第十六章神經(jīng)系統(tǒng)的臨床用藥學(xué)習(xí)要求掌握急性腦血管疾病、癲癇、偏頭痛、帕金森病和阿爾茨海默病的常用藥物上述疾病的治療原則典型藥物體內(nèi)過程、相互作用及不良反應(yīng)熟悉病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)藥物的藥動學(xué)特點吸收：多數(shù)藥物脂溶性較好分布：蛋白結(jié)合率高代謝：多經(jīng)過CYP450酶代謝排泄：腎臟和消化道第二節(jié)急性腦血管疾病用藥一、腦血管疾病分類急性腦血管病缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血、腦血栓和腦栓塞出血性腦血管?。耗X動脈硬化癥、血管性癡呆

二、短暫性腦缺血發(fā)作的臨床用藥發(fā)病原因顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙發(fā)作特點臨床癥狀和體征持續(xù)時間短（多在1小時內(nèi)消失）不遺留局灶性神經(jīng)功能損害風(fēng)險因素基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、高脂血癥等生活方式：吸煙、飲酒、過量食鹽、藥物

短暫性腦缺血的臨床癥狀一個或多個肢體麻痹或癱瘓、感覺異常、視物模糊、失明（或一過性黑朦）、面癱、眩暈或吞咽困難。二、短暫性腦缺血發(fā)作的臨床用藥治療原則控制高危因素抗血小板、抗凝治療對于明確的顱內(nèi)外動脈病變，考慮手術(shù)治療二、短暫性腦缺血發(fā)作的臨床用藥高危因素可干預(yù)因素潛在可干預(yù)因素不可干預(yù)因素高血壓糖尿病遺傳吸煙史肥胖癥年齡高脂血癥偏頭痛性別過量飲酒種族藥物濫用缺乏鍛煉二、短暫性腦缺血發(fā)作的臨床用藥常用藥物阿司匹林，其他抗血小板藥物抗凝藥-適于頻繁發(fā)作的治療阿司匹林治療用藥教育應(yīng)在飯中或飯后服藥出現(xiàn)上腹部不適或疼痛（黑便）等，應(yīng)立即告知醫(yī)生有出血風(fēng)險阿司匹林治療治療相關(guān)問題推薦劑量：40-100mg，連續(xù)服用12-24個月不良反應(yīng)：出血關(guān)注：阿司匹林抵抗（25%-40%）阿司匹林抵抗未能完全預(yù)防栓塞或其他血栓事件的發(fā)生血小板聚集功能未受到限制凝血時間未見延長預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件

近期心?；颊?＜35d）近期缺血性卒中患者(＜6m）急性冠脈綜合征（包括ACS行PCI患者）氯吡格雷適應(yīng)癥氯吡格雷治療推薦劑量：負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg主要不良反應(yīng)：出血關(guān)注的問題：氯吡格雷抵抗！14CYP2C19基因型野生型（*1/*1），按正常心血管疾病治療指南使用CYP2C19基因雜合突變型（*1/*2，*1/*3），調(diào)整給藥方案慢代謝患者，調(diào)整治療方案：可考慮使用雙倍負(fù)荷劑量（600mg）和倍維持劑量（150mg）改用其它抗血小板藥物治療PCI效果不佳者，可考慮改做搭橋手術(shù)合并用藥慎重考慮檢驗報告、用藥參考三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的臨床用藥治療原則綜合治療藥物治療護(hù)理及康復(fù)三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的臨床用藥注意事項控制補(bǔ)液量和補(bǔ)充電解質(zhì)關(guān)注血清葡萄糖參數(shù)血壓不宜下降過快三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的臨床用藥藥物治療血液稀釋和血容量擴(kuò)充藥物抗凝藥和纖維蛋白溶解藥腦血管擴(kuò)張藥血液稀釋和血容量擴(kuò)充藥作用機(jī)制血細(xì)胞比容與血液粘稠度下降成正比，血液稀釋和血容量擴(kuò)充藥物能降低血細(xì)胞比容。血液稀釋和血容量擴(kuò)充藥常用的血液稀釋方法是用白蛋白或血漿蛋白組分?jǐn)U容聚明膠肽羥乙基淀粉右旋糖酐低分子右旋糖酐40劑量：250-500ml，日1次，14天一療程不良反應(yīng)：熱原反應(yīng)和過敏反應(yīng)禁忌：血小板減少和凝血功能障礙者血液稀釋和血容量擴(kuò)充藥抗凝藥和纖維蛋白溶解藥抗凝血藥肝素類肝素糖蛋白IIb/IIIa抑制劑纖維蛋白溶解藥組織型纖維蛋白溶酶原激活劑鏈激酶尿激酶蛇毒酶抗凝藥和纖維蛋白溶解藥抗凝血藥卒中發(fā)病48小時內(nèi)服用160-325mg/d阿司匹林肝素、低分子肝素和類肝素可考慮用于預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞腦血管擴(kuò)張藥發(fā)病機(jī)制缺血導(dǎo)致鈣離子向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)流是神經(jīng)細(xì)胞破壞的原因之一。電壓依賴鈣通道和神經(jīng)遞質(zhì)依賴鈣通道共同調(diào)節(jié)鈣離子的神經(jīng)元內(nèi)流，進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的鈣通道阻滯劑對缺血性腦卒中造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷具有顯著的抑制作用。腦血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯劑作用機(jī)制抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)貯鈣離子釋放抑制血小板功能對抗鈣超載造成的腦細(xì)胞損傷

