸”。多根多處肋骨骨折可嚴(yán)重影響傷員的呼吸功能創(chuàng)傷性氣胸閉合性：小量氣胸，肺萎陷在30％以下者，對循環(huán)及呼吸功能影響較小。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側(cè)移位開放性：傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位。同時由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣、換氣功能障礙張力性：胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙35胸部損傷病情評估創(chuàng)傷性血胸小量血胸：積血量＜500ml。Ｘ線檢查僅見肋膈角消失，無明顯癥狀中量血胸：積血量在500～1500ml。Ｘ線檢查見血胸上界平面達(dá)肺門水平大量血胸：積血量＞1500ml。Ｘ線可見血平面上界達(dá)肺上野水平

中量以上的血胸可產(chǎn)生失血性休克。積血壓迫肺及縱隔可導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙加重，嚴(yán)重缺氧。繼發(fā)感染時出現(xiàn)膿胸癥狀和體征36胸部損傷病情評估心臟、大血管損傷穿透性心臟傷：有血胸、血氣胸性休克者，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上做急診開胸手術(shù)。有心包填塞表現(xiàn)的傷員，做心包穿刺可以幫助診斷和減壓閉合性心臟傷心肌挫傷：治療中要嚴(yán)密觀察癥狀，隨時做各項輔助檢查及監(jiān)測。臥床休息，心電圖連續(xù)監(jiān)護(hù)心臟破裂：應(yīng)緊急手術(shù)治療心內(nèi)室間隔、瓣膜、腱索、乳頭肌損傷：室間隔破裂多合并其他心內(nèi)損傷，常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合，受傷后多以心功能不全癥狀為主，一般采用保守療法。左向右分流量達(dá)50％而有心功能不全表現(xiàn)者應(yīng)手術(shù)治療大血管損傷：大血管損傷均應(yīng)盡早手術(shù)治療37護(hù)理特點保持呼吸道通暢：如病人有窒息，應(yīng)立即清除呼吸道分泌物或異物。氧氣吸入，改善通氣功能。如病人心跳停止，應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)氣胸的急救：發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸時，立即用粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處插粗針排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針；處理開放性氣胸時，用5～6層大塊凡士林油紗布封閉，使其變?yōu)殚]合性，如一時找不到消毒敷料，應(yīng)隨手取物，甚至用手掌堵住傷口，以待進(jìn)一步處理肋骨骨折，如發(fā)現(xiàn)病人有浮動胸壁，要用大棉墊胸外固定該部胸壁，減輕反常呼吸運動迅速建立一條以上靜脈通道輸血輸液，糾正病人因出血而導(dǎo)致的休克密切觀察病人病情變化，并準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助醫(yī)生盡快明確有無復(fù)合損傷及其性質(zhì)，在胸部創(chuàng)傷未確診前，應(yīng)禁食協(xié)助技術(shù)員完成必要的檢查，如床旁心電圖，Ⅹ線等；備好心肺復(fù)蘇的必要設(shè)備及藥品，做好送病人去手術(shù)室的準(zhǔn)備38腹部損傷開放傷以戰(zhàn)時最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口穿透傷：指腹膜已經(jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷非穿透傷：指腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器閉合傷系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類39腹部損傷病情評估實質(zhì)性器官（肝、脾、胰、腎或大血管）創(chuàng)傷

主要表現(xiàn)為腹內(nèi)（或腹膜后）出血。病人出現(xiàn)貧血和休克癥狀。腹痛呈持續(xù)性，腹痛時可伴肌緊張、壓痛、反跳痛，但不如空腔臟器破裂時嚴(yán)重，體征明顯處常是創(chuàng)傷所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，頭低位時癥狀更明顯。肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可出現(xiàn)包塊。腎創(chuàng)傷時出現(xiàn)血尿空腔臟器（胃腸道、膽道、尿道）創(chuàng)傷

