安全生產(chǎn)事故案例匯編

螻蟻之穴潰千里之堤安全警鐘應(yīng)永不絕耳2020/12/181安全生產(chǎn)重于泰山●2008年產(chǎn)品線重大事故案例●傳輸新建設(shè)備加電事故

●傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故●溝通不暢導(dǎo)致W運(yùn)營(yíng)商客戶投訴事故●E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故2020/12/182傳輸新建設(shè)備加電事故

事件描述Z市L運(yùn)營(yíng)商本地傳輸網(wǎng)二期工程于12月18日正式開(kāi)工，B局6樓，7樓，13樓站點(diǎn)硬件于12月30日完工，2008年1月10日凌晨開(kāi)始對(duì)B局及各站點(diǎn)進(jìn)行設(shè)備加電操作。1月10日凌晨，硬件產(chǎn)品線員工在B局7樓為10G設(shè)備加電時(shí)，因沒(méi)做加電前的自檢且未能對(duì)設(shè)備電源端子正確測(cè)試，在加電過(guò)程中造成該列頭柜所帶其它傳輸設(shè)備的瞬間斷網(wǎng)，隨后對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)10G設(shè)備的主電源端子連線連接錯(cuò)誤。2020/12/183傳輸新建設(shè)備加電事故事后調(diào)查該設(shè)備側(cè)電源線硬件產(chǎn)品線員工在安裝過(guò)程中粗心大意，誤將該設(shè)備側(cè)的電源線按2500+設(shè)備連接，在連接時(shí)根本沒(méi)有按要求查看電源端子的正負(fù)級(jí)，安裝完成后沒(méi)有對(duì)設(shè)備做自檢，給后期工作埋下嚴(yán)重隱患。公司對(duì)施工過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格的施工行為規(guī)范和自檢要求，但硬件產(chǎn)品線員工和工程督導(dǎo)在施工過(guò)程中，仍然無(wú)視公司管理制度，忽視自檢工作，最終引起事故發(fā)生，給公司造成極其惡劣的影響并最終導(dǎo)致鄭州聯(lián)通這一重要客戶的丟失。2020/12/184傳輸新建設(shè)備加電事故

事故分析1、現(xiàn)場(chǎng)工程師安全生產(chǎn)意識(shí)淡?。簩?duì)電源操作容易造成重大事故的特性沒(méi)有引起足夠的重視，麻痹大意，對(duì)運(yùn)行設(shè)備的操作缺乏安全意識(shí)，自檢意識(shí)差。連續(xù)出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤；同時(shí)對(duì)設(shè)備不了解，現(xiàn)場(chǎng)工程師盲目自信，對(duì)加電設(shè)備不做嚴(yán)格檢查，存在嚴(yán)重的僥幸心理，在施工中嚴(yán)重違反公司加電操作規(guī)范，最終導(dǎo)致事故發(fā)生；2、產(chǎn)品線負(fù)責(zé)人對(duì)工程師管理松懈，監(jiān)控不力：產(chǎn)品線負(fù)責(zé)人未能對(duì)工程師形成有力的監(jiān)控和檢查，對(duì)員工的責(zé)任心關(guān)注不夠，負(fù)有管理上的責(zé)任；2020/12/185傳輸新建設(shè)備加電事故

事故反思

電源設(shè)備操作必須遵循如下規(guī)范：工程實(shí)施中需要對(duì)在運(yùn)行電源設(shè)備進(jìn)行操作，必須在晚上12點(diǎn)后業(yè)務(wù)量較小的情況下進(jìn)行；原則上由局方人員進(jìn)行操作，如果局方堅(jiān)持要求現(xiàn)場(chǎng)硬件工程師進(jìn)行操作，現(xiàn)場(chǎng)硬件工程師必須要有電源操作經(jīng)驗(yàn)，在準(zhǔn)備好相關(guān)工具的情況下必須要有局方人員在現(xiàn)場(chǎng)指揮，并且硬件工程師必須按照局方人員的指揮進(jìn)行操作。在加電前必須嚴(yán)格檢查，用萬(wàn)用表做好短路測(cè)試。2020/12/186傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故事件描述4月16日光網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品工程師按施工計(jì)劃在L市Y運(yùn)營(yíng)商Y站實(shí)施傳輸設(shè)備拆除工作，4月17日凌晨3：40分光網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品線員工沒(méi)有按照操作步驟進(jìn)行操作，在需要拆遷的設(shè)備斷電后沒(méi)有按步驟拔掉設(shè)備側(cè)尾纖，而是替代工程局人員的操作去ODF架側(cè)拔出尾纖，在尾纖標(biāo)簽無(wú)法分辨的情況下，貿(mào)然拔出光纖以確定尾纖的正確與否，結(jié)果造成業(yè)務(wù)的大面積中斷，且當(dāng)時(shí)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況，事后第二天經(jīng)網(wǎng)管確認(rèn)才得知有216個(gè)站點(diǎn)業(yè)務(wù)中斷，中斷時(shí)間為1分17秒，造成了一次重大的人為事故。2020/12/187傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故

