上消化道出血患者的護(hù)理Contents1.概述2.病因3.臨床表現(xiàn)4.檢查與診斷5.治療原則6.護(hù)理要點(diǎn)1.概述上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。(1)口腔:由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成。(2)咽:是呼吸道和消化道的共同通道。(3)食管(食道):食管(道)是一長條形的肌性管道，全長約25~30厘米。(4)胃:分為賁門、胃底、胃體和胃竇四部分。(5)十二指腸:為小腸的起始段。2.病因消化道出血的主要病因有

3.臨床表現(xiàn)1.嘔血和黑便（特征性表現(xiàn)）2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血常規(guī)3.1.嘔血和（或）黑便（特征性表現(xiàn)）嘔吐物或糞便的顏色性質(zhì)取決于出血量和速度及在胃內(nèi)或腸道內(nèi)停留的時(shí)間顏色：1.1鮮紅色：出血量大、速度快；1.2咖啡色：血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致；1.3柏油便：血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵。出血量：1.4大便潛血陽性：每日出血量5ml-10ml；1.5黑便：每日出血量50-70ml以上；1.6嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250-300ml以上。3.2.失血性周圍循環(huán)衰竭1.出血量中等可引起進(jìn)行性貧血、頭暈、心悸、乏力、口渴、暈厥等組織缺血表現(xiàn)2.1次出血量400ml以內(nèi)可不引起全身癥狀3.出血量1000ml可產(chǎn)生休克表現(xiàn)，為煩躁不安、面色蒼白、脈搏快而弱，四肢濕冷、呼吸困難、血壓下降至測不到3.3.氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥1.出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48h達(dá)到高峰，3-4t后恢復(fù)正常。2.在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血的可能或出血未停止。3.5.血常規(guī)急性失血3-4h后出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞于出血后2-5h升高，血止后2-3天恢復(fù)正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞于24h內(nèi)升高，如持續(xù)升高，說明出血未止。4.檢查與診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：估計(jì)出血量2.內(nèi)鏡：出血后24-48h3.X線鋇餐：出血停止或病情穩(wěn)定4.選擇性動(dòng)脈造影5.鼻胃管6.吞線實(shí)驗(yàn)5.治療原則

止血治療原發(fā)癥治療并發(fā)癥一般急救措施補(bǔ)充血容量0402050103轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)平臥位，頭側(cè)向一邊，防止發(fā)生誤吸窒息。保持靜脈通路通暢，止血、抗休克。密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。5.2.補(bǔ)充血容量--放在一切治療措施之首1.積極補(bǔ)充血容量立即配血，在配血過程中，可先輸。遇血源缺乏，可用血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。2.即時(shí)調(diào)整輸液速度，盡快補(bǔ)充血容量3.肝硬化病人宜輸新鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病4.注意避免因輸血輸液過多引起的肺水腫，老年病人根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量6.護(hù)理要點(diǎn)1.病情觀察2.護(hù)理評(píng)估3.護(hù)理診斷4.護(hù)理措施5.預(yù)防與健康教育6.2.護(hù)理評(píng)估1.病史評(píng)估1）詳細(xì)詢問嘔血及黑便的次數(shù)、量、顏色；了解伴隨癥狀，如有無腹痛、黃疸、腹水及頭暈、出冷汗、口渴等；出血的誘因；根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量；。2）既往病史：有無潰瘍病、肝病史、服藥史及酗酒等。2.心理社會(huì)因素評(píng)估出血病因的評(píng)估

1.病史、體征：初步診斷

1）消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛、出血前疼痛加劇、出血后減輕或緩解

2）急性胃粘膜損害：藥物史、酗酒史、應(yīng)激狀態(tài)

3）食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃?。河懈尾∈芳案尾?、門脈高壓表現(xiàn)

2.胃鏡檢查：最常用、最可靠的辦法

6.3.護(hù)理診斷1.體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。3.生活自理能力缺陷：與失血后頭暈、心悸、乏力有關(guān)4.恐懼：與出血有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：心輸出量減少。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腸道內(nèi)積血有關(guān)。1.休息

1）環(huán)境舒適、安靜

2）體位：絕對(duì)臥床；可適當(dāng)抬高下肢；嘔血時(shí)頭要偏向一側(cè)2.飲食護(hù)理

1）急性大出血：禁食

2）少量出血無嘔吐，無明顯活動(dòng)性出血：清涼、清淡、無刺激性流食

3）出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化、限蛋白5.特殊護(hù)理出血

1）迅速取側(cè)臥位或半臥位

2）鎮(zhèn)靜劑

3）建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量

4）配血、備血

5）準(zhǔn)備三腔兩囊管6.治療護(hù)理三腔兩囊管壓迫止血法

1.目的：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血

2.插管1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管65cm，抽胃內(nèi)容物5）注氣胃囊150-200ml，食管囊100ml6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）接負(fù)壓吸引器3.留管期間1）每間隔12-24H放氣10-20min2）放氣間歇吞食5-10ml甘油3）每2-4h用生理鹽水沖洗4）觀察病情，必要時(shí)約束病人4.拔管：3-4天1）放氣后，觀察24H2）口服液體石蠟20-30ml5.并發(fā)癥1）呼吸困難或窒息2）食管黏膜損傷3）鼻粘膜破潰出血6.5.預(yù)防與健康教育飲食知識(shí)（活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