PICC導(dǎo)管置管技術(shù)及護(hù)理

PICC概念

是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈。用于7d以上的中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況。導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。

INS建議使用不超過(guò)1年

PICC的應(yīng)用指征適應(yīng)癥:?需中長(zhǎng)期靜脈輸液的患者缺乏外周靜脈通路的患者輸注刺激外周靜脈的藥物，如化療藥物輸注高滲性液體，如TPN反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)采血家庭病床的病人早產(chǎn)兒

PICC導(dǎo)管的種類與特點(diǎn)

目前臨床常用的PICC導(dǎo)管的種類1、末端開放式PICC導(dǎo)管2、三向瓣膜式PICC導(dǎo)管共同特點(diǎn)：（1）硅膠材質(zhì)、柔軟、彈性好；是一條放射顯影的導(dǎo)管；（2）導(dǎo)管上有厘米刻度。不同特點(diǎn)：末端開放式PICC導(dǎo)管穿刺前，可預(yù)先根據(jù)患者個(gè)體需要進(jìn)行修剪，可進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管穿刺成功后，根據(jù)患者個(gè)體需要進(jìn)行修剪，三向瓣膜具有減少血返流、防止空氣進(jìn)入的功能。穿刺靜脈的選擇貴要靜脈:

當(dāng)上肢手臂外展與軀干垂直成90°時(shí)，從貴要靜脈到達(dá)鎖骨下靜脈和上腔靜脈是最直接的途徑，90%PICC導(dǎo)管的置入都選擇穿刺此靜脈。貴要靜脈的血管管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，靜脈瓣較少，穿刺時(shí)常作為第一優(yōu)先選擇。穿刺靜脈的選擇肘正中靜脈

該處血管管徑粗，靜脈瓣較多，但個(gè)體之間存在較大的差異，PICC導(dǎo)管置入時(shí)穿刺此靜脈需要根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整患者的體位。在理想的情況下，肘正中靜脈匯入貴要靜脈，能形成最直接的途徑。

導(dǎo)管末端位置的確定

PICC導(dǎo)管末端位置經(jīng)肘部的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺后，沿靜脈走向可到達(dá)上腔靜脈。體表長(zhǎng)度的測(cè)量測(cè)量方法：病人穿刺側(cè)手臂側(cè)舉成90度，測(cè)量自穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，然后下行至第三肋間的長(zhǎng)度。PICC導(dǎo)管的選擇1.9F：新生兒和1歲以內(nèi)3F:用于兒童4F：一般成人5F：輸液量較多的患者6F：適用于骨髓移植的患者穿刺置管的流程?

病人準(zhǔn)備

a.心理準(zhǔn)備b.治療目的c.期限d.治療方式e.穿刺過(guò)程f.活動(dòng)的影響g.長(zhǎng)期輸液的可能穿刺點(diǎn)的選擇確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管：

--最佳靜脈：柔軟、粗直、有彈性；皮膚完整；充盈、易觸及；固定；無(wú)靜脈瓣-推薦選用肘前的血管，穿刺點(diǎn)最好在肘線下2指左右的地方

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈從尺側(cè)到橈側(cè)松開止血帶

穿刺置管的流程

測(cè)量：a.導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的測(cè)量b.上臂臂圍的測(cè)量：上臂臂圍是觀察并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要指標(biāo)，在穿刺前應(yīng)先進(jìn)行測(cè)量.記錄：a.導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度b.上臂臂圍：統(tǒng)一測(cè)量點(diǎn)

記錄的翔實(shí)，既可以為出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)提供診斷依據(jù)，也可以為護(hù)理科研積累素材

操作步驟3.戴無(wú)菌手套4.鋪無(wú)菌巾于手臂下5.穿刺點(diǎn)皮膚消毒:方法-- 酒精及碘伏棉球各消毒3遍，待干2min。消毒范圍是穿刺點(diǎn)上下各10cm，兩側(cè)至臂緣。6.鋪孔巾：暴露穿刺部位，擴(kuò)大無(wú)菌范圍。7.穿隔離衣、更換無(wú)菌手套：處理“滑石粉”(接觸導(dǎo)管前)置管操作步驟

8.打開PICC套件，取出一個(gè)連接器。2支20ml注射器中抽滿生理鹽水，為減輕患者穿刺時(shí)疼痛，可準(zhǔn)備1支5ml注射器抽取利多卡因，作局部麻醉。 9.預(yù)沖導(dǎo)管：使用20ml注射器預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽；也可將導(dǎo)管浸于生理鹽水中。準(zhǔn)備好穿刺針（也可帶5m注射器穿刺）。 10.助手協(xié)助扎止血帶，囑病人握拳。11.靜脈穿刺：以15－30度角進(jìn)針，穿刺見(jiàn)回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進(jìn)1-~2mm,然后保持針芯位置，單獨(dú)向前推進(jìn)插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁穿透。

