第21章醫(yī)療與護理知識目標：1.說出病案的作用及書寫要求；2.敘述病案的保管要求3.說出醫(yī)囑的種類、特別護理記錄單、交班報告的內容及書寫原則。能力目標：1.能規(guī)范處理醫(yī)囑；2.能規(guī)范書寫特別護理記錄單、交班報告。態(tài)度目標：嚴謹認真、實事求是、一絲不茍。

醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展，康復或死亡的全過程、其中一部分由護士負責書寫。什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護理文件是護理人員根據醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。1.提供病人的信息資料——是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理過程的原始記錄。2.提供教學與科研資料——完整的病案資料可為醫(yī)療、護理、科研、衛(wèi)生行政管理、政策實施等提供重要依據。第1節(jié)概述一、醫(yī)療和護理文件的重要性3.提供法律依據——病情、傷勢診斷，醫(yī)療糾紛、保險索賠、犯罪證明等。4.提供評價依據——考核、評審醫(yī)院的醫(yī)療、護理質量、技術水平、醫(yī)務人員業(yè)務素質時均抽查病案的書寫質量。二、醫(yī)療與護理文件的書寫要求及時醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救6h內據實補記，并加以說明準確記錄內容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側瞳孔瞳鄧莉瑩完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期時間2-99:30內科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄醫(yī)療文件的書寫要求（一）醫(yī)療與護理文件的保管1．病案應按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。（住院病案放于病案柜（車）中必要時加鎖保管）。2.病案必須保持清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。3.病人出院或死亡后的病案及時整理交醫(yī)院病案室，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存年限保管。三、醫(yī)療與護理文件的保管要求（二）病案的排列順序體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理病案、住院病案首頁、門診病案。1、住院病案的排列順序：（二）病案的排列順序

2、出院病案的排列順序：

住院病案首頁、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理病案、醫(yī)囑單（長期、臨時）、體溫單。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件醫(yī)囑單體溫單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑——是醫(yī)生根據病人的病情需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單——分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，為醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。第2節(jié)護理文件的書寫一、體溫單見《生命體征的評估和護理》章節(jié)（一）醫(yī)囑的內容醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物及劑量、用法和時間。各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名。（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑——指有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，在醫(yī)生注明停止時間前一直有效。2．臨時醫(yī)囑——有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑——（1）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時用。兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間方為失效。（2）臨時備用醫(yī)囑(sos)：僅在醫(yī)生開寫起12小時內有效，必要時使用，過時尚未執(zhí)行自動失效。醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑的處理原則:先急后緩先臨時后長期

二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理方法（1）長期醫(yī)囑（2）臨時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑（4）停止醫(yī)囑（5）重整醫(yī)囑①長期備用醫(yī)囑:在長期醫(yī)囑單上，將此醫(yī)囑抄寫在執(zhí)行單上，在執(zhí)行欄內注明時間并簽全名。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。每次執(zhí)行前必須先了解上次執(zhí)行的時間。將長期醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射單、飲食單），在執(zhí)行欄內注明時間并簽全名。定期執(zhí)行的應在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間。需要立即執(zhí)行的，在執(zhí)行醫(yī)囑后必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的，應轉抄在臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢驗等各種申請單應及時轉送。凡需下一班執(zhí)行的應交班。

②臨時備用醫(yī)囑:在臨時醫(yī)囑單上，可暫不處理，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。未執(zhí)行的臨時備用醫(yī)囑，交班時即失效，并用紅色鋼筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”。在相應的執(zhí)行單上或各種卡片上注銷，然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內容的停止日期欄內注明停止的日期與時間，最后簽全名。

當長期醫(yī)囑調整項目較多時要重整并另換一頁。在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃畫一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，紅線上下不得有空行。再將需繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需要兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。

當手術、分娩或轉科后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉科醫(yī)囑”或“手術醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。若上一頁最后一行寫滿，需在新的一頁的第一項醫(yī)囑頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。當病人手術、分娩、轉科后、也需重整醫(yī)囑。但紅線下需寫“術后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑”、紅線以上的醫(yī)囑自行停止。長期醫(yī)囑單表19-2 長期醫(yī)囑單姓名張磊 科別內科 病室2床號3 住院號15796

