小組人員：報(bào)告人：岳征題目：DiagnosticPerformanceofCoronaryAngiographyby64-RowCT(出處：NEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE

卷:359

期:22

頁(yè):2324-2336

出版年:NOV272008)所屬學(xué)科：醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)計(jì)類型：診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)論文性質(zhì)：診斷評(píng)價(jià)論文題目（及出處）BackgroundTheaccuracyofmultidetectorcomputedtomographic(CT)angiographyinvolving64detectorshasnotbeenwellestablished.MethodsWeconductedamulticenterstudytoexaminetheaccuracyof64-row,0.5-mmmultidetectorCTangiographyascomparedwithconventionalcoronaryangiographyinpatientswithsuspectedcoronaryarterydisease.NinecentersenrolledpatientswhounderwentcalciumscoringandmultidetectorCTangiographybeforeconventionalcoronaryangiography.In291patientswithcalciumscoresof600orless,segments1.5mmormoreindiameterwereanalyzedbymeansofCTandconventionalangiographyatindependentcorelaboratories.Stenosesof50%ormorewereconsideredobstructive.Theareaunderthereceiver-operating-characteristiccurve(AUC)wasusedtoevaluatediagnosticaccuracyrelativetothatofconventionalangiographyandsubsequentrevascularizationstatus,whereasdiseaseseveritywasassessedwiththeuseofthemodifiedDukeCoronaryArteryDiseaseIndex.ResultsAtotalof56%ofpatientshadobstructivecoronaryarterydisease.Thepatient-baseddiagnosticaccuracyofquantitativeCTangiographyfordetectingorrulingoutstenosesof50%ormoreaccordingtoconventionalangiographyrevealedanAUCof0.93(95%confidenceinterval[CI],0.90to0.96),withasensitivityof85%(95%CI,79to90),aspecificityof90%(95%CI,83to94),apositivepredictivevalueof91%(95%CI,86to95),andanegativepredictivevalueof83%(95%CI,75to89).CTangiographywassimilartoconventionalangiographyinitsabilitytoidentifypatientswhosubsequentlyunderwentrevascularization:theAUCwas0.84(95%CI,0.79to0.88)formultidetectorCTangiographyand0.82(95%CI,0.77to0.86)forconventionalangiography.Aper-vesselanalysisof866vesselsyieldedanAUCof0.91(95%CI,0.88to0.93).DiseaseseverityascertainedbyCTandconventionalangiographywaswellcorrelated(r=0.81;95%CI,0.76to0.84).TwopatientshadimportantreactionstocontrastmediumafterCTangiography.ConclusionsMultidetectorCTangiographyaccuratelyidentifiesthepresenceandseverityofobstructivecoronaryarterydiseaseandsubsequentrevascularizationinsymptomaticpatients.ThenegativeandpositivepredictivevaluesindicatethatmultidetectorCTangiographycannotreplaceconventionalcoronaryangiographyatpresent.(ClinicalTnumber,NCT00738218.)背景：64排CTA診斷的精確性目前還不完善，方法：我們進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的研究，對(duì)疑似有冠心病的患者通過(guò)與傳統(tǒng)冠脈造影對(duì)比來(lái)檢量64排，0.5毫米多層CTA的準(zhǔn)確性，九個(gè)中心招募那些在做過(guò)傳統(tǒng)冠脈造影之前經(jīng)歷過(guò)鈣評(píng)分和CTA檢查的病人，在獨(dú)立中心實(shí)驗(yàn)室通過(guò)CT和冠脈造影分析有291個(gè)病人的鈣評(píng)分小于等于600，冠脈節(jié)段直徑均≥1.5mm，狹窄大于等于50%認(rèn)為為阻塞，通常用AUC曲線下面積來(lái)面積來(lái)評(píng)估傳統(tǒng)血管造影診斷的準(zhǔn)確性和血管重建，而疾病的嚴(yán)重程度常用修正的杜克冠狀動(dòng)脈疾病指數(shù)來(lái)評(píng)估。

結(jié)果：總共有56%的患者的阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，依據(jù)傳統(tǒng)冠脈造影顯示定量CTA基于病人檢測(cè)50%以上狹窄診斷準(zhǔn)確率的AUC是0.93（95%CI，0.90到0.96），靈敏度85%（95%CI，79-90），特異性為90%（95%CI，83-94），

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%（95%CI，86-95），陰性預(yù)測(cè)值為83%（95%CI，75-89）。CTA在診斷血管重建的能力類似于冠脈造影，CTA的AUC是0.84(95%CI,0.79-0.88)，傳統(tǒng)血管造影是0.82(95%CI,0.77-0.86)，866個(gè)血管分析服從于AUC0.91(95%CI,0.88-0.93)，CTA與冠脈造影在確定疾病嚴(yán)重程度上具有很好的相關(guān)性(r=0.81;95%CI,0.76-0.84)，兩個(gè)病人對(duì)CTA造影劑有嚴(yán)重的反應(yīng)。結(jié)論：在有癥狀的病人中CTA可準(zhǔn)確地鑒定阻塞性冠心病及其嚴(yán)重程度和血運(yùn)重建，CTA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值表示其目前不能代替冠脈造影。

下面簡(jiǎn)單的介紹下實(shí)驗(yàn)流程圖：評(píng)價(jià)原則（參考教材）：1.是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步盲法比較

