互勉語

書山有路勤為徑學海無崖苦作舟當前1頁，總共145頁。

序言(Preface)

第一節(jié)X線檢查的作用、限制和方法

Effects、limitsandmethodsofradiologicalexamination一、作用：天然對比好，能定位、定量，大部能定性。二、限制：早期病變、軟組織病變和深部小病變不易發(fā)現(xiàn)。三、方法（一）普通檢查1、透視（Fluoroscopy）2、攝影（Radiography）當前2頁，總共145頁。（二）特殊檢查

1、體層攝影（Tomography）2、放大攝影（Magnifiedradiography）（三）造影檢查1、關節(jié)造影（Arthrography）2、血管造影（Angiography）：含數(shù)字減影血管造影（DSA)骨關節(jié)系統(tǒng)的影像學檢查方法除X線檢查外。尚有CT、MRI、ECT和USG等新的檢查方法。如何選擇這些檢查方法呢？目前一般首選X線檢查，根據(jù)需要選用CT、MRI和ECT，但很少選用USG。

介入放射學（interventionalradiology）不僅能給針刺活檢取材導向、從而獲得病理診斷，而且能治療某些骨病。當前3頁，總共145頁。

普通檢查：X線攝影（非骨化性纖維瘤）

正位側位當前4頁，總共145頁。

特殊檢查：體層攝影（

纖維骨皮質缺損）

平片體層攝影片當前5頁，總共145頁。特殊檢查：放大攝影（創(chuàng)傷性關節(jié)炎）

平片放大攝影片當前6頁，總共145頁。

造影檢查：關節(jié)造影

左側先天性髖關節(jié)脫位當前7頁，總共145頁。

造影檢查：動脈造影（骨肉瘤）

平片動脈造影DSA當前8頁，總共145頁。骨關節(jié)影像檢查新進展：CT、MRI

左圖：骨纖維異常增殖癥

下圖：骨髓瘤當前9頁，總共145頁。骨關節(jié)影像檢查新進展：核素檢查（骨轉移瘤）

ECT片當前10頁，總共145頁。

第二節(jié)正常X線表現(xiàn)（NormalX-Raymanifestation）

一、骨的結構與發(fā)育（一）結構：

1、骨的成份：（1）骨細胞（骨、成骨、破骨）（2）骨基質①有機質有膠原纖維和粘多糖。②無機質有鈣、磷等。

2、骨的組成：（1）密質骨含骨板和哈氏和伏氏管（2）松質骨含骨小梁及小梁間隙（內有骨髓和脂肪）。（二）發(fā)育

1、骨化：膜性骨化（扁骨），軟骨內骨化（四肢、脊椎骨）和混合骨化（下頜、鎖骨）

2、生長：成、破骨平衡達到骨不斷增大，其方式長徑增長由軟骨內骨化，橫徑增長由膜性骨化，最后塑型成骨。

3、影響發(fā)育因素：受維生素、鈣磷代謝和內分泌等影響。當前11頁，總共145頁。

骨的結構與發(fā)育

骨的組成骨的發(fā)育：軟骨內化骨當前12頁，總共145頁。

二、長骨

(一）小兒骨骼（Childhoodskeleton）

1、骨干（diaphysis）：骨膜（外膜、內膜），骨皮質，骨松質（少量）、骨髓腔（造血和脂肪組織），血管溝。

2、干骺端（metaphysis）：骨皮質（?。?，骨松質（骨紋理及骨髓間隙），臨時鈣化帶。

3、骺（epiphysis）：骺軟骨和二次骨化中心（骨皮質和骨松質）。

4、骺板（epiphysealplate）：呈條狀透明帶，隨年齡增大逐漸變窄、消失融合而成致密線，稱骨骺線遺跡。當前13頁，總共145頁。正常小兒長骨當前14頁，總共145頁。（二）骨齡（Boneage）

1、定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時的年齡，稱骨齡?？芍瞥晒驱g表（圖）。

2、作用：（1）協(xié)助診斷內分泌和發(fā)育障礙性骨病。（2）法醫(yī)判斷年齡。（三）成人骨骼（Adultskeleton）

1、骺板消失，變成骨端，骨端粗糙而有粗隆或結節(jié)。

2、骨皮質厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。（四）常見變異

子骨（肌腱中，關節(jié)附近）和副骨（未融合的額外骨化中心），勿誤認為骨折片。當前15頁，總共145頁。

骨齡

7歲正常兒童19歲克丁病患者當前16頁，總共145頁。

子骨和副骨當前17頁，總共145頁。

三、四肢關節(jié)（一）解剖關節(jié)含骨端、關節(jié)軟骨、關節(jié)內纖維軟骨、關節(jié)腔（內有滑液）和關節(jié)囊。（二）X線表現(xiàn)

1、骨端：骨端由骨松質、骨性關節(jié)面構成，X線表現(xiàn)外為均勻光整的線狀、內為海棉狀致密影。

2、關節(jié)間隙：含關節(jié)軟骨、關節(jié)腔（滑液）、關節(jié)內纖維軟骨，X線表現(xiàn)為均勻、對稱的中等密度陰影，隨年齡增大、關節(jié)間隙逐漸變窄。