姓名張磊科別內病室2床號3住院號15796

開始停止日期時間醫(yī)囑簽名日期時間簽名醫(yī)生護士醫(yī)生護士05-2-64pm內科護理常規(guī)李強丁華2-6Ⅱ級護理李強丁華2-6低鹽流質李強丁華2-6頭孢立新0.25qid李強丁華2-118am李強王蘭2-6地高辛0.25㎎qd李強丁華2-6青霉素80萬Uimbid李強丁華2-6維生素C200㎎tid李強丁華2-610pm氧氣吸入prn李強丁華2-98am李強丁華2-78am硝酸甘油10㎎／ivgttqd李強丁華護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質青霉素80萬imq6h病重二級護理內科常規(guī)護理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內科床號5床住院號20070578護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內

床號

30流質青霉素80萬imq6h轉抄后在醫(yī)囑單上簽全名臨時醫(yī)囑單姓名張磊科別內科 病室2床號3住院號15796日期時間醫(yī)囑醫(yī)生簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名05-2-68：00心電圖李強8：00趙蘭2-68：00X胸片李強8：00趙蘭2-68：00血常規(guī)李強8：00趙蘭2-68：00尿常規(guī)李強8：00趙蘭2-68：00青霉素皮試（—）李強8：50丁華2-610:00哌替啶50㎎imst李強10：00趙蘭臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內容開始寫在臨時醫(yī)囑欄內，護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。停止2008.5.1內科護理時間醫(yī)生執(zhí)行時間5.1一級護理李力李紅5.215.2地高辛0.25mgpoqd

重整醫(yī)囑2008.5.1內科護理5.2地高辛0.25mgpoqd姓名：王英床號：10科別：內科住院號：

姓名張良科別內科床號5住院號2266

開始日期執(zhí)行時間

長期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時間月日時間月日時間簽名簽名簽名簽名8.58：00張洪8：00王云冠心病護理常規(guī)二級護理地戈辛0.25mgqd8.88:05劉云8:10劉紅頭孢立新0.25qid8.88:05劉云8:10劉紅棕色合劑10mltid張洪張洪冠心病護理常規(guī)二級護理棕色合劑10mltid（四）注意事項1.執(zhí)行醫(yī)囑要準確、及時，轉抄字跡清楚，不得涂改。2.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后方為執(zhí)行。（保留空安瓿、空瓶等）事后由醫(yī)生及時（6小時內）補寫在醫(yī)囑單上。（護士核對后再丟棄空安瓿、空瓶等）3.不能機械的處理和執(zhí)行醫(yī)囑，若發(fā)現有疑問時，必須核對清楚方為可執(zhí)行。4.醫(yī)囑應每班查對，每周總查對一次（護士長、主治醫(yī)生查對），查對后簽全名。5.凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班本上注明。6.執(zhí)行醫(yī)囑要注意先急后緩，先臨時后長期。病室報告（交班記錄）——是護士將值班時間內全病區(qū)病人的病情動態(tài)、治療、護理情況用一簡明扼要的文字記錄，以便下一班護士（或醫(yī)生）閱讀、了解病區(qū)工作動態(tài)，使護理工作連續(xù)進行。三、病室報告三、病室報告書寫要求書寫順序交班內容書寫要求全面了解病情基礎上書寫。書寫內容正確、簡明扼要，字跡清楚。各班次均用藍鋼筆書寫，并簽全名。對新入院、轉入、手術、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“※”。書寫順序填寫欄目所列各項順序先寫當日離去病室的病人：出院、轉出（注明轉何院、何科）、死亡（原因、時間）。進入新病室的新病人：新入院、轉入病人。病室內重點護理的病人：即手術、分娩、危重、有異常情況的病人。（三）交班內容1.出院、轉出、死亡病人：2.新入院、轉入病人：3.危重病人：4.預手術、預檢查和待特殊治療的病人：5.已手術的病人：6.分娩產婦：7.老人、小兒、生活不能自理的病人：首先報告生命體征、并注明測量時間，然后根據不同病人的側重點書寫具體內容。此外，還應報告睡眠情況、治療效果、藥物反應和需要重點觀察項目、注意事項等。交班內容1.出院、轉出、死亡病人：2.新入院、轉入病人：3.危重病人：4.預手術、預檢查和待特殊治療的病人：5.已手術的病人：6.分娩產婦：7.老人、小兒、生活不能自理的病人：首先報告生命體征、并注明測量時間，然后根據不同病人的側重點書寫具體內容。此外，還應報告睡眠情況、治療效果、藥物反應和需要重點觀察項目、注意事項等。死亡12床張平因呼吸心跳驟停，經醫(yī)護人員搶救無效與2008.5.13.2PM死亡。交班內容新入院或轉入病人報告入科室時間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經過和主要癥狀、體征、給以治療和護理措施結果。入院25床周小，右中指骨髓炎，于下午4步行入院，T36.5P84R20BP14/8,患者20天前割傷右手中指，于當地治療好轉，現傷口紅腫，疼痛，流膿，入院后遵醫(yī)囑予滅滴靈100mlivgtt等處理交班內容危重病人報告生命征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊搶救治療護理措施及其效果等，對危重病人的病情變化應詳細記錄。交班內容已手術的病人實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用等。術后21床林男，右腎結石，患者于8AM在硬膜外麻醉下行右腎切開取石數，術中輸同型血200ml，手術順利，于12N回病房，傷口敷料干燥，BP,PR,尿管通暢，腹膜后引流通暢，引流液呈血性，按醫(yī)囑補液，抗炎處理。請注意記錄24尿量，本班尿量300ml.交班內容預手術、預檢查和待特殊治療的病人應報告將要檢查的項目，術前用藥和準備情況及注意事項。術前10床何明，排尿困難，尿少。定于明晨8點行右側輸尿管切開取石數，術前準備已做好，病人入睡欠佳，心理壓力大，11PM口服安定5mg,請注意病情變化！交班內容產婦