事故分析1、現(xiàn)場(chǎng)工程師不嚴(yán)格按照割接操作步驟擅自操作，表明工程師規(guī)范性差；2、在ODF側(cè)無(wú)法確認(rèn)尾纖的情況下以拔纖來(lái)確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)操作隨意性太大；3、網(wǎng)管上告知有業(yè)務(wù)中斷，不及時(shí)上報(bào)，表現(xiàn)工作責(zé)任心差，流程規(guī)范沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行；4、產(chǎn)品線各管理崗位對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控不到位，沒(méi)有對(duì)員工實(shí)行有效監(jiān)控；5、工程師對(duì)工程界面模糊不清，對(duì)界面外的工作擅自操作；2020/12/188傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故

事故反思設(shè)備硬件操作應(yīng)遵循如下規(guī)范：對(duì)設(shè)備操作前必須核對(duì)設(shè)備是否是要操作的設(shè)備，對(duì)設(shè)備操作前，必須先核對(duì)清楚設(shè)備的端口連接資料，不清楚應(yīng)通過(guò)咨詢熟悉情況的相關(guān)人員核實(shí)等方法進(jìn)行核對(duì)，且要對(duì)操作過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的檢查，嚴(yán)禁對(duì)設(shè)備不了解的情況下貿(mào)然進(jìn)行操作。2020/12/189溝通不暢導(dǎo)致客戶投訴事故

事件描述3月18日，W運(yùn)營(yíng)商對(duì)S站接入網(wǎng)點(diǎn)準(zhǔn)備進(jìn)行工程驗(yàn)收，通知工程師做好準(zhǔn)備工作，工程師在頭一天到現(xiàn)場(chǎng)后檢查準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)光端機(jī)的2M傳輸線未做好接頭，因2M線接頭未找到，決定在第二天再去現(xiàn)場(chǎng)做。并在當(dāng)天將局點(diǎn)驗(yàn)收。3月19日上午9：18分工程師接到客戶電話詢問(wèn)：“是否可以驗(yàn)收”，工程師回答說(shuō)：“2M頭還沒(méi)做，數(shù)據(jù)昨天剛做完，2M頭做完后看看設(shè)備是否起來(lái)，如果我們撥測(cè)完了再通知您，大概中午可以做完下午可以驗(yàn)收?！笨蛻粽f(shuō)：“可以，做完了通知我去驗(yàn)收。”并安排硬件員工去現(xiàn)場(chǎng)做2M接頭。11:00左右客戶到達(dá)了S站現(xiàn)場(chǎng)查看工程情況，發(fā)現(xiàn)我方人員未在現(xiàn)場(chǎng)施工，非常不滿意導(dǎo)致投訴。2020/12/1810溝通不暢導(dǎo)致客戶投訴事故

事件分析

在工程中沒(méi)能及時(shí)響應(yīng)客戶所關(guān)注的，造成客戶認(rèn)為被怠慢的后果。工程師在溝通中沒(méi)能將自身的情況講清楚，并在處理過(guò)程中不能及時(shí)跟蹤硬件員工的到位情況，導(dǎo)致投訴。2020/12/1811溝通不暢導(dǎo)致客戶投訴事故