3、關節(jié)囊及周圍軟組織：與關節(jié)腔密度相似。有的可見脂肪墊和肌腱。當前18頁，總共145頁。

正常關節(jié)X線表現(xiàn)當前19頁，總共145頁。四、脊柱（一）解剖脊柱含脊椎、椎間盤和周圍的韌帶、肌腱、關節(jié)囊和肌肉等。（二）X線表現(xiàn)

1、脊椎：（1）椎體：似長方形，外為骨密質，內為骨松質、密度均勻，邊界光滑。椎體上下緣致密呈條狀，稱終板。（2）椎弓由椎弓根和椎板組成，并有一個棘突，成對的上、下關節(jié)突（含脊椎間小關節(jié)）和橫突。

2、椎間隙：呈寬度均勻的橫行半透明影，它含有椎間盤（纖維環(huán)、髓核和透明軟骨）。

3、椎旁軟組織：與椎間隙一樣呈半透明影。含肌肉、韌帶和關節(jié)囊等。當前20頁，總共145頁。

正常脊椎X線表現(xiàn)

正位側位斜位當前21頁，總共145頁。

一、骨骼的基本病變（一）骨質疏松（Osteoporosis）

1、病理：單位體積骨量的減少。

2、X線表現(xiàn)：骨干變細，骨密度減低，骨皮質分層及變薄，骨小梁變細而少，骨髓腔及骨髓間隙擴大，易骨折。

3、臨床意義：（1）廣泛性：老年，內分泌及代謝性骨病等。（2）局限性：廢用（炎癥、腫痛、骨折后）和神經(jīng)營養(yǎng)障礙等。（二）骨質軟化（Osteomalacia）

1、病理：單位體積骨組織無機成份減少。

2、X線表現(xiàn)：（1）礦化不足骨密度減低，骨小梁及骨皮質邊緣模糊。（2）骨骼變形。（3）假性骨折（好發(fā)于恥骨支、肱、股骨上段及脛骨）。

3、臨床意義：維生素D缺乏，腎性骨病和氟中毒等。第三節(jié)基本病變X線表現(xiàn)（X-raymanifestationsofbasiclesions）當前22頁，總共145頁。骨質疏松：甲狀旁腺機能亢進當前23頁，總共145頁。骨

質

軟

化當前24頁，總共145頁。（三）骨質破壞（Destructionofbone）1、病理：局部骨質為病理組織代替而造成骨組織消失。2、X線表現(xiàn)：局限性密度低，骨小梁稀疏或形成骨缺損。形態(tài)有篩孔狀、蟲蝕狀、囊狀、大片狀等。邊界清楚或不清楚。3、臨床意義：炎癥、肉芽腫、腫瘤和出血等。（四）骨質增生硬化（Hyperostosisandosteosclerosis）1、病理：單位體積骨量增多。2、X線表現(xiàn)：骨骼增大，骨密度增高，骨皮質厚，骨小梁粗，髓腔及小梁間隙變窄或消失。3、病理意義：外傷、炎癥、腫瘤、代謝和中毒性疾病等。當前25頁，總共145頁。骨質破壞:骨纖維肉瘤骨質增生硬化：慢性骨髓炎當前26頁，總共145頁。（五）骨膜增生（Periostealproliferation）

1、病理：骨膜受刺激，成骨活動增加而鈣化或骨化。

2、X線表現(xiàn)：骨皮質外出現(xiàn)高密度影，形態(tài)有平行、分層、花邊、針狀和三角形（稱codman三角）。

3、臨床意義：外傷、炎癥、骨膜下出血和腫瘤（六）骨質壞死（Necrosisofbone）

1、病理：骨組織局部代謝停止而死亡。又稱死骨（sequestrum）。

2、X線表現(xiàn)：壞死骨密度增高呈砂粒樣、條狀或不規(guī)則塊狀，周圍常有骨質破壞形成的低密度區(qū)或環(huán)。

3、臨床意義：外傷后、缺血性、炎癥和腫瘤等。當前27頁，總共145頁。

骨膜增生

急性骨髓炎（層狀）骨肉瘤（三角形）當前28頁，總共145頁。

骨質壞死（股骨頭缺血壞死）當前29頁，總共145頁。（七）骨骼變形（Changeofskeletalshape）

1、病理：骨骼的大小和軸線發(fā)生改變。

2、X線表現(xiàn)：（1）骨骼廣泛或局限的增粗和變細。（2）骨骼變彎或畸形。

3、臨床意義：常見于炎癥、外傷、腫瘤、維生素D缺乏癥和成骨不全等。（八）周圍軟組織病變（Softtissuediseasesofbonyperiphery）

1、病理：骨周圍的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的腫脹、萎縮、積氣、骨化或鈣化。

2、X線表現(xiàn)：（1）腫脹可見軟組織密度和厚度增加、分層不清，皮下脂肪出現(xiàn)網(wǎng)條狀影。（2）萎縮則見軟組織變窄，密度減低，分層清楚。（3）積氣可見軟組織內有條狀或氣泡狀低密度影。（4）鈣化或骨化可見軟組織內有條或不規(guī)則高密度影。