表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎。上、下消化道破裂時的漏出液對腹膜的刺激，可引起腹膜刺激征。并出現(xiàn)感染和中毒癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身反應(yīng)，同時腹部腸鳴音減弱或消失。胃腸道破裂后可有肝濁音界縮小或消失。腹膜后十二指腸破裂者可出現(xiàn)右上腹、右腰部疼痛和壓痛及陰莖勃起異常等表現(xiàn)。胃、十二指腸創(chuàng)傷可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)新鮮血便。腹部創(chuàng)傷合并嚴(yán)重顱腦傷、胸部傷、脊柱骨折等可能掩蓋腹部的癥狀和體征而延誤診斷處理

40護(hù)理特點維持呼吸道通暢：檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢積極預(yù)防休克：如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛和補充液體迅速建立靜脈通道：尤其是發(fā)生休克后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復(fù)血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內(nèi)出血的可能當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時，應(yīng)立即予以包扎。對有內(nèi)臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔?？捎眉本劝虼髩K敷料嚴(yán)加遮蓋。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴大，將內(nèi)臟送回腹腔脫出的內(nèi)臟如有破裂，為防止內(nèi)容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內(nèi)。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時應(yīng)將內(nèi)臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克在急救處理同時，應(yīng)用抗菌素及破傷風(fēng)抗毒素等疑有內(nèi)臟傷者，一律禁食，必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃內(nèi)容物。有尿潴留的傷員應(yīng)導(dǎo)尿作檢查，并留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量41脊髓損傷外傷性脊髓損傷

因脊柱脊髓受到機械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。脊髓損傷早期處理必須認(rèn)識到脊柱脊髓兩者的關(guān)系非外傷性脊髓損傷

發(fā)育性病因：

脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因

：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病等42脊髓損傷程度判定意義脊髓損傷嚴(yán)重程度的診斷不僅是確定治療方案和判斷患者預(yù)后的重要依據(jù)，而且對客觀評估各種治療方法的實際價值有重要意義盡管MRI、MEP及SEP的臨床應(yīng)用為脊髓損傷的診斷提供一定的客觀依據(jù)，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據(jù)國際統(tǒng)一的ASIA92標(biāo)準(zhǔn)，通過認(rèn)真仔細(xì)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定由于嚴(yán)重脊髓損傷后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓損傷的早期診斷存在困難；另一方面，由于臨床醫(yī)生不能正確理解完全性脊髓損傷的基本定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，或不能準(zhǔn)確、客觀、全面地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查而使得完全性脊髓損傷的診斷不正確，導(dǎo)致醫(yī)生治療方案不當(dāng)或預(yù)后、療效判斷失誤43脊髓損傷病情評估脊髓休克

