10附件：醫(yī)院治理評價指南〔2023〕為加強醫(yī)院治理，科學(xué)、客觀、準確地評價醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅持障醫(yī)療安全作為醫(yī)院治理的核心內(nèi)容，為人民群眾供給安全、有效、需求，依據(jù)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，制定本標(biāo)準。醫(yī)檢查和監(jiān)視。一、醫(yī)院治理認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療效勞，提高運行績效，促進醫(yī)院安康、可持續(xù)進展?！惨弧翅t(yī)院功能與任務(wù)1能承受成批傷病員進展院內(nèi)急救。2指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療效勞，完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生對口支援或支農(nóng)工作。3、開展安康教育，擔(dān)當(dāng)預(yù)防保健，主要為慢性非傳染性疾病的防治工作。4、擔(dān)當(dāng)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)，培育高級臨床醫(yī)學(xué)人才。擔(dān)當(dāng)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。擔(dān)當(dāng)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題?！捕骋婪▓?zhí)業(yè)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標(biāo)準和常規(guī)。2、嚴格依據(jù)衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名標(biāo)準。3、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。4、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。5、依據(jù)規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗?！踩辰M織機構(gòu)和治理1、醫(yī)院治理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足治理工作需要。2、結(jié)合本院實際，建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能準時修訂完善，職工生疏本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。3、實行院長負責(zé)制，建立科學(xué)決策機制，重大事項經(jīng)集體爭論院治理職業(yè)化進程。4、建立院、科二級治理責(zé)任制，院、科領(lǐng)導(dǎo)了解和把握國家有一次治理專業(yè)學(xué)問培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)治理水平。5、制定年度工作打算和中、長期進展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，并組織實施?！菜摹橙肆Y源治理1滿足醫(yī)院功能任務(wù)的需要。23、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、連續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。4、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)學(xué)問構(gòu)造合理。5、加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培育，建立學(xué)科帶頭人選拔制度。6、落實獎懲制度。〔五〕應(yīng)急治理1、制定突發(fā)大事〔包括突發(fā)公共衛(wèi)生大事、災(zāi)難事故等〕應(yīng)急預(yù)案并組織演練。2、擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生大事和災(zāi)難事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3、準時、妥當(dāng)處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)大事?！擦承畔⑾到y(tǒng)1、醫(yī)院信息系統(tǒng)〔HIS〕符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)根本功能標(biāo)準》的規(guī)定，滿足醫(yī)院治理和臨床工作需要。2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，可系統(tǒng)、準確收集、整理、分析行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。3、實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級治理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私?！财摺池攧?wù)與價格治理1、貫徹落實《會計法和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，設(shè)置一個財務(wù)部門，統(tǒng)一標(biāo)準財務(wù)治理，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強內(nèi)部審計，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫2、建立標(biāo)準的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大工程集體爭論，到人。3、實行醫(yī)院本錢核算，降低運行本錢。掌握醫(yī)院負債率，保障國有資產(chǎn)安全。4、建立醫(yī)院獎金安排綜合目標(biāo)考核制度，實行按崗取酬、按工作量取酬、按效勞質(zhì)量和工作績效取酬的安排機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫(yī)務(wù)人員收入安排與醫(yī)療效勞收入直接掛鉤。5、依據(jù)《價格法》等有關(guān)價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療效勞收費和藥品價格。嚴禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費工程，嚴禁分解工程、比照工程收費和重復(fù)收費。6、執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)選購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材依據(jù)合同選購，合理使用。7、實行醫(yī)療效勞價格公示制度，向社會公開收費工程和標(biāo)準，建立完善價格查詢機制、費用清單機制，提高收費透亮度。準時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。8、費用結(jié)算方式便捷。〔八〕建設(shè)、設(shè)備和后勤保障治理1、醫(yī)院根本建設(shè)符合規(guī)劃要求，按國家法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定組織實施。2、建筑布局表達“以病人為中心”的效勞理念，滿足醫(yī)療效勞流程需要。3、水、電、氣、物資供給等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。4、建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、選購、保養(yǎng)、修理、更和應(yīng)用分析制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。5、依據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用治理方法》的規(guī)定，配置使用甲乙類大型醫(yī)療設(shè)備。6、為員工供給餐飲效勞，為患者供給治療飲食，滿足患者治療需要。7、醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。