3、臨床意義：外傷、炎癥、腫瘤、先天性和氣性壞疽等。當前30頁，總共145頁。

骨骼變形（厚皮骨膜病）軟組織腫脹（急性骨髓炎）當前31頁，總共145頁。

軟組織積氣（糖尿病氣性壞疽）當前32頁，總共145頁。

軟組織萎縮、鈣化（脊髓空洞癥）當前33頁，總共145頁。二、關節(jié)的基本病變（一）關節(jié)腫脹（Swellingofjoint）

1、病理：關節(jié)囊及周圍軟組織因水腫、出血、炎癥和腫瘤而腫脹和關節(jié)腔積液。

2、X線表現(xiàn)：關節(jié)囊及周圍軟組織密度增高，厚度加大，分層不清，脂肪墊模糊和關節(jié)間隙增寬等。

3、臨床意義：常見于外傷、炎癥、腫瘤和出血性疾病等。（二）關節(jié)破壞（Destructionofjoint）

1、病理：關節(jié)軟骨及骨性關節(jié)面骨質被病理組織代替而形成的骨缺損及關節(jié)間隙狹窄。

2、X線表現(xiàn)：（1）關節(jié)軟骨破壞則關節(jié)間隙變狹窄。（2）骨性關節(jié)面及骨端松質破壞則出現(xiàn)低密度骨缺損區(qū)，關節(jié)間隙不同程度狹窄或關節(jié)脫位等。

3、臨床意義：常見于化膿、結核或類風濕性關節(jié)炎等。當前34頁，總共145頁。

關節(jié)腫脹（化膿性關節(jié)炎）關節(jié)破壞（結核性關節(jié)炎）當前35頁，總共145頁。（三）關節(jié)退行性變（Degenerationofjoint）

1、病理：退變而致關節(jié)軟骨變性、壞死和溶解，進而骨性關節(jié)面吸收，纖維組織增生、修復、鈣化和骨化。

2、X線表現(xiàn)：早期骨性關節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期關節(jié)間隙狹窄、骨性關節(jié)面不規(guī)則硬化，邊緣骨贅形成,骨端囊變。

3、臨床意義：老年、運動員、某些職業(yè)病和地方病等。（四）關節(jié)強直（Ankylosisofjoint）

1、病理：關節(jié)破壞后纖維和骨性組織修復致關節(jié)不能活動。

2、X線表現(xiàn)：（1）纖維性：關節(jié)僵直，關節(jié)間隙狹窄（2）骨性：關節(jié)僵直，關節(jié)間隙重度變窄或消失，有骨小梁連接關節(jié)兩端。

3、臨床意義：常見于化膿、結核、類風濕性關節(jié)炎等。當前36頁，總共145頁。

關節(jié)退行性變纖維性強直（類風濕）當前37頁，總共145頁。

骨性強直（化膿）骨性強直(化膿)當前38頁，總共145頁。

（五）關節(jié)脫位（Dislocationofjoint）

1、病理：組成關節(jié)的骨骼分離、錯位。

2、X線表現(xiàn)：關節(jié)骨端正常對位關系完全或部分脫離。有時可伴發(fā)骨折。

3、臨床意義：外傷性、病理性和先天性。當前39頁，總共145頁。

復習題

1、您如何選用骨關節(jié)系統(tǒng)影像學檢查？

2、敘述正常小兒長骨、關節(jié)和脊柱的X線表現(xiàn)。

3、闡述骨與關節(jié)常見基本病變的病理、X線表現(xiàn)和臨床意義。當前40頁，總共145頁。

請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前41頁，總共145頁。

第四節(jié)骨關節(jié)疾病的X線表現(xiàn)和診斷

（X-rayappearancesanddiagnosisofosteoarticulardiseases）

一、骨關節(jié)外傷（一）骨折（fracture）

1、長骨骨折

（1）基本X線表現(xiàn)：①骨折線（透明線，致密線，骨皮質、小梁扭曲和骨骺分離）。②骨碎片。③骨變形。④軟組織腫脹。

（2）骨折的類型：①按程度分為完全和不完全。②按折線形狀和走行分橫、斜、Y形等。③按骨碎片分撕脫性、嵌入性和粉碎性。

（3）骨折的對位對線關系：移位有橫、縱、成角和旋轉移位。斷端錯位稱對位不良，斷段縱軸線成角稱對線不良。當前42頁，總共145頁。骨折基本X線表現(xiàn)之一：骨折線

透明骨折線致密骨折線當前43頁，總共145頁。骨折基本X線表現(xiàn)之一：骨折線

皮質扭曲（青枝骨折）骨骺分離當前44頁，總共145頁。骨折基本X線表現(xiàn)之二骨折基本X線表現(xiàn)之三

骨碎片（撕脫骨折）

骨變形（脊椎壓縮骨折）當前45頁，總共145頁。骨折基本X線表現(xiàn)之四骨折移位

軟組織腫脹橫、縱移位當前46頁，總共145頁。對位對線不良解剖復位當前47頁，總共145頁。

（4）骨折端的嵌入：折端嵌入出現(xiàn)致密帶，骨骼縮短、變形、錯位不明顯，常見于股骨頸骨折等。

（5）兒童骨折的特點：①骺離骨折。②青枝骨折。

（6）骨折的愈合：①纖維性骨痂（折后2~3天）。②骨性骨痂（折后2~3周）。③骨性愈合（折后2~3月）。

（7）骨折并發(fā)癥：①延遲愈合或不愈合。②畸形愈合。③外傷后骨質疏松。④骨關節(jié)感染。⑤骨缺血性壞死。⑥關節(jié)強直。⑦關節(jié)退行性變。⑧骨化性肌炎。