事件反思與客戶良好的溝通是工程師做好工作的基本保證。只有客戶的積極配合才能把工程作好，所以工程師要及時(shí)向客戶匯報(bào)事情的進(jìn)展情況。2020/12/1812E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事件描述Z市W運(yùn)營(yíng)商傳輸優(yōu)化項(xiàng)目，其中E局站點(diǎn)完成了硬件安裝和加電，需要單站調(diào)測(cè)，5月12號(hào)，工程師前去E局5樓機(jī)房對(duì)本次工程新建的一臺(tái)OSN3500設(shè)備進(jìn)行2M支路進(jìn)行了通斷測(cè)試。工程師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，因子架較多，誤將網(wǎng)線插到了現(xiàn)網(wǎng)的一個(gè)OSN3500的子架上。登陸上網(wǎng)元后，查看了14、15板位兩塊pq1支路板的業(yè)務(wù)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有TA_LOS告警，就將這兩塊單板的業(yè)務(wù)逐個(gè)單條刪除，并重新配置了支路環(huán)回業(yè)務(wù)。用這種方法共測(cè)試了兩塊單板的50個(gè)2M業(yè)務(wù)。由于現(xiàn)場(chǎng)工程師粗心大意接錯(cuò)網(wǎng)元，錯(cuò)誤操作致使E局50個(gè)2M業(yè)務(wù)間歇性中斷，造成了一起嚴(yán)重的人為事故。2020/12/1813E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事故分析（1）、工程師對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況了解不夠，缺少有效的溝通。去工程現(xiàn)場(chǎng)之前沒(méi)有搞清楚新建設(shè)備安裝具體的位置，只是憑自己大致印象去找機(jī)柜，導(dǎo)致弄錯(cuò)機(jī)柜，接錯(cuò)網(wǎng)元。（2）、現(xiàn)場(chǎng)工程師在對(duì)設(shè)備操作的時(shí)沒(méi)有與高級(jí)督導(dǎo)很好的聯(lián)系，在進(jìn)行業(yè)務(wù)的刪除時(shí)沒(méi)有詢問(wèn)高級(jí)督導(dǎo)，導(dǎo)致將現(xiàn)網(wǎng)2M業(yè)務(wù)間歇性中斷，造成影響。（3）、現(xiàn)場(chǎng)工程師在對(duì)網(wǎng)元進(jìn)行操作的時(shí)候沒(méi)有與機(jī)房取得聯(lián)系，結(jié)果錯(cuò)誤的對(duì)現(xiàn)網(wǎng)設(shè)備業(yè)務(wù)進(jìn)行了操作以致發(fā)生事故。（4）、安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，輕率的對(duì)網(wǎng)元業(yè)務(wù)進(jìn)行刪除，導(dǎo)致事故發(fā)生。2020/12/1814E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事故分析

管理問(wèn)題：（1）、對(duì)工程師施工流程規(guī)范培訓(xùn)不夠，缺乏嚴(yán)格執(zhí)行流程規(guī)范的行為；（2）、產(chǎn)品線對(duì)員工具體操作監(jiān)控不夠，缺少行之有效的監(jiān)控力度；（3）、日常事故案例的學(xué)習(xí)沒(méi)有真正觸動(dòng)員工內(nèi)心；（4）、員工的責(zé)任感沒(méi)有完全激發(fā)起來(lái)，缺乏高度的責(zé)任心。2020/12/1815E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事故反思產(chǎn)品線對(duì)工程師施工流程規(guī)范培訓(xùn)不夠，缺乏嚴(yán)格執(zhí)行流程規(guī)范的行為；產(chǎn)品線對(duì)員工具體操作監(jiān)控不夠，缺少行之有效的監(jiān)控方法和力度；日常事故案例的學(xué)習(xí)沒(méi)有真正觸動(dòng)員工內(nèi)心，方法單一，流于形式；員工的責(zé)任感沒(méi)有完全激發(fā)起來(lái)，缺乏高度的責(zé)任心。2020/12/1816安全生產(chǎn)保證措施成立質(zhì)量安全小組，負(fù)責(zé)公司各區(qū)域的質(zhì)量監(jiān)控。對(duì)工程師的技能水平和施工水平要詳細(xì)記錄和考核，對(duì)待新員工要重點(diǎn)監(jiān)控和指導(dǎo)。工程督導(dǎo)要加強(qiáng)工程的自檢和檢查，要提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)避免?，F(xiàn)場(chǎng)施工的人員必須隨身攜帶自檢表，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)不帶者將給予處罰。高危操作要提前寫(xiě)方案和操作計(jì)劃，并嚴(yán)格按照操作流程操作，對(duì)重點(diǎn)工程和敏感客戶要全程監(jiān)控。下月重點(diǎn)檢查傳輸部的高危操作和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施操作的規(guī)范性。2020/12/1817安全生產(chǎn)保證措施全體員工簽署安全生產(chǎn)承諾書(shū)，保證按承諾書(shū)的要求來(lái)約束自己。各產(chǎn)品線加強(qiáng)對(duì)工程師的考核，并對(duì)不適合崗位的人員要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整，特別是視安全生產(chǎn)為兒戲的員工要從嚴(yán)從重處理。全體工程師加強(qiáng)學(xué)習(xí)華為辦事處下發(fā)的各項(xiàng)安全生產(chǎn)通知，包括安全生產(chǎn)十大禁令，高危操作細(xì)則規(guī)定等。加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)，質(zhì)量部每月組織兩次質(zhì)量培訓(xùn)，每周例會(huì)上進(jìn)行安全和質(zhì)量分析，每月組織月度質(zhì)量安全匯總分析會(huì)，輸出會(huì)議紀(jì)要，制定下月的質(zhì)量檢查計(jì)劃抄送給相關(guān)人員。2020/12/1818安全生產(chǎn)形勢(shì)總結(jié)