血液凈化技術(shù)的簡介血液凈化：清除血液水分或溶質(zhì)治療方式總稱，包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、腹膜透析、免疫吸附等。一：血液透析：1：原理：依靠半透膜進行彌散和滲透，溶質(zhì)從濃度高一側(cè)通向濃度低一側(cè)（彌散作用），水分子移向滲透濃度高的一側(cè)（滲透作用），對尿素,肌酐等小分子物質(zhì)清除好，對中大分子清除差。適用血流動力學(xué)穩(wěn)定者。不適用：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腦損傷及高顱壓廣泛腦水腫風(fēng)險的病人。2：適應(yīng)癥：①急性腎損傷透析指征AEIOU：Acidosis(酸中毒)：動脈血PH＜7.2或HCO3-＜12mmol/l；Electrolytes(電解質(zhì)紊亂)：血K≥6.5mmol/L；＞7.2mmol/l或心律失常立即透析Input(攝入)：攝入可引發(fā)腎衰的物質(zhì)，如某些抗生素；OverTransfuse3d(負荷過多)：如容量負荷過多引起肺水腫并利尿劑有反應(yīng)；

Uremia(尿毒癥)BUN21.4～28.6（60-80mg/dl），或血Cr≥442umol/l，或無尿2天，或少尿4天以上，或少尿2天并伴體液過多（球結(jié)膜水腫胸水心包積液）、惡心和嘔吐、煩躁嗜睡。②終末期腎?。禾悄虿≌遝GFR＜15ml/（min.1.73m2），非糖尿病者eGFR＜10ml/（min.1.73m2）。③急性毒藥中毒：毒藥分子量低于透析膜截留分子量、水溶性高、蛋白結(jié)合率低、血清游離度高時選用血透。否則選用血液灌流透析藥物包括：一，安眠鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類、安定、氯丙嗪、水合氯醛等；二，鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林對乙酰氨基酚等；三，三環(huán)抗抑郁藥如多慮平等；四，心血管藥物洋地黃類，肖普鈉，甲基多巴，苯妥英鈉等；五，抗癌藥，環(huán)磷酰胺5-氟尿嘧啶；六，毒物如有機磷，四氯化碳，三氯乙烯，砷和汞；七，腎毒性和耳毒性抗生素，氨基糖甙類，萬古霉素多粘菌素等。血液透析示意圖血液透析示意圖二：血液灌流（HP）：將血液引入裝有固態(tài)吸附劑灌流器中，通過吸附作用清除有害代謝產(chǎn)物及外源性毒物的一種血液凈化技術(shù)。適應(yīng)癥：①最常用于搶救藥物和毒物中毒；尤其是脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物，效果優(yōu)于透析。②也可與血液透析合用輔助清除慢性腎功能衰竭維持性透析者體內(nèi)的脂溶性及蛋白結(jié)合的大分子毒素，肝性腦病及高膽紅素血癥亦有一定療效?？山?jīng)血液灌流清除的毒藥物血液灌流示意圖三：血液濾過：血液濾過示意圖1：原理及工作機制：①模仿腎小球濾過和腎小管重吸收的血液凈化：②將動脈血引入有良好通透性并與腎小球濾過膜面積相當(dāng)?shù)陌肽V器中，濾過膜截留分子量40000～60000D略低于腎小球濾過膜而明顯高于透析膜故能清除中大分子溶質(zhì)，通過對流方式獲得大量超濾液，以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的（除蛋白質(zhì)及細胞等有形成分外）。然后從靜脈端補充大量與細胞外液成分相似置換液替代腎小管重吸收功能，以相同速度輸入體內(nèi)。2：血液濾過優(yōu)點：①對中大分子尿毒癥毒素清除好，故對尿毒癥神經(jīng)癥狀、繼發(fā)甲旁亢、貧血方面優(yōu)于血透（可與血透交替進行）。此外嚴重高膽紅素血癥血癥、分子量較大藥物中毒優(yōu)于血透。②超濾過程不易致低血壓（超濾液溶質(zhì)濃度與血漿相近，對血漿滲透壓無明顯影響，不易致低血壓），所以常規(guī)血透時水鈉平衡維持不佳、頑固性高血壓、易出現(xiàn)低血壓、心功能較差等血流動力學(xué)不穩(wěn)定時用血液濾過，或者急性腦損傷、高顱壓廣泛腦水腫等需要血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人用血液濾過。3：血液濾過缺點：①對小分子清除不如血透，為克服這個缺點，血濾時在濾過器中灌入透析液，從而對流清除同時也能擴散清除，這種方法稱血液透析濾過。②由于需要補充大量的置換液，所以費用高。血濾和血液透析濾過可替代血透常規(guī)進行，也可與血透交替更好的清除中大分子尿毒癥毒素。4：選擇血濾的幾種疾病解釋：①頑固性高血壓：藥物和血液透析不能控制的頑固高血壓血濾后都恢復(fù)正常，可能與血濾清除了血漿中某些加壓物質(zhì)有關(guān)，可能與血濾時心血管系統(tǒng)及細胞外液比較穩(wěn)定，減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的剌激有關(guān)。②水潴留伴低血壓：對于水潴留伴有低血壓者，不可能通過血透排除足夠的水分，因為透析早期即出現(xiàn)低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環(huán)障礙的表現(xiàn)明顯改善。血濾最主要的優(yōu)點就是能清除大量的液體而不引起低血壓。③高血容量性心力衰竭：這類病人在血液透析時往往會加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，因為①血液濾過可迅速清除過多的水分,減輕心臟前負荷。②雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬于等滲脫水，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩(wěn)定性。③清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內(nèi)，減輕水腫。④不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴張和心臟收縮力抑制。由于上述種種優(yōu)點，故對于利尿劑無反應(yīng)的心功能不全患者，血液濾過是一個有效的治療方法。四：血漿置換：血漿置換示意圖1：原理：就是“置換血漿”，把血液引出體外分離成血漿和細胞成分，將血漿舍棄，然后用新鮮血漿、白蛋白溶液、平衡液等血漿代用品代替分離出的血漿等速回輸進體內(nèi)過程，達到及時快速地清除血循環(huán)中致病因子。