主要表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺和骨骼肌反應(yīng)消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留。此種表現(xiàn)實質(zhì)上是損傷平面以下脊髓失去高級中樞控制的后果。經(jīng)制動、藥物治療等，24小時后逐漸開始恢復(fù)，且在3-6周可完全恢復(fù)而不影響神經(jīng)功能創(chuàng)傷所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，頭低位時癥狀更明顯。肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可出現(xiàn)包塊。腎創(chuàng)傷時出現(xiàn)血尿脊髓不完全性損傷平面以下包括骶段保留部分感覺和運動功能。近來一般主張以會陰部感覺和肛指檢查作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體方法：將戴指套的手指從肛門插入（停留片刻），如會陰部有感覺且出現(xiàn)肛門外括約肌的隨意收縮，則可判定為不完全損傷，檢查須在脊髓休克期渡過以后進(jìn)行。此外足趾有自主性微動脊髓完全性損傷損傷平面以下運動、感覺及括約肌功能完全障礙。對于完全性損傷，在損傷當(dāng)時難以判定，一般需數(shù)天，數(shù)周或數(shù)月，當(dāng)渡過脊髓休克期后，觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和程度可做出判斷。一般而言，患者傷后經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體反射陽性，則表示脊髓損傷已渡過休克期，以后的臨床觀察和神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)功能完全喪失，符合完全性截癱的標(biāo)準(zhǔn)，則可判定患者的脊髓損傷為完全性損傷44脊髓損傷處理原則脊髓損傷是一個嚴(yán)重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現(xiàn)場死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會致命，但約有50％的脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的嚴(yán)重?fù)p傷。既使在發(fā)達(dá)國家，約有37％的脊髓損傷患者死于入院之前，其中大多數(shù)死因為嚴(yán)重性復(fù)合傷搶救患者生命是第一位的完全性脊髓損傷至今尚無有效治療方法，因此在急救治療過程中，預(yù)防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的，任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免不完全損傷也可因不能完全恢復(fù)而造成患者有不同程度的功能障礙，因此利用各種方法對患者進(jìn)行康復(fù)是脊髓損傷從急性期至后期治療的主要工作任務(wù)45護(hù)理特點固定與制動：配合醫(yī)師立即行顱骨牽引，嚴(yán)重不穩(wěn)者行手術(shù)切開復(fù)位頸4至頸5水平損傷，肺活量﹤500ml者應(yīng)行氣管切開，氣管切開后做好氣道的濕化、吸痰正確翻身：翻身時1人手持牽引弓或手扶頭部保持牽引力，其余人要特別注意頭部軀干及下肢協(xié)同動作，保持頭、頸、胸呈一軸線激素使用：遵醫(yī)囑傷后8小時內(nèi)應(yīng)用，甲潑尼松龍30mg/kg大劑量靜脈15min內(nèi)快速輸入導(dǎo)尿：傷后立即導(dǎo)尿，引流尿液并留置尿管如有高熱，物理降溫。冰袋置于大血管走行淺表處，用50%乙醇擦浴，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，維持室內(nèi)20-30℃，電扇吹風(fēng)，減少蓋被，可將下肢或胸部裸露大便秘結(jié)者口服緩瀉劑或開塞露肛塞，并給粗纖維飲食，必要時定時灌腸幫助患者解決心理問題，以減輕或消除由于傷殘給患者帶來的消極情緒防止褥瘡：翻身2小時1次、做有效的壓力解除法，氣墊床的使用可延長翻身間隔時間，翻身應(yīng)由2或3人操作，禁止床上拖拉患者，以維護(hù)受傷局部穩(wěn)定，避免造成進(jìn)一步損傷

46危重癥評分產(chǎn)生背景隨著對危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療水平的不斷提高，科學(xué)的評價疾病的嚴(yán)重程度對患者病情的臨床干預(yù)和預(yù)后十分重要。以“輕、中、重”評價疾病嚴(yán)重程度的方法太粗糙，不能準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化，臨床醫(yī)學(xué)正在從直觀、經(jīng)驗的“描述型”演變?yōu)樯钊氲摹⒘炕摹敖忉屝汀睘榱私馕Ｖ夭∪瞬∏榈膰?yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法47危重癥評分概念危重癥嚴(yán)重程度評價

