機械通氣機械通氣的開始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一臺定型呼吸機機械通氣的開始1952年 Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管加強醫(yī)療病房(ICU)中

如何應用機械通氣多中心描述性研究結果ICU中的機械通氣前瞻性研究參加國:阿根廷,巴西,加拿大,智利,西班牙,烏拉圭和美國共計412個ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機械通氣治療ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%ICU中的機械通氣呼吸機模式應用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV),雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),反比通氣(IRV),氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)ICU中的機械通氣呼吸機的設置定容通氣時的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2OICU中的機械通氣機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機的呼吸功定容通氣其他名稱容量控制(volumecontrol)輔助/控制(A/C,assist/control)參數(shù)設定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern機械通氣的模式參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定機械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定流量時間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE壓力時間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE容量時間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI機械通氣的模式肺泡的呼吸力學分類快反應肺泡（時間常數(shù)較?。┞磻闻荩〞r間常數(shù)較大）cCrR機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase導致氣道阻力增加的因素分泌物過多—分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄肺順應性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP導致肺順應性下降的原因肺實質(zhì)改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高吸氣觸發(fā)的方式及設置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流量觸發(fā)(flowtrigger)吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)

cmH2O時呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣吸氣觸發(fā)的設置-200觸發(fā)靈敏度難易吸氣觸發(fā)的設置壓力觸發(fā)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)-1to-3lpm呼吸力學監(jiān)測對臨床的提示(1)沒有自主呼吸的患者應用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)呼吸力學監(jiān)測對臨床的提示(2)沒有自主呼吸的患者應用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)機械通氣的模式–定容通氣(VCV)潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸氣力量Ppeak-Pplat 氣道阻力,吸氣流量氣體分布存在的問題人機對抗機械通氣的模式–壓力控制通氣(PCV)pressureflow吸氣壓力,PinspPEEP壓力上升時間壓力上升時間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力上升時間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力上升時間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.機械通氣的模式–壓力控制通氣(PCV)吸氣壓力恒定—氣道峰壓降低潮氣量不恒定吸氣壓力,Crs,st,Raw吸氣流量符合生理特征,有利于氣體分布減少通氣較好的快反應肺泡發(fā)生過度充氣改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣呼吸力學監(jiān)測對臨床的提示(3)沒有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3氣道阻力抑或順應性改變造成?機械通氣的模式–壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量25%15%45%Tinsp呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.機械通氣的模式–壓力支持通氣(PSV)患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預設的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下,吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定機械通氣的模式–SIMV+PSTIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowv機械通氣的模式SIMV觸發(fā)窗的確定設定的SIMV周期TIMV的后25%設定的TIMV=60/SIMV頻率 觸發(fā)窗=60/CMV頻率對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣困難?呼吸機故障N吸痰管伸入>25cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣困難?呼吸機故障N吸