圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）---中華醫(yī)學會麻醉學分會

目

錄

一、高血壓的定義、分類及危險性評估二、圍手術期高血壓的病因三、高血壓患者術前評估及術前準備四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響五、圍手術期高血壓的麻醉管理六、特殊類型高血壓的處理圍手術期高血壓可增加手術出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學特點，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內圍手術期高血壓處理風險。一、高血壓的定義、分類及危險性評估

（一）定義和分類高血壓的標準是根據(jù)臨床和流行病學資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1～3級（二）心血管總體危險評估高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和極危四個層次（表26-2，表26-3）。

二、圍手術期高血壓的病因

（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氧綜合征（OSAHS）等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對麻醉、手術強烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術室測量血壓時才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應用鎮(zhèn)靜劑后，血壓即可恢復正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應用有關。1、麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2、淺麻醉下氣管內插管或撥管；3、缺氧或CO2蓄積。（五）手術操作一些手術操作如顱腦手術牽拉、嗜鉻細胞瘤手術腎上腺血流阻斷前等，可引起短時的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等，術中都有可能發(fā)生嚴重的高血壓，甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外，較為常見的引起血壓升高的原因還有：液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；顱內壓升高；升壓藥物使用不當；腸脹氣；尿潴留；寒冷與低溫；術畢應用納洛酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；術后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；術后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。

三、高血壓患者術前評估及術前準備

（一）實施手術與麻醉耐受性的評價1、高血壓病程與進展情況

病程越長，重要臟器越易受累，進展迅速者，即惡性高血壓，麻醉危險性越大2、高血壓的程度

1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），危險性與一般患者相仿，手術并不增加圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。

3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍手術期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。3、靶器官受累情況

4、擬行手術的危險程度對于高血壓患者，術前首先應該全面檢查明確是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細胞瘤。伴有嚴重器官損害的患者，在實施外科手術前，應予以詳細的術前檢查，衡量手術與麻醉的耐受性，并給予積極的術前準備與處理。（二）權衡是否需要延遲手術

-原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙。

-目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。

-當前推遲手術只有兩點理由：推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；需進一步評估治療。（三）麻醉前準備擇期手術降壓的目標：中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者，應降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應控制＜130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個體化，不可過度，以免因嚴重的低血壓而導致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術患者，可在做術前準備的同時適當?shù)目刂蒲獕骸Ｑ獕海?80/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復雜的患者，建議請心血管內科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響

1、利尿藥

目前主張術前2～3天停用利尿藥。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，及時補鉀。2、β受體阻滯劑

術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。3.鈣通道阻滯劑

不主張術前停藥，可持續(xù)用到術晨。

4、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整。

ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10～40倍，目前推薦手術當天停用，待體液容量恢復后再服用。5、交感神經(jīng)抑制劑

可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術中麻醉藥藥量，因此，術前不必停用。6、其他

利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末稍的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時應格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升，而使間接作用的擬交感神經(jīng)藥物如麻堿和多巴胺則升壓效應往往不明顯。建議使用甲氧明小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。五、圍手術期高血壓的麻醉管理

（一）麻醉前用藥--術前應充分鎮(zhèn)靜。（二）麻醉選擇原則：選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低患者的應激反應。

1、局部麻醉

較小手術選用局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯---不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并予以適當鎮(zhèn)靜。重度高血壓患者---不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一般不宜用于重度高血壓患者，因其可此起血壓劇烈波動。連續(xù)硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖較緩和，但阻滯范圍較廣泛時仍可引起血壓嚴重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補充，合理使用血管活性藥物。

2、全身麻醉

大多數(shù)高血壓患者手術，選擇全身麻醉較為安全，目前大多數(shù)為靜吸復合全麻。吸入麻醉藥常用于術中控制血壓，尤其是異氟烷具有擴血管和心肌保護的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用于高血壓患者。丙泊酚的心肌抑制和血管擴張作用呈劑量依賴性。咪達唑侖引起輕度全身血管擴張和心排血量下降。丙泊酚和咪達唑侖對心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由于其能降低交感神經(jīng)活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應。肌松藥的選擇主要取決于患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達唑侖、丙泊酚，舒芬太尼和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。3、聯(lián)合麻醉

（三）氣管插管與撥管時高血壓的預防氣管插管前可采用下述方法之一，以減輕高血壓反應：1、用強效吸入麻醉藥5～10分鐘，加深麻醉。2、單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.55μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。3、靜脈或氣管內使用利多卡因1～1.5mg/kg。4、予以0.2～0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利于防止心肌缺血。5、靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5mg/kg，或艾司洛爾0.2～1mg/kg。6、靜脈泵注右美托咪定1μg/kg，10～15分鐘泵注完。

一定深度麻醉下的拔管六、特殊類型高血壓的處理

（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。原則：逐步控制性降壓

常用控制性降壓方法：1、吸入麻醉藥降壓

適用于術中短時間降壓。如需長時間降壓，多與其他降壓藥復合應用。2、血管擴張藥降壓

硝普鈉--降壓快速、停藥后血壓迅速恢復，大劑量使用時應注意監(jiān)測動脈血氣，避免代謝性酸中毒，同時注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油--效應雖然稍差，但在預防治療心肌缺血方面非常有效。艾司洛爾--心率較快的患者，不錯的選擇，禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平--較適用于支氣管疾病患者，降壓作用同時改善腦血流量，尤其適用手于顱腦手術。烏拉地爾--具有自限性降壓效應，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導中度低血壓（MAP）為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾--不升高顱內壓、能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時的高血壓急癥。（二）嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在腎上