2：適應(yīng)癥：迅速清除體內(nèi)致病物質(zhì)，包括自身抗體、免疫復(fù)合物、膽固醇、膽紅素、毒藥物等。因可清除自身抗體及免疫復(fù)合物故免疫相關(guān)疾病應(yīng)用很廣。1：有明確療效并可做為常規(guī)治療的疾?。孩偕窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ窳职屠⒅匕Y肌無力、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。谘合到y(tǒng)疾?。ㄑㄐ匝“鍦p少性紫癜、輸血后紫癜、巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥）腎臟疾?。ǚ纬鲅?腎炎綜合征）。④代謝疾?。ǜ吣懝檀佳Y和高膽紅素血癥）2：可能有效的疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎尤其是抗中性粒細胞胞漿抗體陽性者、紫癜性腎炎、腎移植排斥反應(yīng)、急進性腎小球腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、溶血尿毒癥、血友病甲、毒藥物中毒。注意：血漿置換只是對癥治療，可迅速降低血液中致病因子，應(yīng)積極對原發(fā)根本病因治療。五：腹膜透析：腹膜透析示意圖①原理：是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過重力作用將配制好的透析液規(guī)律、定時經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(彌散作用)；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。②適應(yīng)癥：主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血紊亂、且無法建立血管通路等情況。優(yōu)點是技術(shù)簡單，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無抗凝不需要血管通路，費用低廉；缺點是不能滿足高代謝狀態(tài)，蛋白丟失，無法控制儲水，腹膜炎的風(fēng)險以及腹膜纖維化，影響膈肌運動等。六：免疫吸附：1：原理是在血漿置換基礎(chǔ)上采用吸附原理發(fā)展而來，不同于一般非特異的血液灌流，分離出來的血漿與生物親和型吸附柱（將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)與吸附材料結(jié)合制成吸附劑柱）接觸，清除血漿中某些內(nèi)源性致病物質(zhì)和外源性毒藥物，凈化后血漿與循環(huán)血液一起回輸體內(nèi)的血液凈化療法。2：應(yīng)用指征與血漿置換類似，但對清除致病因子選擇性強、特異性高、清除量大，且無需要補充置換血漿（避免血漿輸入的不良影響），故血漿內(nèi)有用成分丟失范圍及數(shù)量更??；缺點是吸附具有飽和性，為達療效需多次治療。七：單純超濾：1：原理：是一種血液凈化方式，是利用對流的原理采用容量控制或者是壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分而不進行離子交換的方法，不補充置換液，不用透析液。2：與透析的區(qū)別：在血液透析過程中只要停止透析液在透析器中流動,并在透析器半透膜上形成一個促進血液中水分濾出的跨膜壓,就可進行單純超濾。整個治療過程僅超濾水分,不離子交換。透析時由于彌散和對流同時進行因而電解質(zhì)濃度和滲量存在不同程度的變化，這是單純超濾和透析本質(zhì)區(qū)別。3：與血液濾過的區(qū)別：單純超濾和血液濾過也不同,后者一次超濾出液體為18-20L并同時從靜脈回路內(nèi)補給比超濾量少2-3L的接近于體液電解質(zhì)溶液,達到清除體內(nèi)過多水分和代謝廢物的兩種左右;單純超濾是單純清除水分1-3L以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的,一般不需要補液,由于超濾量相對少,不能滿意清除氮質(zhì)、鉀、未能糾正代謝性酸中毒,而體丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過。八：CRRT（連續(xù)性腎臟替代療法）：1：原理CRRT是一組緩慢而連續(xù)（24h或接近24h）的血流速度和透析液流速來進行溶質(zhì)交換及清除多余水分的血液凈化治療方式的總稱。緩慢清除溶質(zhì)有利于維持電解質(zhì)和滲透壓等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，緩慢脫水有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，需要體外輸入大量置換液（可高達140升/日），連續(xù)不斷地將體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速地清除，大大提高危重病生存率。2：CRRT的治療模式多采用靜脈-靜脈通路，主要包括連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、緩慢連續(xù)單純超濾(SCUF)等模式。由于不同治療模式對溶質(zhì)及水分清除效率存在差異，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)據(jù)情況行靈活選擇。CVVH以對流方式清除溶質(zhì)及水分，常采用前稀釋置換液補充方式，對中大分子有較好清除效果，是目前臨床最常用治療模式。CVVHD以彌散為主的清除模式，對小分子清除有較好效果；CVVHDF則兼顧了CVVH及CVHD優(yōu)勢，對小分及中大分子均較好清除；SCUF（slowcontinuousultrafiltration）為緩慢連續(xù)單純超濾，僅清除體內(nèi)水分，不能對溶質(zhì)進行清除，對血流動力學(xué)影響較小易耐受，適用心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需脫水者。3：CRRT的溶質(zhì)清除主要方式有3種：彌散、對流及吸附。①彌散：溶質(zhì)