妊娠合并糖尿病第1頁(yè)/共31頁(yè)妊娠期糖尿病（GDM）的流行病學(xué)各國(guó)對(duì)GDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，報(bào)道的發(fā)生率差異較大，1.5%～14%GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。妊娠合并糖尿病第2頁(yè)/共31頁(yè)妊娠期糖代謝的特點(diǎn)葡萄糖需要量增加胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。妊娠合并糖尿病第3頁(yè)/共31頁(yè)妊娠期糖代謝的特點(diǎn)胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠合并糖尿病第4頁(yè)/共31頁(yè)糖尿病對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠合并糖尿病第5頁(yè)/共31頁(yè)糖尿病對(duì)孕婦的影響羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠時(shí)妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)率高妊娠合并糖尿病第6頁(yè)/共31頁(yè)糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～40%胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestrictionFGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦妊娠合并糖尿病第7頁(yè)/共31頁(yè)糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒易發(fā)生低血糖妊娠合并糖尿病第8頁(yè)/共31頁(yè)［診斷］（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并糖尿病第9頁(yè)/共31頁(yè)病史及臨床表現(xiàn)具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者妊娠合并糖尿病第10頁(yè)/共31頁(yè)GDM篩查及診斷建議所有孕24～28周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn)。糖篩查試驗(yàn)：口服50g葡萄糖，1小時(shí)后測(cè)靜脈血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L為糖篩查異常，應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）妊娠合并糖尿病第11頁(yè)/共31頁(yè)［實(shí)驗(yàn)室檢查］糖篩查試驗(yàn)（GCT)：50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病第12頁(yè)/共31頁(yè)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol∕者；

50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L，同時(shí)空腹血糖≥5.8mmol∕L者；OGTT中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過(guò)正常值者妊娠合并糖尿病第13頁(yè)/共31頁(yè)處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L餐前30min：3.3～5.8mmol/L餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜間：4.4～6.7mmol/L尿酮體（－）妊娠合并糖尿病第14頁(yè)/共31頁(yè)基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療妊娠合并糖尿病第15頁(yè)/共31頁(yè)飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。妊娠合并糖尿病第16頁(yè)/共31頁(yè)藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠合并糖尿病第17頁(yè)/共31頁(yè)妊娠合并糖尿病胰島素治療對(duì)飲食治療不能控制的糖尿病，需要胰島素治療。原則：一般從小劑量開(kāi)始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，力求血糖控制在正常水平。

常用短效胰島素餐前半小時(shí)皮下注射。第18頁(yè)/共31頁(yè)妊娠合并糖尿病特別提示根據(jù)血糖值來(lái)調(diào)整胰島素的用量，使妊娠期血糖控制在：空腹——3.3-5.6mmol/L餐后2小時(shí)——4.4-6.7mmol/L夜間——4.4-6.7mmol/L三餐前——3.3-5.8mmol/L

必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科大夫會(huì)診第19頁(yè)/共31頁(yè)妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。妊娠合并糖尿病第20頁(yè)/共31頁(yè)妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠合并糖尿病第21頁(yè)/共31頁(yè)妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠合并糖尿病第22頁(yè)/共31頁(yè)孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。妊娠合并糖尿病第23頁(yè)/共31頁(yè)孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。妊娠合并糖尿病第24頁(yè)/共31頁(yè)分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理妊娠合并糖尿病第25頁(yè)/共31頁(yè)分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量在38周后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。妊娠合并糖尿病第26頁(yè)/共31頁(yè)分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征妊娠合并糖尿病第27頁(yè)/共31頁(yè)分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)妊娠合并糖尿