（8）不同部位的常見骨折：①Colles骨折。②肱骨髁上骨折。③股骨頸骨折。當前48頁，總共145頁。

股骨頸骨折（折端嵌入）當前49頁，總共145頁。兒童骨折的特點

骺離骨折青枝骨折當前50頁，總共145頁。

骨折愈合過程骨折并發(fā)癥

不愈合當前51頁，總共145頁。

骨折并發(fā)癥：股骨頸骨折后頭壞死當前52頁，總共145頁。不同部位的常見骨折

橈骨柯里氏骨折肱骨髁上骨折當前53頁，總共145頁。

2、脊椎骨折：（1）好發(fā)于胸腰交界區(qū)，多為單椎體受累。（2）椎體壓縮、楔形變、折端嵌入而致密、骨碎片。（3）有時脊椎附件受累。（4）脊柱后突、側移，但椎間隙正常。

3、火器傷骨折：（1）發(fā)?。☉?zhàn)士、頭部和上肢多）。（2）X線表現(xiàn)多發(fā)、粉碎、異物，易感染，愈合慢。（二）關節(jié)脫位（Dislocationofjoint）1、好發(fā)于活動范圍大的大關節(jié)如肩、肘等。2、X線表現(xiàn)：關節(jié)骨端對位關系失常，可伴撕脫骨折。3、常見脫位：（1）肩關節(jié)（盂下、喙突下、鎖骨下）。（2）肘關節(jié)常為后脫位。當前54頁，總共145頁。

腰椎壓縮骨折髂骨火器傷骨折當前55頁，總共145頁。肩關節(jié)脫位伴骨折肘關節(jié)后脫位當前56頁，總共145頁。

左側先天性髖關節(jié)脫位當前57頁，總共145頁。（三）椎間盤脫出（Intervertebraldischerniation）

1、病理：慢性損傷致纖維環(huán)破裂，髓核可向各方向突出，以后外脫出壓迫脊神經(jīng)根和脊髓為重要。

2、臨床：好發(fā)于L4~5，L5~S1，次為頸、胸椎?？梢鹧韧?、頸肩痛和脊髓壓迫等。

3、X線表現(xiàn)：（1）平片：①脊柱變直或（和）側彎。②椎間隙不勻稱或狹窄。③椎體后緣骨贅。④Schmorl結節(jié)。（2）脊髓造影：椎間隙處硬膜囊前、外側緣壓跡>3mm。（3）CT或MRI可直接顯示脫出間盤。（四）頸椎?。–ervicalspondylopathy)

1、臨床特點：由于頸椎間盤、椎間小關節(jié)和鉤椎關節(jié)退變而引起一系列臨床癥狀，稱為頸椎病。根據(jù)癥狀不同，臨床分為四型

①神經(jīng)根型②椎動脈型③脊髓型④交感神經(jīng)型。當前58頁，總共145頁。

2、X線表現(xiàn)：（1）頸椎順列變直、后突或（和）側彎。（2）鉤突骨質增生及鉤椎關節(jié)間隙變窄。（3）椎體邊緣骨刺、骨唇或骨橋形成。（4）椎間隙狹窄。（5）椎間小關節(jié)增生，間隙變窄，椎間孔變小。（6）項韌帶鈣化。（7）脊髓造影有硬膜囊壓跡加深，常大于3mm。（五）異物定位（Localizationofforeignbody）

1、正側位照片法：異物距皮膚和關節(jié)三線的交點為異位（如圖所示）。

2、針刺法：在透視下轉動定位并切開取異物。當前59頁，總共145頁。

正側位異物定位當前60頁，總共145頁。

腰間盤脫出當前61頁，總共145頁。

腰間盤脫出（脊髓造影）當前62頁，總共145頁。

頸椎病X線表現(xiàn)

正位側位斜位當前63頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前64頁，總共145頁。二、骨關節(jié)化膿性感染

（一）化膿性骨髓炎（Pyogenicosteomyelitis）病原菌：金黃色葡萄球菌多見。感染途徑：血行感染、開放骨折和火器傷、鄰近軟組織感染波及骨。病理：以血行感染為例說明。當前65頁，總共145頁。

臨床表現(xiàn)：

發(fā)病：好發(fā)于青少年，男性多，四肢長骨多見。

癥狀及體征：發(fā)病急，全身高熱，局部紅腫熱痛、波動和功能障礙。慢性則有反復流膿及流出死骨。

1、急性化膿性骨髓炎

（1）早期：①發(fā)病2周以內。②X線表現(xiàn)只有彌漫性軟組織腫脹尚無明顯骨骼變化。軟組織腫脹表現(xiàn)為密度增高，厚度加大，肌間隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有網(wǎng)、條狀密度增高影。

