術后譫妄譫妄概述譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，特點是伴有意識和認知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能紊亂的時候會造成上述情況。譫妄是一種常見的臨床表現(xiàn)，在美國每年住院和手術治療的患者中約有15%-60%患者發(fā)生譫妄，老年住院患者更多見（估計每年約有200余萬人次會出現(xiàn)譫妄）。

術后譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時。術后譫妄：發(fā)生在手術結束后24~72小時。若老年人發(fā)生術后譫妄，有可能延續(xù)為術后認知功能障礙。

蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)

患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識淡漠或嗜睡或發(fā)生精神躁動、肢體無意識動作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為（拔除管道等）。

術后譫妄發(fā)生率：0%~75.5%，成人發(fā)生率約4%，兒童發(fā)生率約6%~15%，老年人歷經(jīng)一般手術的發(fā)生率為10%，經(jīng)受大的整形手術（關節(jié)置換、股骨頸骨折手術）的發(fā)生率為24%~50%，心臟手術后為3%~47%，其所以有如此大差距的發(fā)生率，與譫妄的界定標準、方法、病人合并疾病情況、手術類型、診斷的醫(yī)生、研究樣本的大小等因素有關。有研究顯示在監(jiān)護病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達80％。值得重視的是，術后發(fā)生的老年譫妄患者6個月內的死亡率可高達25％。