操作步驟

12.取出穿刺針；松開止血帶，矚患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指壓住插管鞘末端處的血管，防止出血，從插管鞘中撤出穿刺針。 13.插入并推進(jìn)導(dǎo)管：固定插管鞘，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)自行緩慢、勻速的推進(jìn)，同時(shí)矚患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，以防誤插入頸靜脈。 14.撤出插管鞘：當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，在鞘的遠(yuǎn)端靜脈上加壓止血并固定導(dǎo)管，然后撤出插管鞘。 15.撤出支撐導(dǎo)絲：取導(dǎo)絲前最后調(diào)整導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，先抽回血，見(jiàn)回血后推進(jìn)鹽水,輕壓穿刺點(diǎn)以保持導(dǎo)管的位置，動(dòng)作輕柔勻速的撤除導(dǎo)絲.操作步驟

19.固定：在外露導(dǎo)管處建議加用固定翼，使體外導(dǎo)管放置呈“S“狀，在穿刺點(diǎn)上方覆蓋一小塊紗布幫助吸收滲液，其上再用透明貼膜固定，透明貼膜覆蓋到連接器的翼形部分的一半然后用膠帶交叉固定連接器，最后用一條膠帶橫向固定。易出血病人的壓迫止血或加壓包扎。20.確定位置：拍胸片確定導(dǎo)管頭端位置正確.21.記錄置管情況：患者的基本情況、穿刺靜脈、插入的長(zhǎng)度、臂圍、插管是否順利、輸液滴速、胸片結(jié)果等。。置管的流程術(shù)后指導(dǎo)：填寫<<PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)>>有關(guān)資料,交患者妥善保管，向患者交代置管后注意事項(xiàng).預(yù)防用藥：穿刺置管成功后，24小時(shí)內(nèi)，常規(guī)給予50%硫酸鎂濕敷，若患者出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的癥狀可適當(dāng)抬高患肢，24小時(shí)后給予濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，并常做握拳/松拳的活動(dòng)；微波治療每天1次，每次20分鐘，連續(xù)三天。

PICC導(dǎo)管的維護(hù)?成功地進(jìn)行PICC置管術(shù)是靜脈輸液治療的第一步；?正確而有效的導(dǎo)管日常維護(hù)技術(shù)則是PICC導(dǎo)管能正確使用、完成治療計(jì)劃的重要保證。沖管與封管

?目的：預(yù)防導(dǎo)管堵塞、保持導(dǎo)管通暢。沖管時(shí)間輸液前：輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：1、輸液完后，以連續(xù)脈沖方式注入10-20ml生理鹽水，最后用1.5-2ml鹽水或肝素鹽水邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管+正壓封管）2、封管后，再用酒精或碘伏棉簽清潔肝素帽。沖管與封管1、脈沖沖管（脈沖與直沖比較）脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖管與封管脈沖沖管脈沖沖管正壓封管+防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管防止導(dǎo)管前端血液返流而堵塞導(dǎo)管：這樣做導(dǎo)管不會(huì)堵塞了更換敷料目的：預(yù)防感染、妥善固定導(dǎo)管、使患者舒服更換頻率:貼膜松動(dòng)、有滲血、滲液）每7天更換1-2次置管后24小時(shí)

每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)）1、嚴(yán)格無(wú)菌操作2、順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜注意：避免牽動(dòng)導(dǎo)管。3、觀察并記錄維護(hù)前導(dǎo)管刻度。4、檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)局部處理。

每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)）5、測(cè)量臂圍并記錄6、從中心向外螺旋消毒，清潔穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分和圓盤及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用）7、消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下10cm、左右達(dá)到臂緣;8、取下原有肝素帽（正壓接頭），消毒連接的螺旋頭，排空肝素帽（正壓接頭）中空氣;連接肝素帽并消毒，用10-20ml生理鹽水脈沖沖管后再用1.5-2毫升肝素鹽水正壓封管。再次消毒肝素帽。

每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)）9、固定導(dǎo)管①擺放“S”彎，②貼以10x12抗過(guò)敏透明貼膜，排盡貼膜下的氣泡，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜三者合一注意：貼膜要將導(dǎo)管體外蘭色硅膠部分全部覆蓋在貼膜內(nèi);③肝素帽（正壓接頭）下面墊塊小沙布，再用膠布橫向固定。剛置完管后導(dǎo)管留置期間

維護(hù)的要點(diǎn)注意事項(xiàng)—注射器和封管液?不能用10ml以下的注射器；?不能高壓注射造影劑；?不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管；

維護(hù)的要點(diǎn)—貼敷貼(a)不能將導(dǎo)管蘭色硅膠部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)；(b)不能在導(dǎo)管部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管；