（2）中晚期（典型期）：①干骺端多數(shù)斑點狀骨破壞區(qū)，邊界不清，進而呈跳躍狀或直接蔓延至骨干。②骨皮質破壞、中斷。③骨膜增生。④死骨，常呈長條狀，甚至整個骨干。⑤軟組織腫脹。當前66頁，總共145頁。

急性骨髓炎（早期）當前67頁，總共145頁。

急性骨髓炎（進展期）當前68頁，總共145頁。

2、慢性化膿性骨髓炎

（1）X線表現(xiàn)：①軟組織反復腫脹，內可有低密度條狀瘺管影。②骨膿腔形成，呈圓或不規(guī)則形，邊緣光滑而硬化。③骨質增生硬化，具有特征性。④死骨可在骨內或軟組織內。⑤骨包殼形成，系嚴重骨膜增生所致。⑥骨瘺孔形成，表現(xiàn)為骨皮質或骨膜增生的缺損區(qū)。⑦治愈表現(xiàn)為骨膿腔和死骨消失，增生逐漸吸收，髓腔再通。

（2）急性與慢性鑒別：骨髓炎既有增生又有破壞，急性以破壞為主，慢性以增生硬化為主。當前69頁，總共145頁。

化膿性骨髓炎：急性→慢性當前70頁，總共145頁。

脛骨慢性骨髓炎當前71頁，總共145頁。

慢性化膿性骨髓炎當前72頁，總共145頁。

3、慢性骨膿腫（Brodie膿腫）

（1）臨床：系慢性局限性骨髓炎，好發(fā)于長骨干骺端松質。脛骨上、下端和橈骨下端常見。多為單發(fā)性。

（2）X線表現(xiàn)：①多為圓、卵圓或不規(guī)則形骨破壞區(qū)，邊緣清晰，常有硬化帶。②很少有死骨。③一般無骨膜反應、軟組織腫脹或瘺管。

4、硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）

（1）臨床：少見，以骨增生、硬化為特點的慢性骨髓炎。主要癥狀為局部輕微疼痛及腫脹。

（2）X線表現(xiàn)：局限性或彌漫性骨質增生、硬化，骨皮質增厚、骨髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不規(guī)則。一般無骨質破壞及死骨。當前73頁，總共145頁。5、外傷性化膿性骨髓炎(Traumaticpyogenicosteomyelitis)（1）臨床：為戰(zhàn)時和平時常見骨病。由火器傷或開放性骨折引起。細菌從體外直接進入骨內。（2）X線表現(xiàn)：除見骨質破壞、骨質增生、骨膜增生、死骨和軟組織腫脹外，尚有以下特點：①病變較局限，系血腫包繞所致。②死骨小而多，系粉碎骨折片壞死形成的。③常有異物存留。④骨痂形成延遲或形成骨缺損區(qū)，系骨膜缺損所致。當前74頁，總共145頁。慢性骨膿腫當前75頁，總共145頁。尺骨硬化型骨髓炎當前76頁，總共145頁。（二）化膿性關節(jié)炎（Pyogenicarthritis）

1、病原菌及感染途徑：多為金黃色葡萄球菌?；摼ㄟ^血行，鄰近骨感染或外傷到達關節(jié)。

2、臨床：好發(fā)于承重大關節(jié)如髖和膝關節(jié)。常單發(fā)。主要癥狀是紅、腫、熱、痛、波動及功能障礙。

3、X線表現(xiàn)（1）急性期：關節(jié)軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬，骨端骨質疏松，有時半脫位或脫位。（2）進展期：關節(jié)間隙迅速均勻狹窄，骨性關節(jié)面負重部分破壞，嚴重時骨端出現(xiàn)骨髓炎。（3）愈合期：病變區(qū)增生、硬化，最終常為骨性強直或保留部分關節(jié)間隙。當前77頁，總共145頁。

化膿性關節(jié)炎

早期進展期當前78頁，總共145頁。

化膿性關節(jié)炎

進展期當前79頁，總共145頁。

化膿性關節(jié)炎

愈合期當前80頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前81頁，總共145頁。

三、骨關節(jié)結核（Tuberculosisofboneandjoint）

發(fā)病機理：結核菌（80%在肺）→血液→骨關節(jié)血液循環(huán)豐富的部位①長骨干骺端、骨骺②關節(jié)滑膜③脊椎→形成骨關節(jié)結核。臨床：好發(fā)于青少年，常單發(fā)，最常見于脊椎、髖關節(jié)和膝關節(jié)。主要癥狀發(fā)病慢，全身中毒癥狀和局部有疼痛、腫脹、功能障礙和冷膿腫。

X線表現(xiàn)：（一）骺、干骺端結核（Tuberculosisofepiphysisandmetaphysis）

1、骺和/或干骺端骨松質內出現(xiàn)類圓形骨質破壞區(qū)，邊緣較清晰，其周圍無或有輕微骨質增生硬化。破壞區(qū)內可有砂粒樣死骨，邊界模糊，密度不高。干骺端病變一般向骨骺和關節(jié)發(fā)展。當前82頁，總共145頁。