尼莫地平（Nimodipine）【藥代動力學(xué)】吸收：口服吸收迅速，口服生物利用度5-13%分布：血漿蛋白結(jié)合率大于95%代謝：CYP4503A4代謝消除：消除半衰期為0.5-1.5h，糞便（約80%），尿液（約20%）尼莫地平（Nimodipine）【臨床適應(yīng)癥】預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷輕、中度原發(fā)性高血壓，如合并腦血管疾病者血管性頭痛、缺血性腦血管病、缺血性突發(fā)性耳聾、血管性癡呆老年性腦功能障礙

尼莫地平（Nimodipine）【藥物不良反應(yīng)】低血壓胃腸道：可見胃腸道不適、胃腸道出血；偶見腸梗阻

尼莫地平（Nimodipine）有輕微的光敏感性，應(yīng)避免在太陽光直射下使用如出現(xiàn)假性腸梗阻時，應(yīng)減少劑量，密切監(jiān)測患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)高血壓合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦卒中的患者，應(yīng)注意減少或暫時停用降血壓藥物，或減少本藥劑量【注意事項】尼莫地平（Nimodipine）【藥物相互作用】血壓下降：增加降壓藥的降壓作用；合用芬太尼可能引起嚴(yán)重低血壓；合用β-腎上腺素受體阻斷藥可能引起低血壓合用胺碘酮可減慢竇房結(jié)的節(jié)律或加重房室傳導(dǎo)阻滯使其他鈣拮抗藥(如硝苯地平、地爾硫、維拉帕米等)藥物作用增強(qiáng)

尼莫地平（Nimodipine）【特殊人群用藥】尚無兒童用藥的安全性資料。老年人用藥更易引起便秘和低血壓。本藥有致畸性、胚胎毒性，可透過胎盤屏障，妊娠期婦女禁用。FDA對本藥的妊娠安全性分級為C級。本藥可經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女禁用。

氟桂利嗪（Flunarizine）【藥代動力學(xué)】吸收：口服后2-4小時血藥濃度達(dá)到峰值，連續(xù)服用5-6周達(dá)到穩(wěn)態(tài)分布：血漿蛋白結(jié)合率90%，主要分布肝、肺、胰代謝：在肝中代謝為至少15種代謝物。其主要代謝途徑為CYP2D6酶消除：消除半衰期高度可變性，為5-15h氟桂利嗪（Flunarizine）【臨床適應(yīng)癥】典型(有先兆)或非典型(無先兆)偏頭痛的預(yù)防性治療眩暈特發(fā)性耳鳴間歇性跛行腦動脈硬化、腦梗死恢復(fù)期癲癇的輔助治療

氟桂利嗪（Flunarizine）【藥物不良反應(yīng)】神經(jīng)系統(tǒng)：常見嗜睡和疲憊，一過性；長期用藥可見錐體外系癥狀

氟桂利嗪（Flunarizine）【注意事項】本藥對降低急性缺血性腦卒中的發(fā)病率或死亡率無效。應(yīng)嚴(yán)格控制藥物使用劑量，當(dāng)應(yīng)用維持劑量達(dá)不到治療效果時，應(yīng)當(dāng)減量或停藥。本藥可能引起困倦(尤其在用藥初期)，用藥期間不宜駕駛或操作機(jī)械。氟桂利嗪（Flunarizine）【藥物相互作用】合用胺碘酮可引起心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等病情的加重合用β-腎上腺素受體阻斷藥可引起低血壓、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯合用NSAIDs、口服抗凝藥增加胃腸道出血的危險