8、安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量治理是醫(yī)院治理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量治理體系。要建立健全加強根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)視評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療效勞力量，為患者供給優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療效勞，提高醫(yī)院核心競爭力。〔一〕建立健全院、科二級質(zhì)量治理組織1、建立院、科二級質(zhì)量治理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量治理第一科質(zhì)量治理工作。2、量治理職能部門組織實施全面質(zhì)量治理，指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)視質(zhì)量治理工作，建立多部門質(zhì)量治理協(xié)調(diào)機制。3、建立醫(yī)療質(zhì)量治理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、倫理委員會、藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會和輸血治理委員會，定期爭論質(zhì)量治理等相關(guān)問題?！捕橙提t(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進方案并組織實施。2、定期進展全員質(zhì)量和安全教育，結(jié)實樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量治理與改進的意識和參與力量。3、強化“根底理論、根本學(xué)問、根本技能”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準，遵循診療常規(guī)。4、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。5、完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診6、建立醫(yī)療風(fēng)險防范、掌握和追溯機制，按規(guī)定報告不良醫(yī)療大事，開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評價，建立和完善監(jiān)管記錄，定期分析，準時反響，落實整改。7、實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，準時妥當(dāng)處理醫(yī)療糾紛?！踩翅t(yī)療技術(shù)治理1、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)效勞應(yīng)與其功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合倫理道德標(biāo)準，具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員和支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、家有關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)療技術(shù)治理符合國家有關(guān)規(guī)定。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法》建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級治理、監(jiān)視評價和檔案治理制度。3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用措施，降低、避開醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。4、列為科研工程的醫(yī)療技術(shù)，必需符合相關(guān)的法律法規(guī)和倫理道德標(biāo)準，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。5、不應(yīng)用未經(jīng)批準或明令制止和淘汰的技術(shù)?！菜摹持饕獙I(yè)部門質(zhì)量治理與持續(xù)改進1、非手術(shù)科室質(zhì)量治理與持續(xù)改進對患者進展評估，制定符合診療標(biāo)準要求的診療打算。標(biāo)準臨床藥物治療，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原加強運行病歷監(jiān)控與治理，落實核心制度和標(biāo)準要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、準時、有效、經(jīng)濟。開展高風(fēng)險的有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療治理。開展單病種質(zhì)量治理。2、手術(shù)科室質(zhì)量治理與持續(xù)改進對患者進展評估，制定符合診療標(biāo)準要求的診療打算。實行手術(shù)分級治理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。加強運行病歷的監(jiān)控與治理，落實核心制度和標(biāo)準要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、準時、有效、經(jīng)濟。嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前爭論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、手術(shù)風(fēng)險及處理預(yù)案等。圍手術(shù)期治理措施到位。加強圍手術(shù)期質(zhì)量掌握，重點是術(shù)前爭論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作標(biāo)準、術(shù)后觀看及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適意書、輸血同意書等。手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作標(biāo)準，意外處理措施堅決、合理，術(shù)式轉(zhuǎn)變等準時告知家屬或代理人；術(shù)后：觀看斷相符率。麻醉安全治理：麻醉工作程序標(biāo)準，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理準時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實施全程觀看。實行有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。開展單病種質(zhì)量治理。3、門診工作質(zhì)量治理與持續(xù)改進門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染掌握要求。強化診療質(zhì)量掌握，實行首診負責(zé)制，建立門診科間會診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診力量，保證門診診療質(zhì)量。標(biāo)準門診醫(yī)療文書。制定突發(fā)意外緊急狀況處理預(yù)案，提高反響力量。4、急診質(zhì)量治理與持續(xù)改進急診科作為重點科室獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶率。急救設(shè)備、藥品齊備完好，處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠嫻熟、正確使用各種搶救設(shè)備，心肺復(fù)蘇到達高級水平。加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與治理，重點落實核心制度，尤其急診效勞準時、加強急診留觀患者治理，急診留觀時間平均不超過72小時。急診搶救醫(yī)療文書書寫標(biāo)準、準時、完整，醫(yī)患溝通充分。5、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量治理與持續(xù)改進重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間嚴密協(xié)作，保障診療工作需要。建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量治理制度，并組織實施。醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入治理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。落實醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)，標(biāo)準患者全程治理，嚴密觀看、準時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準。實行患者“危重程度評分加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染治理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準。加強運行病歷監(jiān)控與治理，落實核心制度和標(biāo)準要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、準時、有效、經(jīng)濟。6、傳染病治理：播和醫(yī)源性感染。有特地部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并依據(jù)規(guī)定進展網(wǎng)絡(luò)直報。感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。定期對工作人員進展傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn)。7、臨床檢驗質(zhì)量治理與持續(xù)改進：機構(gòu)臨床試驗室治理方法》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗試驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一治理，資源共享。試驗室治理統(tǒng)一標(biāo)準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗試驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染掌握和生物安全要求。開展檢驗工程符合衛(wèi)生行政部門公布的名目和方法，不開展淘汰和未經(jīng)批準的工程。特別試驗室取得審批許可。臨床檢驗工程滿足臨床需要，并能供給24小時急診檢驗效勞，實施“危急值報告”的運行機制。落實全面質(zhì)量治理與改進制度，包括分析前、分析中和分驗工程進展嚴格比對。檢驗報告準時、準確、標(biāo)準，嚴格審核制度。遵守檢驗工程和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，劑?；颊?、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門效勞滿足。8、病理質(zhì)量治理與持續(xù)改進病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員構(gòu)造合理，治理標(biāo)準，滿足臨床工作需要。建立并執(zhí)行病理質(zhì)量治理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。病理報告準時、準確、標(biāo)準，嚴格審核制度。提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?；颊?、醫(yī)師與護理人員對病理部門效勞滿足。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量治理與持續(xù)改進射診療治理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要24執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準，實行科學(xué)的質(zhì)量掌握標(biāo)準，開展臨床隨訪，定期進展質(zhì)量評價。提高醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告準時、準確、標(biāo)準，嚴格審核制度。環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護到達標(biāo)準?；颊?、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿足。10、藥事質(zhì)量治理與持續(xù)改進：《處方治理方法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，治理標(biāo)準，能為患者供給安全、準時、人性化的效勞。建立突發(fā)大事藥品供給與藥事治理機制。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)治理工作模式，開考核方法并持續(xù)改進。建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反響與藥害大事的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，幫助做好細菌耐藥監(jiān)測。業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。加強處方治理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。加強特別治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門效勞滿足。11、輸血質(zhì)量治理與持續(xù)改進標(biāo)準》等有關(guān)規(guī)定。設(shè)立輸血科，具備為臨床供給24小時供血效勞的力量，滿足臨床需要，醫(yī)院無非法自采供血。建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格把握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。制定、實施掌握輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行和調(diào)查處理制度。12、醫(yī)院感染治理與持續(xù)改進依據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法制定并落實醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度。醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的要求。落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等。加強對醫(yī)院感染掌握重點工程的治理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、手術(shù)部位感染、氣管插管操作性肺炎、透析相關(guān)感染等。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標(biāo)準。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進展嚴格的消毒或者滅菌。開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。加強職業(yè)暴露治理，保障職工安全。13、病案質(zhì)量治理與持續(xù)改進〔試行》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫準時、準確、完整、標(biāo)準。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與治理，提高病歷質(zhì)量。建立病案治理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私。14、介入診療質(zhì)量治理與持續(xù)改進貫徹落實《心血管疾病介入診療技術(shù)治理標(biāo)準》等規(guī)定，依法取得相關(guān)資質(zhì)。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要24執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準，實行科學(xué)的質(zhì)量掌握標(biāo)準，開展臨床隨訪，定期進展質(zhì)量評價。因病施治，合理治療，嚴格把握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。環(huán)境保護與個人防護到達標(biāo)準。15、血液凈化質(zhì)量治理與持續(xù)改進專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。建立質(zhì)量治理制度落實措施，保障安全。