ICU中液體管理問題ICU中液體管理1液體復(fù)蘇的重要性

2什么是液體復(fù)蘇3液體復(fù)蘇的具體方法4復(fù)蘇有效的評價(jià)方法1、維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡3、作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇的重要性：液體治療目的組成：細(xì)胞內(nèi)液:K+Mg++

有機(jī)磷酸根蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)滲透壓特點(diǎn)：滲透壓

1、細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等2、細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動

水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)。

我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害？？？這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)

液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧Ｒ后w治療普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定液體治療

液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施

即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

實(shí)施EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療），可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施液體治療液體治療（晶體液或膠體液）爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!液體治療確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、MODS（多器官功能綜合征）。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多問題，能否通過限制液體入量打斷高水平的液體平衡？ICU液體治療液體治療只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L應(yīng)根據(jù)病人代償能力、一般

情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%時(shí)，輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量——是危重病人治療的基礎(chǔ)液體管理液體管理

系統(tǒng)化動態(tài)化個體化液體管理—系統(tǒng)化常規(guī)指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合ICU傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動脈嵌壓）這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動態(tài)指標(biāo)如PPV（動脈血壓變異率）更有價(jià)值。動態(tài)指標(biāo)在預(yù)測液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。

液體管理——動態(tài)化液體管理—動態(tài)化CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg、PAWP（肺動脈嵌壓）12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。SvO2（靜脈血氧飽和度）的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。

治療再評估調(diào)整治療評估液體治療對機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是唯一的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。

液體管理—個體化

液體治療的量、種類液體輸注的速度根據(jù)病情不同，個體差異很大

液體負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。液體管理——個體化對血容量不足的病人而言多輸一袋液體，就可能避免做CRRT液體管理近年來，ICU中目標(biāo)導(dǎo)向液體管理有益于患者液體治療的量，液體的種類，液體輸注的速度，