2、病骨常有骨質疏松。

3、通常無或僅有輕微骨膜反應。

4、病變可突破骨皮質、骨膜和軟組織形成瘺管，并引起繼發(fā)感染而出現(xiàn)骨質增生、硬化。

5、與化膿性骨髓炎之區(qū)別點：①無或輕微骨膜反應。②死骨呈砂粒樣。③易侵犯骨骺和關節(jié)。④病程慢。（二）骨干結核：較少見，尤其長骨干結核更少見。

1、短骨干結核：好發(fā)于5歲以下。常多發(fā)。初為骨質疏松，繼而囊狀骨破壞，骨皮質膨脹，形成骨氣鼓。常有骨膜反應，致骨干增粗。

2、長骨干結核：與短骨相似，但骨膜增生輕微。當前83頁，總共145頁。

骨骺、干骺結核掌、指骨結核當前84頁，總共145頁。

掌、指骨結核長骨干結核當前85頁，總共145頁。（三）關節(jié)結核（Tuberculosisofjoint）

1、骨型：由骨骺或/和干骺結核蔓延至關節(jié)。X線表現(xiàn)（1）有骨骺、干骺結核X線征。（2）關節(jié)周圍軟組織腫脹。（3）關節(jié)間隙不對稱狹窄或關節(jié)破壞。

2、滑膜型：（1）好發(fā)于青壯年，常單一大關節(jié)受累（髖、膝等）。（2）早期關節(jié)軟組織腫脹，骨質疏松，關節(jié)間隙正?；蛟鰧?。（3）進展期可見骨性關節(jié)面邊緣（非負重面）蟲蝕狀、吻狀骨質破壞，關節(jié)間隙不對稱狹窄。（4）晚期骨性關節(jié)面廣泛破壞，骨質疏松及軟組織腫脹加劇，產(chǎn)生半脫位或脫位。也可出現(xiàn)瘺管，繼發(fā)感染而出現(xiàn)骨增生硬化。最終常為纖維強直而愈合。（5）與化膿性關節(jié)炎鑒別化膿病程快，關節(jié)間隙迅速對稱變窄，骨性關節(jié)面負重部破壞，晚期常骨性強直。當前86頁，總共145頁。

關節(jié)結核

骨型

滑膜型（早期）

當前87頁，總共145頁。

滑膜型關節(jié)結核（進展期）當前88頁，總共145頁。

關節(jié)結核（滑膜型）

進展期晚期當前89頁，總共145頁。（四）脊柱結核（Tuberculosisofspine）

1、最常見，好發(fā)于青少年，常多個脊椎受累，腰椎居首位。

2、X線表現(xiàn)

（1）脊椎骨質破壞：最常見于椎體上下緣，有時可見死骨。

（2）順列變化：椎體受壓楔形變，脊柱側、后突。（3）椎間隙：不均勻狹窄或消失。

（4）冷膿腫形成：腰大肌膿腫、胸椎旁膿腫和頸咽后壁膿腫，有時膿腫鈣化。

（5）與脊椎骨折鑒別：本病有脊椎骨質破壞，椎間隙狹窄和冷膿腫，并常多脊椎受累。當前90頁，總共145頁。

頸3-6椎結核伴咽后壁膿腫胸9-11椎結核伴椎旁膿腫當前91頁，總共145頁。

腰2-4椎結核腰1-2椎結核伴腰大肌膿腫

當前92頁，總共145頁。

四、骨腫瘤及腫瘤樣疾病

概述（Introduction）

1、作用：一般能定位、定量和部分能定性。

2、檢查目的：明確（1）是否是腫瘤。（2）良性還是惡性。（3）腫瘤的組織學類型（難）。

3、分析X線片應注意觀察：病變的部位、數(shù)目、骨質變化、骨膜變化和周圍軟組織的變化等。還應參考發(fā)病率，年齡，癥狀，體征和實驗室檢查等。

4、良、惡性骨腫瘤的X線鑒別診斷：參閱鑒別表。良性主要點，生長慢，骨破壞區(qū)邊界清楚，皮質薄、膨脹，一般無骨膜增生，一般無軟組織腫塊，如有、則邊界清楚。惡性則相反。當前93頁，總共145頁。

骨巨細胞瘤（良性）骨纖維肉瘤（惡性）當前94頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前95頁，總共145頁。（一）良性骨腫瘤

1、骨軟骨瘤（Osteochondroma）

（1）臨床特點：①是最常見的良性骨腫瘤，由骨、軟骨和纖維組織構成。②一般分為單發(fā)性（孤立性）和多發(fā)性（有遺傳性疾病）。③好發(fā)于青少年，軟骨化骨骨骼的干骺端，長骨多在膝部骨骼，扁骨多發(fā)于骨盆、肩胛骨。④一般無癥狀，偶可惡變。