這篇論文的目的是測(cè)定64排螺旋CT冠脈成像（CTA）對(duì)冠心病診斷的準(zhǔn)確性，冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，因此采用了冠脈造影進(jìn)行比較。在同步性上，患者在CTA檢查之后30天之內(nèi)做了冠脈造影，同步性比較好。在盲法上，本研究采用的是三盲，研究人員、醫(yī)生、病人都不知道CTA的結(jié)果（數(shù)據(jù)收集和分析人員事先也不到結(jié)果），完全消除了主觀因帶來(lái)的偏倚。2.觀察對(duì)象的代表性因?yàn)樵搶?shí)驗(yàn)是一個(gè)多中心國(guó)際間的研究，觀察對(duì)象來(lái)源于七個(gè)國(guó)家九家醫(yī)院，診斷性試驗(yàn)的目的是把病人與可疑有病、但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)，以便對(duì)確診的病人給予相應(yīng)的治療。因此將懷疑有冠心病的就診患者作為觀察對(duì)象是很好的處理方法，在病人的篩選上規(guī)定了統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇了291個(gè)病人，有較好的代表性。3.樣本量的大小在納入的291個(gè)病人中,其中以冠脈造影確診的阻塞性冠心病163個(gè)病人為病例組（冠脈血管狹窄≥50%），非阻塞性冠心病128個(gè)病人為對(duì)照組與CTA進(jìn)行對(duì)比分析，本文沒(méi)有交代樣本量的估算，但從納入的樣本數(shù)目來(lái)看，初步認(rèn)為是滿足實(shí)驗(yàn)需求的。4.診斷試驗(yàn)的重復(fù)性指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素有三個(gè)方面：觀察者的差異，研究對(duì)象的生物學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)因素所致的差異。本實(shí)驗(yàn)選用的是三盲，所有的技術(shù)人員做了統(tǒng)一的培訓(xùn)，有兩個(gè)獨(dú)立的觀察者進(jìn)行審片，由獨(dú)立的中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，因此很好控制了觀察者造成的差異。在實(shí)驗(yàn)因素上，選用了統(tǒng)一的儀器設(shè)備，制訂了詳細(xì)的操作方法，交代了使用的軟件，有效的限制了試驗(yàn)因素所造成的偏差，考慮到本病是屬于慢性進(jìn)展性病變，急性發(fā)作，因此研究對(duì)象的生物學(xué)差異也可以忽略不計(jì)。綜上所述質(zhì)量控制得到了很好的處理，所以認(rèn)為本實(shí)驗(yàn)重復(fù)性良好。5.觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)的合理性本文認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%是阻塞性冠心?。?版內(nèi)科教材沒(méi)有提及），所以將狹窄≥50%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，由此分為病例組和對(duì)照組進(jìn)而評(píng)價(jià)CTA的診斷性能。本科病理學(xué)

教材將冠脈狹窄分為

四級(jí)見(jiàn)表格：

因此準(zhǔn)確的說(shuō)本文是評(píng)價(jià)CTA對(duì)三級(jí)以上狹窄的冠狀動(dòng)脈的診斷性能。對(duì)三級(jí)之下的冠脈狹窄沒(méi)有介紹。一級(jí)狹窄25%以下二級(jí)狹窄26%-50%三級(jí)狹窄51%-75%四級(jí)狹窄76%-100%6.診斷試驗(yàn)的真實(shí)性

依據(jù)冠脈造影顯示定量CTA對(duì)狹窄≥50%診斷準(zhǔn)確率指標(biāo)。AUC0.93（95%CI，0.90-0.96）靈敏度85%（95%CI，79-90）特異度90%（95%CI，83-94）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91%（95%CI，86-95）陰性預(yù)測(cè)值83%（95%CI，75-89）CTA和冠脈造影在診斷血運(yùn)重建的能力對(duì)比，見(jiàn)表格：CTA的AUC0.84(95%CI,0.79-0.88)冠脈造影的AUC0.82(95%CI,0.77-0.86)866個(gè)血管分析服從于AUC0.91(95%CI,

0.88-0.93)，CTA與冠脈造影在確定疾病嚴(yán)重程度上具有很好的相關(guān)性(r=0.81;95%CI,0.76-0.84)，從以上數(shù)據(jù)中可以看出在有癥狀的病人中CTA可準(zhǔn)確地鑒定阻塞性冠心病及其嚴(yán)重程度和血運(yùn)重建，但CTA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值表示其目前還不能

替代冠脈造影。7.診斷試驗(yàn)的具體步驟從病人的篩選，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的制定，儀器型號(hào)、操作方法，及其注意事項(xiàng)，再到診斷結(jié)果的判定，數(shù)據(jù)的采集分析及處理，軟件的使用都作了詳細(xì)介紹，給出了具體的操作步驟，有助于其他作

者進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)。8.診斷試驗(yàn)的實(shí)用性

隨著人民生活水平的提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率也在逐年升高，因此在有癥狀的病人中，冠心病的診斷及其嚴(yán)重程度對(duì)于選擇合適的臨床措施至關(guān)重要，冠脈造影是冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其實(shí)施有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此提出CTA作為診斷阻塞性冠心病的的一種診斷方法，從靈敏度和特異度來(lái)看CTA對(duì)冠心病和血運(yùn)重建的具有良好的診斷性能，而且其快速、無(wú)創(chuàng)、安全性高。而且具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。CTA本和耗材成本