讀書(shū)報(bào)告

龔濤乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤的CT與MRI表現(xiàn)盧曉玲，丁建國(guó),王培軍臨床放射學(xué)雜志2008年第27卷第3期腎血管平滑肌脂肪(angiomyolipoma,AML)，又稱錯(cuò)構(gòu)瘤,是腎臟較常見(jiàn)的良性腫瘤,由于含有脂肪組織,絕大多數(shù)診斷不難。但少數(shù)脂肪含量甚少或無(wú)脂肪組織病例,其影像表現(xiàn)不典型,易誤診。資料與方法樣本量：15例共18個(gè)病灶方法：CT：平掃+增強(qiáng)；注射對(duì)比劑后25s行腎臟動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描,60s行腎臟實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描。MR：平掃+增強(qiáng)一、腎血管平滑肌脂肪瘤的臨床表現(xiàn)腎AML是腎臟內(nèi)較為常見(jiàn)的良性腫瘤,可發(fā)生于任何年齡,以中青年為多。文獻(xiàn)中多見(jiàn)于女性。腎AML患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,通常為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),小部分患者可出現(xiàn)腰背部疼痛不適，少數(shù)因病灶較大,捫及上腹部腫塊而就診。

AML分為兩型:Ⅰ型:屬于染色體顯性遺傳,此型常在兒童和青年中發(fā)生,腫瘤多為兩腎發(fā)病,病灶較小,腎臟體積增大、形態(tài)不規(guī)則,常合并出血致血腫形成,常合并結(jié)節(jié)性硬化,約占所有腎AML的20%.

最新WHO腫瘤分類根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、生長(zhǎng)方式、免疫組化、遺傳學(xué)特征等方面將腎AML分為兩型：①經(jīng)典型腎AML:定義為良性間葉性腫瘤,由成熟的脂肪組織、梭形和上皮樣平滑肌細(xì)胞以及厚壁血管構(gòu)成。②上皮樣腎AML:是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤,特征是在經(jīng)典型腎AML結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上以上皮樣細(xì)胞增生為主,呈浸潤(rùn)性破壞性生長(zhǎng)。二、腎血管平滑肌脂肪瘤的病理腎AML為一種無(wú)包膜的錯(cuò)構(gòu)瘤性的腫塊,由成熟脂肪、扭曲的厚壁血管及梭形平滑肌細(xì)胞3種成分不同比例構(gòu)成,各種成分在不同病例或同一病例的不同區(qū)域所占比例差別很大。典型的腎AML3種成分相當(dāng),在CT上瘤內(nèi)可見(jiàn)典型的脂肪密度,容易診斷。但當(dāng)腫瘤主要由平滑肌和血管組成,而脂肪含量極少或不含脂肪,CT上瘤內(nèi)見(jiàn)不到脂肪密度或測(cè)不到典型的脂肪CT值,則診斷困難。

(5)MRI平掃時(shí),腫瘤在T1WI上呈等信號(hào),含量較少的脂肪成分在T1WI上基本未能顯示明顯高信號(hào),在T2WI加脂肪抑制序列上呈低信號(hào);(6)CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí),腫瘤在動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化,在實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減弱呈相對(duì)低密度,表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式。腎血管平滑肌脂肪瘤右腎血管平滑肌脂肪瘤腎血管平滑肌脂肪瘤

四、乏脂肪性腎AML的鑒別診斷

乏脂肪性腎AML和腎細(xì)胞癌(RCC)極易混淆,特別是小腎癌。小腎癌為境界清楚的圓形或橢圓形結(jié)節(jié),直徑小于或等于3cm,平掃多呈均勻稍低密度。因?yàn)檠┥胁回S富,增強(qiáng)掃描多數(shù)密度較正常腎實(shí)質(zhì)低。

作者對(duì)15例患者的18個(gè)病灶的CT、MRI圖像資料仔細(xì)地進(jìn)行回顧性分析,認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于兩者鑒別。腫瘤的外形

乏脂肪性腎AML形態(tài)多欠規(guī)整,很少呈完整的圓形,其輪廓光整,和腎實(shí)質(zhì)交界面顯示清楚;若病變起源于包膜或包膜下,腫塊與腎實(shí)質(zhì)間常出現(xiàn)典型的“漏斗征(尖嘴征)”。腎癌則多呈較完整的圓形或類圓形,與腎實(shí)質(zhì)交界面不清。漏斗征左腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤的密度

所有乏脂肪性腎AML在CT平掃時(shí)多為單發(fā)無(wú)包膜境界清楚的腫塊,呈混雜密度,因含有軟組織及脂肪的比例不同而表現(xiàn)不同；均無(wú)液化壞死。

RCC為密度均勻或不均勻的實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界不清，呈侵襲性生長(zhǎng)，可突破腎包膜，瘤內(nèi)常見(jiàn)大片或斑片狀低密度區(qū)多為腫瘤組織液化壞死所致，脂肪成分罕見(jiàn);周邊可有假包膜。

RCC內(nèi)鈣化出現(xiàn)的幾率為10%，是特征性征象，而RAML瘤體內(nèi)鈣化罕見(jiàn)，可作為最重要的鑒別依據(jù)。當(dāng)然,部分腎癌在平掃時(shí)也可呈高密度，通常為低度惡性腫瘤;如腎癌合并出血，也可呈高密度,但欠均勻。腫瘤的強(qiáng)化特征

乏脂肪性腎AML在動(dòng)脈期增強(qiáng)圖像上呈明顯均勻強(qiáng)化,在實(shí)質(zhì)期或腎盂期和相鄰的腎實(shí)質(zhì)相比則呈均勻低密度,這種強(qiáng)化的時(shí)間-密度曲線和腎癌極其相似;

AML增強(qiáng)掃描于實(shí)質(zhì)期或皮質(zhì)晚期瘤內(nèi)可見(jiàn)條索狀或點(diǎn)狀數(shù)量不等的血管,這是因?yàn)镽AML的畸形血管粗大,走行迂曲,造影劑充填緩慢,不易排出。

RCC:為動(dòng)脈供血，腫瘤血管多是腎動(dòng)脈分支。因此,增強(qiáng)掃描皮髓期，腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化最明顯處強(qiáng)化程度與鄰近腎皮質(zhì)相似或更強(qiáng)，多有皮髓質(zhì)交界消失征象。

RCC屬惡性腫瘤,其腫瘤血管管徑較細(xì),走行僵直,表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀或線狀影;RCC可發(fā)生轉(zhuǎn)移形成腎靜脈、下腔靜脈癌栓。目前的研究認(rèn)為RAML是多中心的,因此單側(cè)腎臟多個(gè)病灶或雙腎病灶者應(yīng)考慮RAML的可能。腫瘤的位置:

腎AML多生長(zhǎng)于腎臟的外圍,即腫塊的1/3或1/2以上位于腎輪廓線外,而腎癌一般瘤體大部分位于腎輪廓線之內(nèi)。本組除3例因腫瘤較小位于腎內(nèi)外,其余均生長(zhǎng)于腎臟的外圍。MRI表現(xiàn)腫瘤在MRI的T2WI脂肪抑制序列上的信號(hào)特點(diǎn):乏脂肪性腎AML在T2WI中呈低信號(hào),而腎透明細(xì)胞癌則呈不均勻高信號(hào),這是兩者鑒別最具特征性的征象,故對(duì)某些在CT上難以確診的病例,應(yīng)選擇做MRI檢查,以增加鑒別診斷的可靠性。T1WI上,腎細(xì)