完善醫(yī)院感染治理制度與程序、有完整的監(jiān)測措施記錄與應(yīng)急治理預(yù)案。血液透析機與水處理設(shè)備符合國家法規(guī)要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)?！参濉匙o理質(zhì)量治理與持續(xù)改進1、醫(yī)院有健全的護理治理組織體系，責(zé)任明確依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理治理組織體系。護理治理部門實行目標(biāo)治理責(zé)任制，職責(zé)明確。護理治理部門結(jié)合醫(yī)院實際狀況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機制。2、護理人力資源治理對護士的治理有明確的規(guī)定。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)力量有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準，確保0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比到達2.5－3：1，醫(yī)院護士總50％。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。有各級各類護士的在職培訓(xùn)打算。3、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證明施。、操作規(guī)程。各護理崗位護士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準。4、制定并落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準、考核方法和持續(xù)改進方案考核內(nèi)容：建立并實施根底護理質(zhì)量評價標(biāo)準。建立并實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準。建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準進行效果評價，并表達在持續(xù)改進的過程中。依據(jù)《病歷書寫根本標(biāo)準〔試行》進展護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。有重點護理環(huán)節(jié)的治理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。5、臨床護理工作以病人為中心，為患者供給根底護理效勞和護理專業(yè)技術(shù)效勞，親熱觀看患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，供給康復(fù)和安康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。臨床護理工作表達人性化效勞，要表達患者知情同意與隱私保護的責(zé)任。根底護理與等級護理的措施到位。護士對住院患者的用藥、治療供給標(biāo)準效勞。對實施圍手術(shù)期護理的患者有標(biāo)準的術(shù)前訪視和術(shù)后支持效勞制度與程序。供給適宜的康復(fù)和安康指導(dǎo)。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。親熱觀看患者病情變化，依據(jù)要求正確記錄。6、保證對危重癥患者的護理質(zhì)量考核內(nèi)容：對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄標(biāo)準完整。護理治理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進展重點治理，定期檢查、改進。能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。保證對危重患者實施安全的護理操作。保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的牢靠性。建立與完善護理查房、護理睬診、護理病例爭論制度。7、制定并實施護理過失報告和治理制度建立與實施護理過失報告和治理制度。完善專項護理質(zhì)量治理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。能夠應(yīng)用對護理過失評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。8、手術(shù)室與中心供給室的治理手術(shù)室與中心供給室工作流程合理，符合預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的要求。制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。三、醫(yī)院安全療事故以及其他意外事故造成的人身損害?！惨弧翅t(yī)療效勞安全1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，準時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。2、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性3、提高用藥安全4、建立與完善在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染掌握的根本要求7、防范與削減患者墜床與滑倒大事的發(fā)生8、鼓舞主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事〔二〕建筑、設(shè)備、設(shè)施安全1、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計標(biāo)準2、設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。3、消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的牢靠方式和安全暢通的疏散路線。4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送力量，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科〔血庫〕等重點部門的用電需要?！踩澄＜蔽锲芳耙Σ块T安全1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危急物品的安全治理制度并認真落實。2、有處理放射事故等意外大事的預(yù)案。3、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供給室、危急品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全治理。四、醫(yī)院效勞德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分表達敬重患者、關(guān)愛患者、便利患者、效勞患者的人文精神。要不斷改善效勞態(tài)度，轉(zhuǎn)變效勞作風(fēng)，做到效勞形式多樣化和標(biāo)準化，效勞流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透亮，并持續(xù)改進。敬重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療效勞需求?！惨弧尘S護患者合法權(quán)益1、充分發(fā)揮倫理委員會在維護患者合法權(quán)益的作用。2、敬重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進展臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特別檢查、特別治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。在醫(yī)療效勞過程中，應(yīng)當(dāng)保護患者的隱私。3、建立并實施院務(wù)公開制度，按規(guī)定準時公布有關(guān)醫(yī)療效勞信息。4、建立并落實醫(yī)患溝通制度。進展醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于承受的方式和理解的語言。5、公開患者投訴渠道和流程，準時、妥當(dāng)處理和反響患者的投訴。6、敬重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰?！捕承谛袨楹歪t(yī)德醫(yī)風(fēng)1、貫徹落實《醫(yī)德考核方法》貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。