報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿及惡路情況。交班內容老年、小兒、和生活不能自理的病人報告生活護理情況。交班內容病情突然有變化的病人應詳細報告病情變化情況，采取治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。病室報告內二日期2009-10-25床號姓名診斷日班中班夜班總數39入院1轉入0總數38入院0轉入0總數38入院0轉入0出院1轉出1死亡0出院0轉出0死亡0出院0轉出0死0手術0分娩0病危1手術0分娩0病危1手術0分娩0病危112床王惠萍肺炎球菌性肺炎于10am出院23床劉偉腹痛待查于2pm轉外科行闌尾切除術18床劉志剛病毒性心肌炎“新”于11am急診入院，同平車推入，T37P96R24Bp17/11kPa。主訴心慌、胸悶1周，急診心電圖頻發(fā)室早。ST-段壓低，T波倒置。給予：Ⅰ級護理，半流質，5%葡萄糖注射液500ml加丹參靜滴，補液于4pm結束，無不良反應。心慌、胸悶稍有好轉。明晨空腹抽血8pm：T37R90R21。主訴心慌，對病史環(huán)境不習慣，難以入睡。醫(yī)囑：地西泮5mgpo10pm。明晨空腹抽血以告知病人6am：T36.8P88病人主訴胸悶稍緩解，睡眠好，空腹已抽血4床張麗娟急性白血病“※”8am：T38P90R23，病人自覺心悸、頭暈、頭痛。今日開始化療用三尖衫，阿糖胞苷靜脈滴注，總液量2000ml，尚余800ml。2pm：T38.5P96R22主訴有惡心感，未見嘔吐，請注意觀察化療反應、體溫及出血傾向6pm：T38.8P100R24。病人神清，面色蒼白，發(fā)熱持續(xù)不退。補液于9pm結束，目前未見出血傾向，一般情況較差6am：T37.6R20。病人主訴：頭暈，夜間能間斷入睡。晨間護理已做，見齒齦出血，病人精神不好，一般情況差簽字李平簽字高蘭英簽字馬華頁數1凡危重、大手術或特殊治療（如化療、介入治療、放射治療等）需要嚴密觀察病情的病人應做好特別護理記錄。（一）記錄的內容記錄內容為病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量、病情變化動態(tài)，實施的治療、檢查、護理措施及效果等。四、特別護理記錄單（二）記錄方法1.眉欄各項、白班（晨7:00—晚19:00）用藍鋼筆填寫；夜班（晚19:00—次晨7:00）用紅鋼筆填寫。2及時、準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等，并詳細記錄病人的病情變化、治療、護理措施及效果等，每次記錄后簽全名。3.每班交班前小結病情、出入液量、治療護理措施，并簽全名。24小時出入液量于次晨總結，用藍鋼筆填寫在體溫單相應欄內。特別護理記錄單姓名李敏床號8科別內科住院號0325日期時間體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項目數量大便小便其他2005.2.97：00361102080／50稀飯100200李平8：00輸血200李平10：005%葡萄糖氯化鈉500300李平12：00青菜湯100李平稀飯100李平15：00371162290／70水100李平16：0010%葡萄糖500100李平17：00300李平白班小結1600100800★李平（★經補液、輸血，血壓稍上升，未再出血，病人情況穩(wěn)定，請嚴密觀察）特別護理記錄單姓名李敏床號8科別內科住院號0325日期時間體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項目數量大便小便其他2005.2.919：00牛奶100張華20：003711022110／80張華22：005%葡萄糖500張華23：00500李平500李平中班小結600500病情穩(wěn)定，繼續(xù)補液，能間斷入睡李平姓名李敏床號8科別內科住院號0325日期時間體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項目數量大便小便其他2.104：003610019110／75500鄭智6：30牛奶200鄭智夜班小結24小時總入量240024h總出量1800液體于2：00輸完，血壓穩(wěn)定，睡眠尚可鄭智特別護理記錄單記錄內容和方法1.眉欄內容：白班（晨7:00—晚19:00）用藍鋼筆填寫；夜班（晚19:00—次晨7:00）用紅鋼筆填寫2.病情欄內容：3.根據病人病情決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄一次，手術當天要有術后記錄，術后3天每班至少記錄一次，病情有變化隨時記錄。記錄后及時簽全名。五、一般病人護理記錄單科室：腦外床號：1姓名：韓軍性別：男年齡：782008-2-265PM患者男性，78歲，以肺部感染，多處壓瘡于2PM入院。入院時神志清楚，T38,P88,R19,BP140/95.沿脊柱骨骼突處皮膚發(fā)紅，有觸痛。。。2008-2-2612MN患者神志清楚，持續(xù)吸氧3L/M，尿管固定，引出黃色尿液。。。2008-2-277AM患者神志清楚，持續(xù)吸氧3L/M,尿管固定，引出黃色尿液。。。2007-2-27…

