tka術后感染的診斷和治療第1頁/共25頁概論假體周圍感染是人工全膝關節(jié)置換術后最為嚴重的并發(fā)癥。初次TKA和翻修TKA術后的感染率分別介于0.5%～2%和2%～4%之間。[2]陳曦,呂厚山.全膝關節(jié)置換術后翻修的研究進展[J].中華骨科雜志,2011,31(9):993～996.[3]BozicKJ,KurtzSM,LauE,etal.TheepidemiologyofrevisiontotalkneearthroplastyIntheUnitedStates[J].ClinOrthopRelatRes,2009,468:45～51.第2頁/共25頁概論營養(yǎng)不良類風濕性關節(jié)炎免疫抑制糖尿病肥胖局部多次手術易感人群降低感染風險的關鍵因素在于預防，目前缺乏足夠的循證研究文獻來制定最佳的預防措施。第3頁/共25頁概論每一例出現(xiàn)疼痛的TKA病例都應被懷疑可能是由于感染所導致的，需要進一步檢查直至排除這種可能性。對這些病例的處理方案應包括通過標準的實驗室篩查來檢測是否存在感染。普通X線片、實驗室檢查、關節(jié)穿刺抽吸、先進的影像技術以及術中檢測等相關工具都能協(xié)助疑似感染TKA的診斷。第4頁/共25頁ESR/CRP:均為陽性？是關節(jié)腔穿刺抽液細菌分類計數(shù)與培養(yǎng)均陽性？否是細菌分類計數(shù)與培養(yǎng)均陽性？否不太可能感染是關節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)否是否手術核醫(yī)學檢查否可能感染否是是冰凍切片和/或術中滑液白細胞分類計數(shù)培養(yǎng)陽性？是[4]DellaValleC,ParviziJ,BauerT,etal:AAOSClinicalPracticeGuidelineSummary:DiagnosisofPreprostheticJointInfectionoftheHipandKnee.JAmAcadOrthopSurg2010;18(12):760-770.診斷第5頁/共25頁診斷TKA術后感染最重要的工作首先是詳細了解病史并進行仔細的體格檢查。注意疼痛的部位及其特點，必須排除來自于髖關節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛，還應確定疼痛發(fā)生的準確時間。一般而言，每一例TKA術后出現(xiàn)疼痛的病例均應被懷疑是感染所致，直至確認非感染為止。診斷第6頁/共25頁診斷確定疼痛發(fā)生時間，如手術過后就持續(xù)存在還是術后疼痛曾經(jīng)消失一段時間后再次出現(xiàn)的？疼痛程度是否隨活動程度而變化？膝關節(jié)周圍是否存在發(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？初次手術后是否存在傷口愈合困難或滲液等問題？此前是否因懷疑感染使用過抗生素治療？TKA術后患者是否接受過可能導致菌血癥的操作，如：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？第7頁/共25頁假體周圍感染的診斷標準與關節(jié)腔相通的竇道；兩次獨立從病變關節(jié)采集的組織或液體標本培養(yǎng)得到同一種病原菌；符合6條標準中的4條。這6條標準包括：ESR或CRP水平升高、關節(jié)滑液白細胞計數(shù)升高、關節(jié)滑液白細胞比例升高、病變關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織或關節(jié)液標本中分離出病原微生物、假體周圍組織冰凍切片鏡檢時5個高倍鏡（×400）視野中的中性細胞數(shù)均大于5個。[5]KimYH,ChoiY,KimJS.TreatmentbasedonthetypeofinfectedTKAimprovesinfeetioncontrol[J].ClinOrthopRelatRes.2011Apr;469(4):977一984.第8頁/共25頁治療抗生素治療并保留假體開放清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊取除假體關節(jié)切除成形關節(jié)融合一期翻修置換二期翻修置換截肢第9頁/共25頁治療ⅠPositiveintraoperativecultureTwoormorepositiveculturesobtainedatsurgeryⅡEarlypostoperativeinfectionInfectionwithinfirst4weeksaftersurgeryⅢAcutehematogenousinfectionSeedingofapreviouslywell-functioningjointⅣChronic(late)infectionSymptomspresentformorethan1monthTypeDescriptionDefinitionTreatmentAppropriateantibiotic-directedtherapyAttemptedirrigationanddebridementAttemptedirrigationandDebridementversusProsthsisremovalProsthesisremovalwithTwo-stageexchangearthroplasty[6]TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatmentofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512～523.第10頁/共25頁治療適應癥成功率優(yōu)點缺點一期翻修低毒、全身情況好、感染時間短國外報道：約77%～95%。國內(nèi)報道：約50%～70%。住院時間短、費用低、患者滿意度高手術要求高、感染清除困難、術后復發(fā)率高二期翻修慢性感染5年為85%，10年為78%感染清除率高、關節(jié)功能良好骨量丟失多，費用高，間隔時間不確定第11頁/共25頁手術方法一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔

步驟1清創(chuàng)取出假體

步驟2制骨水泥間隔假體

步驟3放置活動骨水泥間隔二期植入翻修假體

抗生素應用6周（監(jiān)測WBC、ESR、CRP）3個月以后---確認感染控制---可行二期手術植入翻修假體第12頁/共25頁病例1ESR77mm/h，CRP82.77mg/l，WBC7.73×109/L，NEUT%74.6%。第13頁/共25頁抽取關節(jié)積液細菌培養(yǎng)陰性第14頁/共25頁放置骨水泥間隔假體第15頁/共25頁①無痛活動或部分負重；②增加病人滿意度；③防止關節(jié)強直；④維持韌帶張力，減少骨量丟失第16頁/共25頁第17頁/共25頁二期翻修第18頁/共25頁第19