術后譫妄的發(fā)生率發(fā)生術后譫妄的可能機制應激假說：手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛對機體產(chǎn)生傷害性反應，導致神經(jīng)內分泌功能改變，皮質醇過度分泌；在應激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質激素Ⅱ型受體被激活呈高表達，引起腎上腺皮質激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導致譫妄發(fā)生。病因和病理生理不管導致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是一樣的，死亡風險高，因此，譫妄一旦發(fā)生，需要及時干預，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風險或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內出血、腦膜炎/腦炎和中毒等）。同時也需要迅速干預下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細菌性心內膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術后譫妄一般在術后第2-7天發(fā)生，這可能也與病前危險因素、外科手術時間、病因等之間的相互作用、相互影響有關。病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調，其造成的氧化應激紊亂狀態(tài)會對大腦結構薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質系統(tǒng)功能會“選擇性的攻擊”大腦，從而導致精神活動或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結構也成為所謂“漸進攻擊”功能失調在一個環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質，小腦的神經(jīng)元。病因和病理生理無論是手術麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應，都可以看成是一個可預見的階段性身體愈合能力適應反應。在“低潮”期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。這個過程大約經(jīng)歷24h，這是急性損傷減少能量需求的一種內在的調節(jié)反應以適應生存需要。這個階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術相似，麻醉劑會導致心輸出量減少，從而激活上述機制。當外科手術涉及循環(huán)系統(tǒng)時，其他的生存信號被激活，開始第二階段的“波動”或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當?shù)摹２∫蚝筒±砩硌趸磻托睦響ぞ杉せ钛装Y反應綜合征中的重要興奮因子------轉錄因子NF-kB，導致促炎性細胞因子刺激強化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導致興奮，而氧化應激反應降低γ-氨基丁酸（GABA）的合成，甚至在輕度缺氧時干擾與膽堿能細胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。病因和病理生理氟哌啶醇可以防止大腦缺血所致的氧化應激反應；多巴胺過?？赡軙е录ぴ胶屯?，而乙酰膽堿不足可能會導致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。多巴胺對乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙瑫r存在乙酰膽堿的不足。發(fā)生術后譫妄的危險因素易感因素：如視力、聽力障礙、嚴重疾病、認知障礙史、脫水、腦梗塞史、術后譫妄史等誘發(fā)因素：束縛體動、營養(yǎng)不良、留置導尿管、醫(yī)源性不良事件（診斷或治療性操作所致的并發(fā)癥、輸血反應或嚴重藥物反應）發(fā)生術后譫妄的預測危險因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常、白蛋白≤4.0g/dl）視力、聽力障礙內分泌異常（甲低）肝、腎功能不全感染、發(fā)熱（上呼吸道或尿道感染）貧血ICU環(huán)境乳腺手術腹部手術腦梗塞史矯形手術主動脈瘤手術性別發(fā)生術后譫妄的醫(yī)源性因素手術時間（>3小時）麻醉及非麻醉用藥麻醉方法術中并發(fā)癥（低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥）大量輸血及低Hct發(fā)生術后譫妄的醫(yī)源性因素低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）低碳酸血癥疼痛、氣管導管或導尿管刺激感覺缺失或感覺過敏電解質異常（血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松藥殘留急性尿潴留譫妄的診斷與鑒別診斷譫妄的診斷需要符合：1）意識障礙(對環(huán)境認識清晰度降低)，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉移能力減退；2）認知功能改變(包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙)，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥；3）病情在短期內（通常幾小時到幾日）起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴重惡化。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期的改變）、精神運動性變化，以及神經(jīng)行為異常等癥狀。酒精戒斷綜合征--譫妄住院治療的酒依賴患者會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術后。一般由于腎上腺素皮質激素的過度釋放而出現(xiàn)震顫、焦慮、多汗、心慌心悸和失眠等癥狀，嚴重者可能會有幻覺，當出現(xiàn)戒斷性肌痙攣及酒精戒斷癥狀或震顫譫妄等表現(xiàn)時其死亡率為1%。一般來講，酒精戒斷癥狀會有發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激越、焦慮、和痙攣，另外還可以有注意力下降、定向力障礙、認知功能障礙和言語紊亂。酒精戒斷是術后譫妄鑒別的主要常見疾病，需要注意的是這兩者的癥狀有重疊。