病案是病人在住院期間的各種檢查、治療與觀察的扼要記載，也是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療記錄檔案；病案的書寫要及時、準確、完整。護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單、病室報告、病人入院評估單、護理記錄單和病人出院護理評估單。醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。凡危重、大手術或特殊治療需嚴密觀察病情的病人應做好特別護理記錄。小結A1型題1.醫(yī)療文件書寫規(guī)則不正確的是：A.記錄及時、準確B.內容簡明扼要C.醫(yī)學術語運用確切D.眉欄，頁碼必須填寫完整E.有錯誤應用紅筆寫“注銷”二字，并簽名2.不符合醫(yī)療文件書寫要求的是：A.記錄及時、準確、完整、內容簡明扼要B.醫(yī)學術語運用確切C.字體清楚、端正，不得涂改與剪貼D.眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名E.分別使用紅、藍圓珠筆書寫3.病歷的保管哪項不符要求：A.病歷放在護士辦公室病歷框內B.填寫準確清楚C.取用后立即歸還原處D.必要時家屬可借閱病歷E.醫(yī)護人員看完病歷歸原處4.日間用蘭鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫的護理表格是：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病區(qū)交班報告D.病程記錄E.入院記錄5.醫(yī)囑的內容不包括：A.醫(yī)囑日期、時間B.檢測生命體征的方法C.飲食、體位D.護理常規(guī)、級別E.醫(yī)生、護士的簽