（2）X線表現(xiàn)①單發(fā)性:瘤體為干骺端向外突出的骨組織、基底廣基或呈細蒂，背向關節(jié)生長。瘤體頂端為軟骨帽，常呈點、線、環(huán)、團或菜花狀鈣化。大腫瘤可壓迫鄰骨。②多發(fā)性：瘤體多發(fā)，常伴骨畸形和骨發(fā)育障礙。當前96頁，總共145頁。

單發(fā)性骨軟骨瘤（軟骨帽呈環(huán)、團狀鈣化）當前97頁，總共145頁。

遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤（骨骼畸形）當前98頁，總共145頁。

2、骨囊腫（Bonecyst）

（1）臨床特點：①好發(fā)于青少年，病變常單發(fā)，多見于長骨干骺端，向骨干發(fā)展，以肱骨和股骨上端好發(fā)。②病理為纖維包膜內含棕色囊液。③一般無癥狀，常因病理骨而折就診。

（2）X線表現(xiàn)

①囊腫為干骺端圓、橢圓形，邊界清楚，周圍有硬化環(huán)的骨質破壞區(qū)，長徑與骨縱軸一致，透明度大，多為單囊，稱單房型；囊內有骨嵴者、則稱多房型。

②骨皮質變薄、膨脹，膨脹程度一般不超過干骺端。

③易病理骨折，可有折片凹陷征，折后骨膜增生可使透過度減低、囊腫縮小或消失。當前99頁，總共145頁。

骨囊腫

單房型多房型當前100頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前101頁，總共145頁。

3、骨巨細胞瘤（Giantcelltumorofbone）（1）臨床特點：①起源于骨骼非成骨性結締組織，具有特殊屬性。②病理上、腫瘤質軟而脆，似肉芽組織，易出血、壞死和囊性變，周圍骨質被破壞。組織學上、由單核瘤細胞和多核巨細胞組成，病理分為三級Ⅰ級良性，Ⅱ級生長活躍，Ⅲ級惡性。③好發(fā)于青壯年，四肢長骨多見，如股下、脛上和橈下端，三折約占70%。④癥狀有疼痛、腫脹和功能障礙等。（2）X線表現(xiàn)

①良性:腫瘤常發(fā)生于骨端、偏心、關節(jié)面下，橫向發(fā)展占優(yōu)勢。瘤區(qū)為邊界清晰的單房（溶骨型）或皂泡（分房型）狀骨質破壞區(qū)。骨皮質變薄、膨脹或骨殼形成。有時并發(fā)病理骨折，此時可出現(xiàn)骨膜增生。

②生長活躍:骨殼不完整，有局限性軟組織腫塊。

③惡性:骨破壞區(qū)邊界不清，骨性間隔及骨殼殘缺不全，骨膜增生和軟組織腫塊，甚至侵犯鄰骨。當前102頁，總共145頁。

骨巨細胞瘤（良性）當前103頁，總共145頁。

骨巨細胞瘤（生長活躍）當前104頁，總共145頁。

骨巨細胞瘤（惡性）當前105頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前106頁，總共145頁。（二）原發(fā)性惡性骨腫瘤

骨肉瘤（Osteosarcoma）

（1）臨床特點：①起于骨間葉組織。病理上出現(xiàn)數(shù)量不等的瘤骨和骨樣組織為特征。②是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，男性多，多見于長骨干骺端如股下、脛上和肱骨上端。③癥狀有進行性疼痛、腫塊和功能障礙等。④化驗血清堿性磷酸酶。

（2）X線表現(xiàn)

①基本X線征：四種。瘤骨（象牙、棉絮和針狀），骨質破壞（蟲蝕、斑片和篩條狀），骨膜增生（平行、分層及三角），軟組織腫塊（常含瘤骨）。

②分型及表現(xiàn)：成骨型（以瘤骨為主），溶骨型（以骨破壞為主），混合型（瘤骨和骨破壞近似）。當前107頁，總共145頁。

骨肉瘤（成骨型）當前108頁，總共145頁。

骨肉瘤（溶骨型）當前109頁，總共145頁。

骨肉瘤（混合型）當前110頁，總共145頁。請同學們說出下面病例的X線征象和診斷當前111頁，總共145頁。（三）轉移性骨腫瘤（Metastatictumorofbone）

1、臨床特點：①原發(fā)瘤以癌最多見，占80~90%，最多為血流轉移，少數(shù)為直接侵犯。②轉移瘤灶常為多發(fā)，一般位于紅骨髓存在部位。③癥狀有進行性骨痛、骨折和截癱等。④化驗血清堿性磷酸酶和血鈣高。

2、X線表現(xiàn)

①溶骨型：占80%，呈蟲蝕狀、斑片狀骨質破壞，邊界不清，常伴病理骨折和脊椎被破壞、常破壞椎弓根。

②成骨型：多見于生長慢的前列腺癌等。呈結節(jié)狀、斑片狀、彌漫性骨質增生、硬化，均勻一致，邊界模糊。

③混合型：增生和破壞均有。當前112頁，總共145頁。骨轉移瘤（溶骨型）當前113頁，總共145頁。

骨轉移瘤（溶骨型）當前114頁，總共145頁。

骨轉移瘤（成骨型兩例）當前115頁，總共145頁。

骨轉移瘤（混合型）當前116頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前117頁，總共145頁。