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴(yán)重程度48危重疾病評分的發(fā)展70年代初從靠少數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專家憑經(jīng)驗推薦的一些生理參數(shù)組成的第一代評分方法，到現(xiàn)在經(jīng)過數(shù)萬例、多中心臨床病例研究證實并經(jīng)過Logistic回歸分析科學(xué)地篩選出來的各項臨床指標(biāo)組成的三、四代評分方法，使危重癥評價系統(tǒng)的科學(xué)性不斷增強，所包含信息越來越完善近年通過對兩種或更多評分方法聯(lián)合應(yīng)用，以彌補單一方法的不足，從而更科學(xué)和量化地評價危重疾病的嚴(yán)重程度臨床患者的生理參數(shù)和分子生物學(xué)的研究成果緊密聯(lián)系，加強臨床與基礎(chǔ)的有機結(jié)合，盡早識別潛在危重癥目前危重癥評分方法的使用已由過去的“手算”逐漸發(fā)展到“電算”，使危重癥病情評價更加精確和快捷49疾病評分系統(tǒng)大致分為:疾病特異性和疾病非特異性評分，其目的在于反映疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后。前者評分是針對單一疾病，各種不同疾病的評分系統(tǒng)之間無法作相互比較，能更好地反映患者的病情和預(yù)后，如：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和Glasgow昏迷評分(GCS評分)系統(tǒng)。后者評分是可廣泛用于多種不同疾病的評估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較，如：APACHE評分系統(tǒng)50危重疾病評分的臨床意義評價疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后危重疾病評分與質(zhì)量控制指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配和使用危重疾病的評分與醫(yī)療費用用危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果用危重疾病評分控制組間的可比性危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流51目前臨床常用評分方法潛在危重病評分系統(tǒng)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評價方法多器官功能障評分系統(tǒng)特定器官功能障礙評分52潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS（快速急性生理評分）－評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險REMS（快速急診內(nèi)科評分）－預(yù)測急診病人的病死危險性EWS（早期預(yù)警評分）－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS（改良早期預(yù)警評分）－對急診病人去向的分揀和類選治療SIRS－急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風(fēng)險SCS（簡單臨床評分）－預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性MEES（mainz急診評分）－動態(tài)評價院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS（中毒嚴(yán)重度評分）－各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評價和預(yù)后預(yù)測53非特異性病情嚴(yán)重程度評價方法APACHE－急性生理和慢性健康狀況評價SAPS－簡化急性生理評分MPM－病死概率模型IRODS－炎癥反應(yīng)器官功能不全評分54多器官功能障評分系統(tǒng)MODS評分：標(biāo)準(zhǔn)客觀、簡捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛。但缺乏對胃腸道功能的評價，且心血管評價因為需要中心靜脈壓監(jiān)測而不便或容易缺如SOFA（序貫器官衰竭估計評分）：主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展，也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充CIS（細(xì)胞損傷評分）：是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)，通過器官細(xì)胞損傷程度來評價MODS的病情。評價方法獨特，評價結(jié)果良好55特定器官功能障礙評分心血管系統(tǒng)疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴(yán)重程度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分56可行性評分方法應(yīng)具備以下特點包括的參數(shù)少而精，參數(shù)的獲取方法簡單易行完成評分需要的時間盡量短評分指標(biāo)客觀、可定量，不受人為觀察因素的影響適用對象盡量廣泛，場所和設(shè)備要求盡量簡單57如何選擇評分系統(tǒng)根據(jù)場所急診流水、觀察室、搶救室潛在危重病評分系統(tǒng)急診病房針對性評分系統(tǒng)EICU綜合性的評分系統(tǒng)58如何選擇評分系統(tǒng)根據(jù)診斷及病情潛在危重癥評分系統(tǒng)診斷不明確，MEWS評分針對性評分系統(tǒng)診斷明確，PSI評分（肺炎）RANSON評分（胰腺炎）綜合性的評分系統(tǒng)病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評分系統(tǒng)