氟桂利嗪（Flunarizine）【特殊人群用藥】本藥能透過血-腦屏障，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)明顯，兒童慎用。老年患者神經(jīng)系統(tǒng)較敏感，代謝能力較弱，故應(yīng)慎用。尚無妊娠期婦女使用本藥的安全性資料，妊娠期婦女應(yīng)禁用。本藥可隨乳汁排泄，哺乳期婦女禁用。

四、缺血性腦水腫的臨床用藥常用于控制腦水腫的藥物甘露醇山梨醇甘油高滲葡萄糖尿素問題電解質(zhì)紊亂，病情反跳第三節(jié)偏頭痛的臨床用藥定義

為反復(fù)發(fā)作性的頭痛性疾患，其發(fā)作持續(xù)4-72小時。臨床表現(xiàn)

單側(cè)局限性、博動性、中重度疼痛，伴有惡心、嘔吐、可有視覺、運(yùn)動或其他感覺異常，日常體力活動可加重第三節(jié)偏頭痛的臨床用藥典型偏頭痛普通偏頭痛特殊偏頭痛第三節(jié)偏頭痛藥物治療急性期治療緩解偏頭痛的疼痛及其伴隨的癥狀藥物5-HT受體激動劑鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜劑止吐藥第三節(jié)偏頭痛藥物治療藥物選擇

麥角胺必須盡可能在偏頭痛發(fā)作的早期服用曲普坦在頭痛發(fā)作后4h或更長時間內(nèi)給藥均可舒馬曲坦（Sumatriptan）【藥代動力學(xué)】吸收：口服、皮下注射、經(jīng)鼻給藥的達(dá)峰時間分別為2-2.5小時、5-20分鐘、1-1.75小時分布：血漿蛋白結(jié)合率14%-21%代謝：主要在肝臟代謝，代謝酶為MAO-A，代謝產(chǎn)物無活性消除：原形藥物的消除半衰期為2小時，腎（57%），糞便（38%）舒馬曲坦（Sumatriptan）【臨床適應(yīng)癥】成人有或無先兆偏頭痛的急性發(fā)作本藥注射劑可用于治療叢集性頭痛（FDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥）

舒馬曲坦（Sumatriptan）【藥物不良反應(yīng)】心血管系統(tǒng)：冠狀動脈痙攣或肺動脈高壓神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、疲勞、嗜睡、感覺異常等

舒馬曲坦（Sumatriptan）【注意事項】不可長期應(yīng)用或作為預(yù)防藥應(yīng)用。長期使用有角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生混濁和瑕疵等影響視力的可能性。引起胸悶、胸痛是由于患者心肌缺血或冠狀動脈痙攣所致，故在應(yīng)用本藥前應(yīng)盡可能排除心臟疾病的可能性。舒馬曲坦（Sumatriptan）【藥物相互作用】合用其他曲坦5-HT1激動藥可增加發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險合用麥角胺類藥可使血管痙攣效應(yīng)延長合用MAO-A抑制藥、5-HT再攝取抑制藥可引起5-HT綜合征

舒馬曲坦（Sumatriptan）【特殊人群用藥】兒童用藥的安全性尚不明確，故不推薦兒童使用。老年患者更易發(fā)生肝功能損害，且高血壓發(fā)生率較高，故不推薦老年患者使用。因妊娠期婦女使用本藥的安全性尚未確定，不推薦妊娠期婦女使用；FDA對本藥的妊娠安全性分級為C級。本藥經(jīng)乳汁分泌，不推薦哺乳期婦女使用。

麥角胺（ergotamine）【藥代動力學(xué)】吸收：口服吸收不佳（60%）且不規(guī)則代謝：肝臟代謝消除：消除半衰期為2h，90%呈代謝物經(jīng)膽汁排出，少量原形物隨尿及糞便排泄麥角胺（ergotamine）【藥物不良反應(yīng)】常見麻木和刺痛感、下肢腫脹、惡心及嘔吐大劑量用藥時偶見腸系膜血管收縮、缺血性腸道疾病及舌部分壞死皮下注射常見惡心、嘔吐、上腹部不適等長期使用本藥可產(chǎn)生依賴

