口服降糖藥的護(hù)理第1頁/共46頁如何選擇科學(xué)的服藥方法第2頁/共46頁第3頁/共46頁糖尿病具有毀滅性和致死性

糖尿病是全球第四位致死性疾病;中國第3位致死因素

成年失明的主要因素

截肢15-40x

心血管疾病和卒中2-4x

晚期腎臟疾病的主要因素第4頁/共46頁DM醫(yī)療費(fèi)188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)4%。中國糖尿病醫(yī)療費(fèi)——中國2002年17省會(huì)城市調(diào)查（百元/年）（百元/年）19%81%第5頁/共46頁血糖控制帶來的益處糖尿病并發(fā)癥臨床研究(風(fēng)險(xiǎn)下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM視網(wǎng)膜病變63%63vs33%69%17-21%糖尿病腎病54%26vs7%70%24-33%神經(jīng)病變60%32vs14%大血管病變41%16%HbA1c變化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%LeahyJL.Insulintherapy.MarcelDekker.2002,3.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.2.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.OhkuboYetal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117..UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.

第6頁/共46頁糖尿病治療達(dá)標(biāo)的概念糖代謝相關(guān)指標(biāo)血糖糖化血紅蛋白糖化血漿白蛋白2.并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥3.合并癥相關(guān)指標(biāo)

1）六高

2）肝膽

3）感染瞄準(zhǔn)點(diǎn)拉直線擺平面第7頁/共46頁正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.8

5.6糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1第8頁/共46頁

糖尿病治療ABC第9頁/共46頁ＨbＡ１c

AspirinAlcoholA第10頁/共46頁BloodPressureBodyweight

Ｂ第11頁/共46頁CholesterolCigaretteC第12頁/共46頁尋找方法第13頁/共46頁正確開動(dòng)糖尿病治療的五駕馬車飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測教育第14頁/共46頁密切關(guān)注糖尿病治療的三個(gè)火箭

器官移植/細(xì)胞治療基因治療胰島再生治療第15頁/共46頁我國88.5%的糖尿病患者沒有達(dá)標(biāo)第16頁/共46頁糖尿病教育

對(duì)糖尿病患者代謝控制達(dá)標(biāo)率的影響%第17頁/共46頁P(yáng)harmacologicaltreatmentalgorithmofCDAGuideline血糖控制不滿意新診斷2型糖尿病患者血糖控制不滿意兩種口服降糖藥合用：二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑制劑或磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑兩種口服降糖藥合用：磺脲類或格列奈類+格列酮類或磺脲類或格列奈類+雙胍類或α-糖苷酶抑制劑超重/肥胖體重正常飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療2～3個(gè)月二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意

胰島素補(bǔ)充治療：一種/兩種口服降糖藥+胰島素（中效或長效制劑每日1～2次）胰島素治療：短效、中效或長效制劑間合用，多次注射

血糖控制不滿意

第18頁/共46頁口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑: 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第19頁/共46頁磺酰脲類分類第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代 格列美脲(glimepiride)第20頁/共46頁磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗第21頁/共46頁磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)--有爭論

UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)第22頁/共46頁磺脲類藥物的服藥時(shí)間餐前半小時(shí)第23頁/共46頁格列奈類促胰島素分泌劑：瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制：關(guān)閉KATP通道與磺脲類差別作用更快，持續(xù)時(shí)間更短恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖發(fā)生率較低控制餐后血游離脂酸水平的作用較強(qiáng)β細(xì)胞選擇性較強(qiáng)瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者第24頁/共46頁格列奈類促胰島素分泌劑的服藥時(shí)間就餐時(shí)服用第25頁/共46頁雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第26頁/共46頁二甲雙胍以抑制肝糖輸出為主的胰島素增敏劑作用機(jī)制：抑制細(xì)胞表面漿細(xì)胞抗原-1(PC-1)表達(dá)降低空腹及餐后作用皆效果顯著對(duì)血脂譜具有利影響不增加體重，有輕度降體重作用不刺激胰島素分泌單用甚少引起低血糖降低PAI-1適用于IGT，T2D早期，及較后作聯(lián)合治療肥胖患者效果顯著第27頁/共46頁雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第28頁/共46頁雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn)

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系，最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增加血胰島素水平和體重，可保護(hù)細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用第29頁/共46頁雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見第30頁/共46頁雙胍類藥物的服藥時(shí)間餐前或餐后服用一般情況下主張餐前服用，只有在胃腸功能嚴(yán)重情況下餐后服用。第31頁/共46頁

胰島素增敏劑

（噻唑烷二酮類）

第32頁/共46頁格列酮類：羅格列酮、匹格列酮通過激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARγ調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強(qiáng)或抑制)，而明顯提高胰島素敏感性(主要肌、脂組織，次要肝臟)降低空腹及餐后血糖并降低血胰島素、C肽、胰島素原降血糖作用可維持2～3年，不減弱HOMAβ細(xì)胞功能2～3年內(nèi)不下降，反有上升明顯降血游離脂酸作用對(duì)血脂譜可起有利影響多項(xiàng)指標(biāo)提示有潛在器官保護(hù)作用多項(xiàng)結(jié)局性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已啟動(dòng)適用于IGT，T2D早期，及較后期作聯(lián)合治療第33頁/共46頁TZD的常用劑量

藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用第34頁/共46頁噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少第35頁/共46頁噻唑烷二酮類藥物的服藥時(shí)間時(shí)間不限第36頁/共46頁α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第37頁/共46頁α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖特點(diǎn)及進(jìn)展抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖、高甘油三酯血癥減少餐后胰島素分泌：節(jié)省胰島素 減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合用藥可保持降糖作用達(dá)5年單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重，反可降低體重第38頁/共46頁α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)半衰期：2.7-9.6小時(shí)片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg第39頁/共46頁α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用

主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉第40頁/共46頁α-糖苷酶抑制劑的服藥時(shí)間進(jìn)第一口飯時(shí)服下第41頁/共46頁口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用△聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差△聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡第42頁/共46頁聯(lián)合用藥中按血糖狀況選藥按不同血糖控制要求選藥的參考同時(shí)改善空腹及餐后高血糖 磺脲類、二甲雙胍