59創(chuàng)傷評分60創(chuàng)傷評分定義：創(chuàng)傷評分是根據(jù)損傷的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，以模糊數(shù)學(xué)方法量化評價創(chuàng)傷傷情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。自70年代開始陸續(xù)提出了各種不同的評分方法，歸納各種評分方法主要分為用于院前和院內(nèi)兩大類。院前有：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）、創(chuàng)傷記分（TS）、改良創(chuàng)傷計分（RTS）、五功能記分（CRAMS）等。院內(nèi)有：簡明創(chuàng)傷定級法（AIS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重評分法（ISS）、預(yù)測存活概率的TRISS法、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評估法（ASCOT）等61創(chuàng)傷評分的目的創(chuàng)傷流行病學(xué)研究估計病情，預(yù)測預(yù)后創(chuàng)傷救治工作評定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)62院前創(chuàng)傷評分的目的是把有生命危險的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開，從而對重傷患者實施及時有效的救治，并決定該傷員是否轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷中心、綜合醫(yī)院或一般醫(yī)療單位處理院前評分具備直觀、簡便、實用、容易掌握、省時、適合急救等特點，以生理評分為主或結(jié)合簡單的解剖指標(biāo)缺點是不夠精確，判斷預(yù)后的能力較差63院內(nèi)創(chuàng)傷評分的目的主要用于指導(dǎo)治療，估計傷員的預(yù)后和評估救治質(zhì)量，如估計死亡率、傷殘情況、ICU住院率、住院時間、康復(fù)情況等。評分多以解剖評分和綜合參數(shù)評分為主64院前創(chuàng)傷評估法

1創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

2修訂創(chuàng)傷記分（RTS）3五功能記分（CRAMS）

65創(chuàng)傷指數(shù)（TI）是1971年由Krikpatrick等提出1974年Ogawa修訂制定包括受傷部位、損傷類型、循環(huán)（血壓、脈搏）、呼吸和意識五個方面的評定每個方面異常程度分值是1，3，5或6分，最后五項積分相加總分越高，傷情越重66創(chuàng)傷指數(shù)評分表分值1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常Bp＜70mmHgP＞100/minBp＜50mmHgP＞140/min無脈搏呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停意識倦睡嗜睡淺昏迷深昏迷總分＜9分為輕度損傷；10-16分為中度；17-20分為重度；21分以上為危重傷，29分以上80%在一周內(nèi)死亡?！?0分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。目前該記分法很少應(yīng)用。67舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，血壓80/50mmHg，脈搏110/分，呼吸18次/分。枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常。部位—骨盆—5分 傷型—骨折—6分 血壓—80mmHg—3分 脈搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分 神志—淡漠—3分TI總分21分，重度傷，住院治療68創(chuàng)傷記分（TS）是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷評分為基礎(chǔ)，結(jié)合呼吸和循環(huán)進(jìn)行評定的方法分值范圍1-16分?？偡衷缴伲瑐樵街赜捎赥S簡便易行，徒手就能獲得計分所用數(shù)據(jù)，是院前急救人員必須掌握的創(chuàng)傷評分方法總分＜12分的傷員應(yīng)送往創(chuàng)傷中心69TS評分表呼吸頻率（次/分）分值呼吸幅度分值收縮壓（mmHg）分值毛細(xì)管充盈分值GCS總分分值10-244正常1＞904正常214-15525-353呼吸困難070-903遲緩111-134＞35250-692無08-103＜101＜5015-7200003-415項積分相加，總分為1~16分，分值越低，傷情越重。Jacob等指出：TS為14~16者，生理變化小，存活率高（96%）；1~3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）；4~13者，生理變化明顯，救治效果顯著。文獻(xiàn)資料中常以TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn)。70修正創(chuàng)傷記分（RTS）定義：TS法中毛細(xì)血管充盈及呼吸幅度兩項指標(biāo)在夜間不易識別，Champion等在89年又對TS進(jìn)行了修正，只取GCS、收縮壓和呼吸3個變量進(jìn)行加權(quán)，并分別乘以各自的系數(shù)71RTS評分表GCS收縮壓（mmHg）呼吸頻率（次/分）分值13-15＞8910-2949-1276-89＞2936-850-756-924-51-491-51＜3000

