創(chuàng)傷外科

匡如

原發(fā)性支氣管肺癌概念原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）簡稱肺癌（lungcancer），腫瘤細胞源于支氣管粘膜上皮，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物學(xué)特性有關(guān)。一、概述

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一

癌癥死亡第一位

全世界每年有138萬新病例：女性：39萬

男性：99萬

每年98.9萬人死于肺癌芬蘭、英國、美國發(fā)病率下降

我國：肺癌死亡率第三位發(fā)病年齡45~75歲；男：女=2.3：1，平均五年生存率10~20%，最好可達40%

二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理4電離輻射5飲食與營養(yǎng)：維生素A6良性肺部疾患：慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。7家族史和遺傳病史三、病理和分類按部位分:三、病理和分類三、病理和分類1.鱗狀上皮細胞癌（鱗癌）：

最常見，占40%~50%；

多見于老年男性，與吸煙關(guān)系

密切；2/3為中央型；痰檢易于陽性。

生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機會多5年存活率較高對放療化療較敏感鱗狀上皮細胞癌（鱗癌）三、病理和分類2.腺癌：發(fā)病率增加。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低三、病理和分類

3.大細胞未分化癌（大細胞癌）惡性度較高，占10%

轉(zhuǎn)移比小細胞癌晚，

手術(shù)機會相對較大發(fā)病率15-20%。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。淋巴和血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。對放療、化療較敏感。預(yù)后最差。4.小細胞未分化癌（小細胞癌）

Smallcelllungcancer小細胞未分化癌（小細胞癌）

四臨床分型

1.小細胞肺癌

2.非小細胞肺癌

轉(zhuǎn)移途徑

轉(zhuǎn)移途徑

直接擴散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移

癌細胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴結(jié)；b:腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移

是肺癌的晚期表現(xiàn),病人預(yù)后差。腺癌，小細胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentation肺癌的臨床表現(xiàn)與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5％－15％的患者于發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀。主要癥狀包括以下幾方面。（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽（45%~75%）常見的早期癥狀腫瘤在氣管內(nèi)

刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌

大量粘液痰遠端支氣管狹窄

咳嗽加重，

多為持續(xù)性，高音調(diào)金屬音，特征性的阻塞性咳嗽。繼發(fā)感染

痰量增加，粘液膿性（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀2.咯血（27%~57%）

中央型癌多見，痰中帶血或間斷

血痰。3.喘鳴：約有2%患者出現(xiàn)。4.胸悶、氣急5.體重下降6.發(fā)熱（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀1.胸痛25%~50%患者可有胸痛。2.呼吸困難：吸氣性呼吸困難3.咽下困難4.聲音嘶啞（2%~18%）（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀5.上腔靜脈壓迫綜合征頭面部、頸部和上肢水腫，胸前部淤血、靜脈曲張，可有頭痛、頭昏、眩暈。（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀6.Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱上溝癌，可壓迫頸部交感神經(jīng)引起?；紓?cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀Horner綜合征（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀Horner綜合征（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀7.臂叢神經(jīng)壓迫綜合征

腫瘤壓迫臂叢交感神經(jīng)引起。患側(cè)上肢麻木、無力、火灼樣疼痛、夜間重。（三）遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。轉(zhuǎn)移至肝時，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。

肺癌轉(zhuǎn)移至遠處淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉(zhuǎn)移時可觸及皮下結(jié)節(jié)。（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細胞癌）（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多侵犯上下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指，肥大性骨關(guān)節(jié)病。多見于鱗癌。杵狀指趾

發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點。（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)杵狀指趾

（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)2.異位內(nèi)分泌綜合征（1）分泌促腎上腺激素樣物cushing綜合征：表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。（2）分泌抗利尿激素：稀釋性低鈉血癥：食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征）。滿月臉（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)3.分泌促性激素男性乳房發(fā)育（五）神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變。它可發(fā)生于各型肺癌，但多見于小細胞未分化癌。（六）高血鈣癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。（七）其他此外在燕麥細胞癌和腺癌中還可見到因5－羥色胺分泌過多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮膚炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。影像學(xué)及其他檢查影像學(xué)及其他檢查X線檢查右上葉中心型肺癌，右肺上葉體積縮小，密度增高，右肺門增大，肺門腫塊與右肺上葉成典型的“S”型征象CT診斷：右肺上葉占位，考慮中央型肺癌，并右肺上葉肺不張。周圍型肺癌

局限性小斑片影、結(jié)節(jié)狀、球形影、網(wǎng)狀陰影、腫塊-----毛剌，分葉、切跡、胸膜皺縮征，癌空洞

胸水、肋骨侵犯影像學(xué)及其他檢查X線檢查周圍型肺癌伴肋骨轉(zhuǎn)移，右肺下葉背段見一較大腫塊，其內(nèi)可見一偏心小空洞，伴有液平，病變邊緣較清晰，病變與側(cè)后胸壁相連，右第7后肋骨質(zhì)破壞?！居跋癖憩F(xiàn)】：CT平掃（A）、增強（B）及MPR重建（C、D）顯示左肺上葉周圍型肺癌（鱗癌），腫瘤呈淺分葉（D，▲）邊緣見短毛刺（D↑）。