敬重、關(guān)愛患者，主動、熱忱、周到、文明效勞患者。2、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。3、嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。4、醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正值利益。5、嚴禁推諉、拒診患者。6、患者和社會對醫(yī)療效勞比較滿足。7〔三〕效勞環(huán)境和效勞流程1、門診應(yīng)當(dāng)供給就診詢問、導(dǎo)診以及其他便民效勞。2、效勞環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，效勞標(biāo)識標(biāo)準、清楚、醒目。3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性效勞流程合理、便捷。4、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等效勞窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。5、實行有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。五、教學(xué)與科研治理1、建立教學(xué)、科研部門，制定治理制度并組織實施。2、制定教學(xué)、科研進展規(guī)劃和年度工作打算，落實狀況良好。3、設(shè)施、設(shè)備滿足教學(xué)、科研需要，帶教教師教學(xué)力量符合醫(yī)學(xué)本科教育以上要求。4、醫(yī)院擔(dān)當(dāng)連續(xù)醫(yī)學(xué)教育和進修教育工作，為省、部級培訓(xùn)基地。5、科研設(shè)施、設(shè)備、試驗室以及科研資金滿足臨床科研需要。6、具備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平，有肯定數(shù)量的學(xué)術(shù)論文和科研成果。六、醫(yī)院績效醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責(zé)任和義務(wù)。加強科學(xué)、標(biāo)準治理，建立良好的鼓勵與約束機制，開源節(jié)流，加強本錢核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民安康。評價指標(biāo)〔一〕社會效益考核內(nèi)容：1、在醫(yī)療效勞過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。2、認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，樂觀參與政府組織的社會公益性活動。3、擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生大事和重大災(zāi)難事故緊急救治任務(wù)。4、樂觀開展安康教育、科普宣傳，普及防病學(xué)問，不斷提高公民安康意識。〔二〕工作效率考核內(nèi)容：1、醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。2、醫(yī)師人均每日擔(dān)負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負住院床日。3、平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。4、門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。〔三〕經(jīng)濟運行狀態(tài)考核內(nèi)容：1、藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。220233、醫(yī)療效勞收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。4、百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。5、資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流淌資產(chǎn)收益率。6、流淌比率和速動比率。7、本錢核算。六、局部統(tǒng)計指標(biāo)1、法定傳染病報告率2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率3、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率4、完成政府指令性任務(wù)比例5、入出院診斷符合率6、手術(shù)前后診斷符合率7、臨床主要診斷、病理診斷符合率8、CT〔無此設(shè)備的不做要求〕9、MRI〔無此設(shè)備的不做要求〕10X〔無此設(shè)備的不做要求〕11、急危重癥搶救成功率12、無菌手術(shù)切口甲級愈合率13、無菌手術(shù)切口感染率14、麻醉死亡率15、尸檢率16、醫(yī)院感染率17、醫(yī)院感染漏報率18、臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評工程及結(jié)果19、一般門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例20、院內(nèi)急會診到位時間21、急診留觀時間22、急救物品完好率23、甲級病歷率處方合格率24、開展成分輸血比例25、全血和成分輸血適應(yīng)證合格率26、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度27、掛號、劃價、收費、取藥、采血等效勞窗口等候時間28、檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查工程29、自檢查開頭到出具結(jié)果時間30、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間31、平均住院日32、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日33、同一病例七日內(nèi)再住院率34、病床使用率35、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)36、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例37、根底護理合格率38、危重患者護理合格率39、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率40、病房床位與病房護士比例41、職工對醫(yī)院治理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿足度42、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科效勞滿足度43、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿足度44、患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門效勞滿足度45、患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤效勞滿足度社會對醫(yī)療效勞滿意度46、三級綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值47100％48100％49、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特別100％50100％51、年門〔急〕診患者中外埠患者比例≥15％52、年出院患者中外埠患者比例≥30％53、入出院診斷符合率≥95％54、手術(shù)前后診斷符合率≥95％55、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％56、CT70％57、MRI70％58X70％59、急危重癥搶救成功率≥80％60、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％61、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％62、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％63、麻醉死亡率≤0.02％64、尸檢率≥15％65、醫(yī)院感染率≤10％66、醫(yī)院感染漏報率≤10％67、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔VIS≤120〕68、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