凡傷員具有以下1項，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷

72舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，GCS評分11分，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常呼吸頻率 18次/分 4分收縮壓 80mmHg 3分GCS評分 11分 3分RTS總分：10分，重傷73五功能記分（CRAMS）由Gormican于1980年提出，記分包括循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和言語五個方面，按正常、輕度和重度異常分別記分2，1和0，最后五項積分相加，總分9-10分為輕度；7-8分為重度；＜7分為極重度?？偡郑?分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。該記分法將生理指標(biāo)和解剖部位相結(jié)合，是國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分體系中應(yīng)用最多的方法74CRAMS記分評分表參數(shù)級別分值循環(huán)毛細(xì)血管充盈正?；蚴湛s壓＞100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg1毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜85mmHg0呼吸正常2異常包括費力（淺或＞35次/分）1無呼吸運動0胸腹部腹或胸均無壓痛2腹或胸有壓痛1腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷0運動正常或服從命令2僅對疼痛有反應(yīng)1固定體位或無反應(yīng)0語言正常自動講話2胡言亂語或不恰當(dāng)語言1無或不可理解075舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應(yīng)，言語對答錯亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常，毛細(xì)血管充盈遲緩循環(huán)：毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg 1分呼吸：正常 2分胸腹：胸腹部壓痛 1分運動：只對疼痛刺激有反應(yīng) 1分言語：言語對答錯亂 1分CRAMS評分：6分，重傷，需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院76院內(nèi)創(chuàng)傷評估法

1簡明創(chuàng)傷定級法（AIS）2創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS）3創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測法（TRISS）4創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評價法（ASCOT）77簡明創(chuàng)傷定級法（AIS）是1971年由美國人制定并報道，旨在對車禍傷的類型及嚴(yán)重度進(jìn)行分類時有一個標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。現(xiàn)已發(fā)布幾次大的修訂版，最新的是05年版。應(yīng)用領(lǐng)域也從最初的交通部門擴大到臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，是目前國際上使用最廣泛的損傷嚴(yán)重度編碼系統(tǒng)它以解剖損傷為依據(jù)，最早將身體分為6大部位：頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表?，F(xiàn)在是9個分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢、體表。每一處損傷程度分為六級：1為輕度、2為中度、3為較重、4為嚴(yán)重、5為危重、6為最危重78AIS評分特點AIS評分對每一處損傷都應(yīng)有一個AIS評分每一個嚴(yán)重度分值只能反映已發(fā)生的一種損傷以解剖學(xué)概念為基礎(chǔ)，而非生理學(xué)概念適用于多種原因的損傷只對損傷本身予以嚴(yán)重度分級，不涉及其后果，不用于預(yù)計死亡率是一種獨立的評分方法，也是其它多種評分的基礎(chǔ)，它為創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分提供了一種比較統(tǒng)一、準(zhǔn)確和可接受的方法79AIS評分特殊要求和不足

AIS法要求每一處損傷均要有確切的解剖診斷依據(jù)，否則無法進(jìn)行編碼和確定AIS值需要專門的編碼人員，操作相對繁瑣AIS嚴(yán)重度分值是依據(jù)多數(shù)人的共識而定，而不是嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果AIS總分與各系統(tǒng)損傷嚴(yán)重度評分之間非線性關(guān)系，當(dāng)患者存在兩個部位損傷時，它的級數(shù)不能簡單相加或求平均數(shù)，不適用多發(fā)傷的評估與ICD-10的兼容性尚有待進(jìn)一步提高80創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS）

由于在應(yīng)用AIS中發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重度和病死率與AIS值平方和呈線性關(guān)系且在多部位傷中此類關(guān)系仍存在。Baker等人在1974年在AIS基礎(chǔ)上提出了ISS它也以解剖損傷為依據(jù)，將人體分為六個區(qū)域：頭頸（顱骨和頸椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔臟器（包括腰椎）、四肢及骨盆和體表（包括任何部位的皮膚損傷）分值計算：指將這六個分區(qū)中損傷最嚴(yán)重的3個分區(qū)各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加

81創(chuàng)傷嚴(yán)重評分法（ISS）ISS值范圍為1-75分，ISS是根據(jù)AIS定級而來，由于AIS的不斷改進(jìn)和完善，使ISS的