術后譫妄的預防詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病者，有較高的術后譫妄發(fā)生率，術前應改善全身情況術前精神準備（讓患者了解術后需留置胃管、吸氧管、導尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術后譫妄的易感因素（如糾正水電解質平衡、控制感染、控制血糖等），目前認為，至少30%~40%的老年患者術后譫妄病例是可預防的術后譫妄的預防評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復雜化，避免用阿托品、東莨菪堿、氟安定(flurazepam)盡管圍術期低氧血癥和低血壓與術后發(fā)生譫妄的關系仍有爭論，但圍術期維持正常的氧合、組織灌注、電解質平衡是重要的調整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術后譫妄直接有關，但多數(shù)研究還不被考慮為術后發(fā)生譫妄的危險因素術后譫妄的預防采用七氟烷誘導的兒童，術前靜注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，維持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代異丙酚或咪唑安定，可降低術后譫妄發(fā)生率，這可能與右旋美托咪啶的特異性激動α2受體、減少阿片類藥用量、抗膽堿能反應減少、并有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關術后譫妄的預防對可能存在有易于發(fā)生術后譫妄的危險因素患者，藥物的選擇和應用都要謹慎，因為藥物是引起術后譫妄的主要因素之一慎用與發(fā)生術后譫妄有關聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2（H2）拮抗劑、抗高血壓和心血管治療藥（西地蘭、利多卡因）、抗生素、皮質類固醇、免疫抑制劑、抗驚厥藥、肌松藥、口服硝酸甘油、阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼）術后譫妄的預防鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境（明亮、安靜的房間）保留原來的床位，允許家屬、朋友探訪不能讓父母不安、焦慮的情緒影響到小孩，所以要安慰和鼓勵患兒及家屬。父母情緒可影響小孩，也是發(fā)生術后譫妄的危險因素當患者發(fā)生精神恍惚、躁動時，醫(yī)護人員應避免呼喊、噪音等刺激術后譫妄的預防超前鎮(zhèn)痛、術畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬多、芬太尼，視手術部位行局部神經(jīng)阻滯）術前與患者充分溝通，讓患者了解整個手術及麻醉過程，這對焦慮患者尤為重要。對急癥手術患者，要盡量縮短惡性刺激對機體所造成的心理和生理上的損害時間術后譫妄的治療首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因對一些危及患者生命的情況，如低氧血癥、嚴重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內壓增高等情況，應及時作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導管刺激等)術后譫妄的治療使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥謹慎應用作用時間短的阿片類藥進行鎮(zhèn)痛避免應用具有抗膽堿能的藥物，如哌替啶。哌替啶是術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素褪黑激素（melatonin）可用于治療和預防術后譫妄。術后譫妄的治療藥物治療：首先是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，對全麻蘇醒期躁動可用30~50mg丙泊酚靜注，可反復多次給藥，能有效地控制患者興奮，如果效果欠佳，可復合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1復合芬太尼0.05~0.1mg靜注術后譫妄的治療芬太尼鎮(zhèn)痛并不是唯一的治療方法。藥物是醫(yī)源性譫妄的主要因素之一，應盡可能減少藥物劑量甚或不用。雖然發(fā)生譫妄的機制有應激假說，即疼痛會致神經(jīng)內分泌功能改變，皮質醇過度釋放，致主管認知功能的海馬皮層功能紊亂，而麻醉過淺，也產(chǎn)生全身應激反應，皮層內交感胺釋放增加，造成膽堿能遞質與交感胺遞質失衡，也影響膽堿能的傳遞功能，這種涉及術后譫妄的許多神經(jīng)功能區(qū)，包括皮層下（如海馬、杏仁核）、腦干、額葉前部等，在術中已發(fā)生生物學改變，經(jīng)分子生物學研究已知阿樸脂蛋白（APOE4)可能與術后譫妄有關。阿片類藥物在減輕疼痛同時也會致譫妄發(fā)生術后譫妄的治療病房里患者發(fā)生術后譫妄，首先要營造病室安靜的氛圍，保證患者充分睡眠。避免用束縛帶。安眠藥可用短時間作用的藥物，如咪唑安定。長時間、大劑量應用苯二氮卓類藥物，可引起逆轉性興奮，產(chǎn)生所謂“安定不安定”，可用氟馬西尼拮抗術后譫妄的治療如仍不能控制精神癥狀，可用神經(jīng)安定劑，如氟哌啶醇3~5mg靜注，多能迅速控制，可反復給藥。主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延長和尖端扭轉型室速，要衡量其風險—療效比苯二氮卓類藥—勞拉西潘可引起呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，同時有逆轉興奮作用，但可用于長期服鎮(zhèn)靜藥和嗜酒戒斷癥狀誘發(fā)的譫妄，以及合并帕金森癥的患者右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的癥狀，右旋美托咪定是特異性激動α2腎上腺素能受體，能減少阿片類藥用量，抗膽堿能反應減輕，有潛在的神經(jīng)保護作用，通過激動突觸前膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓下降和心率減慢。靜注右旋美托咪啶的劑量及速度過快可致心動過緩、血壓下降。一般是1μg·kg-1需在30min內持續(xù)靜注較安全術后譫妄的治療術后譫妄的處理策略

監(jiān)測生命體征，出入液體量控制及吸氧治療脫水，心臟衰竭和電解質紊亂保持吸痰準備措施避免在同一個時間使用多個藥物，可能的話暫停不必要的藥物需要的話補充營養(yǎng)治療常見的感染：泌尿系統(tǒng)、呼吸道、軟組織的感染治療重度貧血（輸血），低氧，低血壓評估和治療尿潴留及糞便嵌塞的情況治療尿失禁、安排定時如廁術后譫妄的處理策略預測和防止突如其來地疼痛并識別和管理疼痛的來源如果可能的話，避免擾亂患者的睡眠如果患者感到環(huán)境危險，建議專人陪護盡可能避免身體約束把病人安排在護士工作站