麥角胺（ergotamine）【注意事項】與強(qiáng)效CYP3A4抑制藥合用，可使血管痙攣導(dǎo)致大腦缺血和（或）四肢缺血的風(fēng)險增加，故禁用與其他麥角衍生物有交叉過敏。麥角胺（ergotamine）【特殊人群用藥】本藥可增加老年病，老年患者慎用本藥有催產(chǎn)作用，妊娠期婦女禁用，F(xiàn)DA對本藥的妊娠安全性分級為X級哺乳期用藥可致嬰兒體內(nèi)的麥角水平升高、抑制乳汁分泌，故哺乳期婦女禁用肝腎功能不全者禁用

第四節(jié)癲癇的臨床用藥癲癇是可以治愈的疾??！癲癇患者生活在我們的群體中，需要更多的有愛！第四節(jié)癲癇的臨床用藥定義腦局部病灶的神經(jīng)元興奮性過高所致的陣發(fā)性異常高頻放電，并向周圍正常組織擴(kuò)散而出現(xiàn)大腦功能短暫失調(diào)的綜合征。第四節(jié)癲癇的臨床用藥分類局限性發(fā)作全身性發(fā)作其他類別第四節(jié)癲癇的臨床用藥抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測藥品名稱血藥濃度范圍（μg/ml)卡馬西平4-12苯妥英10-20丙戊酸50-100拉莫三嗪4-18加巴噴丁大于2抗癲癇藥物的應(yīng)用原則明確診斷、慎重選擇藥物以單藥治療為主，小劑量增加藥量不易隨意更換藥物（藥物批號）關(guān)注長期用藥者的毒副作用好的依從性，不隨意停藥抗癲癇藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)芳香族抗癲癇藥苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平、奧卡西平拉莫三嗪丙戊酸鈉（sodiumvalproate）【藥代動力學(xué)】吸收：口服后吸收迅速而完全分布：血漿蛋白結(jié)合率90%代謝：主要在肝臟通過與葡萄糖醛酸結(jié)合而代謝消除：半衰期為9-18h【臨床應(yīng)用】廣譜抗癲癇藥丙戊酸鈉（sodiumvalproate）【藥物不良反應(yīng)】肝毒性體重增加血氨增加丙戊酸鈉（sodiumvalproate）【藥物相互作用】與碳青酶烯類藥物合用，血藥濃度下降（美羅培南等）增加拉莫三嗪血藥濃度丙戊酸鈉（sodiumvalproate）【特殊人群用藥】與其它抗癲癇藥物相比，丙戊酸致輕度或重度畸形的發(fā)生率升高，特別是神經(jīng)管畸形、顱面缺損、四肢畸形、心血管畸形、尿道下裂和多發(fā)異常包括多系統(tǒng)畸形。FDA對本藥的妊娠安全性分級為D級。拉莫三嗪（lamotrigine）【藥代動力學(xué)】吸收：口服后吸收迅速而完全，生物利用度為98%分布：血漿蛋白結(jié)合率55%代謝：主要在肝臟通過與葡萄糖醛酸結(jié)合而代謝，代謝產(chǎn)物無生物活性消除：半衰期為24-35h拉莫三嗪（lamotrigine）單藥或聯(lián)合用藥，常作為難治性癲癇的添加治療與丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，血藥濃度增加，半衰期延長與卡馬西平合用，血藥濃度下降拉莫三嗪（lamotrigine）【特殊人群用藥】有資料顯示妊娠早期用藥可能導(dǎo)致嬰兒唇裂和(或)腭裂的發(fā)生率升高，故妊娠期婦女用藥前應(yīng)權(quán)衡利弊。FDA對本藥的妊娠安全性分級為C級。藥可隨人類乳汁排泄，故哺乳期婦女用藥前應(yīng)權(quán)衡利弊

第五節(jié)中樞神經(jīng)退行性病變的臨床用藥

-帕金森病帕金森病錐體外系進(jìn)行性功能紊亂所導(dǎo)致的一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾患?？赡艿牟∫蚰X內(nèi)黑質(zhì)-紋狀體處多巴胺神經(jīng)元變性，使多巴胺減少。第五節(jié)中樞神經(jīng)退行性病變的臨床用藥

-帕金森病治療方法非藥物治療藥物治療保護(hù)治療第五節(jié)中樞神經(jīng)退行性病變的臨床用藥

-帕金森病藥物選擇1

早期神經(jīng)保護(hù)癥狀治療2

中晚期帕金森病3伴精神癥狀帕金森病第五節(jié)中樞神經(jīng)退行性病變的臨床用藥

-帕金森病藥物使用以最小劑量開始，逐漸增量多單藥使用根據(jù)臨床表現(xiàn)，進(jìn)行劑量調(diào)整撤藥原則-后上先撤抗膽堿藥-金剛烷胺-MAO-