五、代謝性骨病

（一）概述（Introduction）

骨骼的發(fā)育、生長和礦物質代謝的正常進行與人體營養(yǎng)、代謝、內分泌功能有密切的關系。當營養(yǎng)不良和內分泌失調可引起全身性骨病，其中常見者是維生素D缺乏，在嬰幼兒發(fā)生佝僂病，成人則發(fā)生軟骨病。

1、佝僂?。≧ickets）（1）臨床特點：①食物中缺乏維生素D或日光照射不足，致患兒維生素D缺乏，進而引起鈣磷代謝障礙，骨骼缺鈣而致骨樣組織鈣化不足，產(chǎn)生骨質軟化。②好發(fā)于6個月后的嬰幼兒。③主要癥狀有夜驚、多汗、睡眠不好，體征有出牙晚、方顱、串珠肋、雞胸和小腿畸形等。④化驗有血鈣、磷低和堿性磷酸酶高等。當前118頁，總共145頁。

(2)X線表現(xiàn)

①骨骼礦化不足：似骨質疏松表現(xiàn)，但結構不清。干骺端膨大呈杯口，臨時鈣化帶模糊呈毛刷狀，骺板寬而不規(guī)則，骨化核出現(xiàn)延遲而模糊。②骨變形：方顱、串珠肋和“O”、“X”形腿等。③假性骨折：好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨上段和脛骨，呈寬1~2mm光滑透明線，邊稍致密，與骨皮質垂直。

④愈合期：上述異常變化逐漸消失，骨骼變形可能持續(xù)存在。

2、軟骨病（Osteomalacosis）X線表現(xiàn)也主要為骨骼礦化不足，骨骼變形和假性骨折。但無干骺端變化。當前119頁，總共145頁。

佝僂?。ㄖ委熕膫€月前后）當前120頁，總共145頁。

軟骨?。ü亲冃巍⒓傩怨钦?、礦化不足）當前121頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前122頁，總共145頁。六、慢性關節(jié)?。ㄒ唬┩诵行怨顷P節(jié)?。―egenerativeosteoarthropathy）

1、臨床特點

（1）分類及病因：①原發(fā)性多見于40歲以上，屬老年退變。②繼發(fā)性多發(fā)生于外傷或炎癥等之后。

（2）病理：關節(jié)軟骨退變，不光滑，變薄，碎裂。骨性關節(jié)面暴露而硬化，邊緣骨贅形成。關節(jié)面下假囊腫形成（纖維組織增生），晚期有半脫位和關節(jié)內游離體等。

（3）主要癥狀:局部疼痛、運動受限、關節(jié)變形等。

2、X線表現(xiàn)

（1）分類：原發(fā)性常多發(fā)、對稱，好發(fā)于承重大關節(jié)及脊柱。繼發(fā)性常單關節(jié)發(fā)病，可累及任何關節(jié)。

當前123頁，總共145頁。（2）四肢關節(jié)：①關節(jié)間隙不對稱狹窄，關節(jié)面致密不平，邊緣骨贅增生。②晚期可出現(xiàn)骨端假囊腫，關節(jié)鼠和半脫位等，但不發(fā)生強直。（3）脊椎：椎體、椎間盤、椎間小關節(jié)變化與四肢同，但可繼發(fā)椎管狹窄。（二）類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoidarthritis）

1、臨床特點（1）屬結締組織病之一。病理表現(xiàn)為疏松結締組織粘液水腫和類纖維蛋白變性。（2）好發(fā)于中青年，女性，手、足小關節(jié)，多發(fā)對稱。（3）癥狀：關節(jié)痛、軟組織梭形腫脹、活動受限。化驗血沉快，類風濕因子陽性，血清球蛋白高。當前124頁，總共145頁。

2、X線表現(xiàn)（1）骨關節(jié)病變大多出現(xiàn)在發(fā)病3個月后。（2）早期：手、足小關節(jié)多發(fā)、對稱性梭形軟組織腫脹，骨端骨質疏松，關節(jié)間隙增寬。（3）進展期：上述變化基礎上出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，邊緣蟲蝕狀破壞，關節(jié)面破壞和骨端囊狀透明區(qū)。少數(shù)有骨膜增生。（4）晚期：關節(jié)變化加重，肌肉萎縮，出現(xiàn)半脫位或脫位，最終纖維或骨性強直。當前125頁，總共145頁。

原發(fā)性關節(jié)退行性骨關節(jié)病當前126頁，總共145頁。

原發(fā)性退行性骨關節(jié)?。ㄓ坞x體）當前127頁，總共145頁。

腰椎退行性骨關節(jié)病頸椎病當前128頁，總共145頁。

類風濕性關節(jié)炎（早期）當前129頁，總共145頁。

類風濕性關節(jié)炎（早期）當前130頁，總共145頁。

類風濕性關節(jié)炎（進展期）當前131頁，總共145頁。

類風濕性關節(jié)炎

進展期晚期當前132頁，總共145頁。請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷當前133頁，總共145頁。

（三）強直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis)

1、概述：（1）病因不明，