內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)基地

教學(xué)查房呼吸內(nèi)科人員介紹查房人員杜發(fā)茂主持人段凌燕病史匯報(bào)體格檢查祁曉靜幫助體格檢查雷曉改幫助體格檢查曾月娥幫助體格檢查查房目的412掌握支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療原則33掌握吸入治療的優(yōu)點(diǎn)及操作1掌握支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn)熟悉支氣管哮喘病因及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)支氣管哮喘慢性炎癥特征難點(diǎn)支氣管哮喘急性期治療原則重點(diǎn)支氣管哮喘呼氣流速的可變性難點(diǎn)吸入裝置的運(yùn)用方法重點(diǎn)教學(xué)查房重點(diǎn)及難點(diǎn)病例匯報(bào)匯報(bào)醫(yī)師：段凌燕PART1年齡：22歲籍貫：青海西寧職業(yè):面點(diǎn)工姓名：姜國(guó)虎性別：男入院時(shí)間:2015.9.18患者于3年前常于吸入刺激性氣體或面粉后感咽癢，干咳，伴胸悶、氣短、喘息，快步行走受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次診斷為“上呼吸道感染”，靜點(diǎn)“抗菌藥物”后癥狀消逝。3天前工作時(shí)吸入面粉后上述癥狀加重，干咳，喘息，呼吸困難，不能平臥，大通縣醫(yī)院靜點(diǎn)治療（具體用藥不詳）癥狀未見(jiàn)明顯改善，遂來(lái)我院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)咳痰，無(wú)咯血、無(wú)胸痛、無(wú)關(guān)節(jié)難過(guò)，無(wú)心悸。飲食正常，大小便正常?，F(xiàn)病史既往史否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。誕生并長(zhǎng)期居住于本地，小學(xué)文化程度，面點(diǎn)工，否認(rèn)牧區(qū)、疫區(qū)生活史，否認(rèn)有牛羊犬親密接觸史，無(wú)煙酒嗜好。已婚。個(gè)人史家族史否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史及傳染病史。過(guò)敏史有“青霉素、面粉”過(guò)敏史。體格檢查發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，自動(dòng)體位，呼吸略急促，言語(yǔ)流利，神志清，查體合作。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)減低觸覺(jué)語(yǔ)顫減低叩診呈清音雙肺可聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，口唇輕度紫紺，頸靜脈無(wú)充盈。氣管居中。一般狀況胸部頭頸部T36.5℃P68次/分R22次/分BP110/70mmHg血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：7.97*109/L嗜酸粒細(xì)胞百分比：8.3%血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：4.20*109/L嗜酸粒細(xì)胞百分比：4.2%試驗(yàn)室檢查肺功能（9月18）：重度堵塞性通氣功能障礙試驗(yàn)室檢查肺功能（9月28）：輕度堵塞性通氣功能障礙胸片：無(wú)異樣胸部CT：肺、心、膈無(wú)著變?cè)囼?yàn)室檢查支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度）

診斷診治過(guò)程9.18-21霧化

布地奈德1mgQ8h

沙丁胺醇2.5mgQ8h

異丙托溴250μg

Q8h靜點(diǎn)

多索茶堿0.2g

Qd口服

孟魯司特10mg

Qd

氯雷他定10mg

Qd霧化

布地奈德

2mgQ12h

沙丁胺醇2.5mgQ12h

異丙托溴銨250μg

Q12h靜點(diǎn)

多索茶堿0.2g

Qd口服

孟魯司特10mg

Qd

氯雷他定10mg

Qd9.22-至今病例資料補(bǔ)充體格檢查操作醫(yī)師：段凌燕PART2病例討論P(yáng)ART3病歷點(diǎn)評(píng)A病史匯報(bào)體格檢查病歷書(shū)寫(xiě)B(tài)C支氣管哮喘Bronchial

Asthma內(nèi)科學(xué)（第8版）全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA，2014）診斷（Diagnosis)

03癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

05臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。02發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)04

除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽06符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘01發(fā)作喘息、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

支氣管哮喘的病因遺傳困難的多基因遺傳傾向環(huán)境因素感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)，鼻竇炎、支氣管炎等；吸入物∶花粉、塵螨、羽毛、動(dòng)物毛屑、真菌等；刺激性吸入物：油漆、汽油、香煙、工業(yè)物質(zhì)、冷空氣、空氣污染等；支氣管哮喘的病因食物∶如牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、巧克力、魚(yú)、海鮮、西紅柿、草莓等；觸發(fā)因素：鼻息肉、大笑、溫度變更、運(yùn)動(dòng)等；心理壓力、藥物（疫苗、阿司匹林、青霉素、麻醉藥等）哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)整單核細(xì)胞異質(zhì)性----支氣管哮喘表型異質(zhì)性疾病哮喘是由不同病因、不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的具有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，不同病情對(duì)治療的反應(yīng)不同?！?014GINA慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程哮喘的慢性氣道炎癥

急性炎癥發(fā)作時(shí)間正常人（支氣管鏡下表現(xiàn)）哮喘病人(1)呼氣氣流受限(2)肺功能變化范圍過(guò)大

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性②兩周平均呼氣峰流速(PEF)變異率>10％③抗炎治療4周后復(fù)查肺功能明顯改善④運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性⑤激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可變的呼氣氣流受限

哮喘發(fā)作哮喘緩解支氣管哮喘的特點(diǎn)異質(zhì)性疾病

01慢性氣道炎癥02癥狀及程度可隨時(shí)間而變化03呼氣氣流有可變性04哮喘分期及分級(jí)急性發(fā)作期AcuteExacerbation慢性持續(xù)期ChronicPersistent哮喘分級(jí)哮喘分期輕度

中度

重度

危重控制

部分控制

未控制哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)峻程度的分級(jí)

脫離變應(yīng)原

藥物治療哮喘急性發(fā)作期的治療原則哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松吸入長(zhǎng)效2激烈劑(LABA)沙美特羅福莫特羅其他口服長(zhǎng)效2激烈劑抗白三烯藥物茶堿類(lèi)色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激烈劑（SABA)沙丁胺醇特布他林短效口服2受體激烈劑沙丁胺醇特布他林短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨茶堿類(lèi)全身性皮質(zhì)激素緩解用藥限制用藥吸氧持續(xù)霧化SABA聯(lián)合霧化SAMA及ICS聯(lián)合茶堿靜點(diǎn)

靜脈糖皮質(zhì)激素第一小時(shí)持續(xù)霧化SABA聯(lián)合霧化SAMA及ICS聯(lián)合茶堿靜點(diǎn)必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素霧化吸入SABA，每20分鐘1個(gè)劑量，共1h有效改為3-4小時(shí)吸入1-2噴效果不佳加茶堿控釋片重度中度輕度急性發(fā)作期治療吸入療法吸入療法全身利用度肺利用度定量劑吸入藥量首過(guò)代謝肝腸道門(mén)靜脈可吸取顆粒1--5μm藥物以氣溶膠、干粉或溶液的形式吸入呼吸道藥物作用于呼吸道粘膜和／或肺泡的一種給藥的方法吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)靶器官起效快速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小吸入裝置的種類(lèi)pMDI(加壓定量氣霧劑)pMDI+儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn).P.I(干粉劑)---Turbuhaler(都保)

Diskhaler(碟劑)Nebulizer(霧化器)加壓型定量氣霧