【影像診斷】：

左肺上葉周圍型肺癌(鱗癌)。

腺癌CT平掃表現(xiàn)：左肺下葉近脊柱旁顯示境界不清不規(guī)則空洞影，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，可見壁結(jié)節(jié)。纖維支氣管鏡檢、手術(shù)病理：腺癌 右肺下葉小細胞癌CT圖像特點：右肺下葉前基底段可見一軟組織腫塊影，大小36mmx39mm，密度均勻，CT值35HU，形態(tài)不規(guī)則、分葉狀，邊緣毛糙，并可見胸膜凹陷征，氣管主支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。余肺野內(nèi)未見異常密度影。影像學(xué)及其他檢查X線檢查細支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影腺癌-----肺泡癌【影像表現(xiàn)】：A、B為同一病例，CT肺窗像（A）示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影，左側(cè)肺野變?。豢v隔窗像（B）示淋巴結(jié)腫大及左側(cè)胸腔積液。另一病例肺窗像（C）示兩肺肺外緣小片狀影。又一病例肺窗像（D）示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)影。【影像診斷】：肺泡癌。CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認(rèn)有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。影像學(xué)及其他檢查

電子計算機體層掃描（CT）多層螺旋CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺內(nèi)腫塊穿刺活檢術(shù)，對部分難以確診的肺內(nèi)病變無需開胸探查便可取得精準(zhǔn)病理診斷，時間短、有利醫(yī)生及時為腫瘤患者進行針對性治療。MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。影像學(xué)及其他檢查

磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）反復(fù)多次送檢---80%，尤其是中心型肺癌痰的質(zhì)量非常重要影像學(xué)及其他檢查

痰脫落細胞檢查對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。對位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。對位于遠端氣道內(nèi)而不能直接窺視的病變，可在熒光屏透視指導(dǎo)下作纖支鏡活檢。有肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。影像學(xué)及其他檢查

纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢）影像學(xué)及其他檢查

纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢）若經(jīng)痰細胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細胞學(xué)診斷，則考慮開胸手術(shù)探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細權(quán)衡利弊后決定。影像學(xué)及其他檢查

開胸手術(shù)探查癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原，神經(jīng)肽類和神經(jīng)原類等檢查對于發(fā)現(xiàn)肺癌均缺乏特異性，對判斷轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)均無肯定的應(yīng)用價值。

影像學(xué)及其他檢查

其他檢查診斷肺癌的治療效果取決于肺癌的早期明確診斷，一般依靠詳細的病史詢問、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進行綜合判斷，約80％－90％的病人可以得到確診。診斷

肺癌的早期診斷包括兩方面的重要因素.診

斷診

斷診

斷診

斷鑒別診斷肺結(jié)核肺結(jié)核球肺門淋巴結(jié)結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核肺炎肺膿腫結(jié)核性滲出性胸膜炎鑒別診斷

一、肺結(jié)核（一）肺結(jié)核球

多見于年輕患者，多無癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段）。病灶邊界清楚，可有包膜，內(nèi)容密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維結(jié)核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規(guī)則、較薄，直徑很少超過3cm，常需與周圍型肺癌相鑒別。鑒別診斷

一、肺結(jié)核（二）肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中央型肺癌相混淆，應(yīng)加以鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核真菌試驗多呈強陽性?？菇Y(jié)核藥物治療有效。中央型肺癌其特殊的X線征象，可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。鑒別診斷

一、肺結(jié)核（三）急性粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫性肺泡癌相鑒別。

粟粒性肺結(jié)核發(fā)病年齡相對較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。X胸片上病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而肺泡癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較深、進行性發(fā)展和擴大，且有進行性呼吸困難。根據(jù)臨床、實驗室等資料進行綜合判斷可以鑒別。鑒別診斷

二、肺炎

應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現(xiàn)，纖支鏡檢查、細胞學(xué)檢查等有助于鑒別。鑒別診斷

三、肺膿腫

應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)增高。X線胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)咳膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。鑒別診斷

四、結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎應(yīng)與癌性胸水相鑒別，參見本篇第十一章胸腔積液隱性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰ期

ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0

T3N0M0Ⅲa期T3N1M0

T1-3N2M0

Ⅲb期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期任何T，任何NM1臨床分期

肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)---說明：T示原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

示原位癌Tx

由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌T1腫瘤最大直徑≤3cm；無局部侵犯，被肺組織或臟層胸膜包裹;在葉支氣管或以遠;T2腫瘤最大直徑＞3cm，在主支氣管（距隆凸≥2㎝），或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液T3任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括T4任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液臨床分期

肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯N0未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯N1

支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有N2腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié)N3腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)

M

示遠處轉(zhuǎn)移M0未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移M1已有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期治療方法治療

一、手術(shù)治療局限性腫瘤切除手術(shù)可取得相當(dāng)于廣泛切除者的療效。一