急/慢性非特異性腰背痛

管理指南解讀

腰背痛背景發(fā)病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困擾人類生活與工作的常見疾患之一，目前已成為患者就醫(yī)的第五大常見原因；危害性大：嚴重的腰背痛會導致患者出現(xiàn)明顯運動功能障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會帶來沉重負擔：每年由腰背痛所產(chǎn)生的直接或間接經(jīng)濟損失數(shù)額巨大。僅1998年，美國直接用于腰背痛治療的醫(yī)療花費總額就同比增加了263億。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.流行病學在歐美等發(fā)達國家，腰背痛的人群終生患病率高達84%[13-16]。約44-78%的患者會出現(xiàn)腰背痛的反復發(fā)作，而26-37%的患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力[17-19]目前尚無可靠證據(jù)證實非特異性腰背痛的患病率，通常認為其患病率大約為23%；而11-12%的非特異性腰背痛患者則會由于疼痛而導致運動功能障礙[20]。我國尚缺大型流調(diào)數(shù)據(jù)，多項地區(qū)關于腰背痛的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，體力勞動及伏案工作者都是高危人群。臨床需要規(guī)范診治的指導意見中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會參考歐美等國家近年來的指南，結合中國流行病學、治療特點中國急/慢性非特異性腰(背)痛管理指南規(guī)范診治流程指導合理用藥提高診治水平下腰痛的定義與分類急性下腰痛：持續(xù)時間<6周亞急性下腰痛：持續(xù)時間6~12周慢性下腰痛：持續(xù)12周或以上非特異性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，腫瘤，骨質(zhì)疏松，強直性脊柱炎，骨折，炎癥性疾病，神經(jīng)根綜合征或馬尾神經(jīng)綜合征）引起的一類下腰痛。注：除非特別注明，該指南的建議主要針對急性和亞急性下腰痛WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.非特異性下腰痛(NLBP)是最常見的腰背痛根據(jù)美國和英國于1993-1994年間相繼頒布的LBP臨床指南。將LBP分為三類：①根性疼痛綜合征(sciatica／radicularsyndrome)；②特異性下腰痛(specificlowbackpain)：如腫瘤、結核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain，NLBP)1LBP的病因復雜，臨床中往往還會出現(xiàn)多種病因交織在一起．導致難以準確診斷Koes2認為NLBP是始發(fā)于腰部既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴重潛在疾患的LBP，故臨床中遇到LBP患者大部分是NLBPDeyo3也認為NLBP在臨床中很常見。占總LBP的85％以上彭小文,等.中國康復醫(yī)學雜志.2010,25(10):1009-1012.KoesBW,etal.Spine(PhilaPa1976).2001Nov15;26(22):2504-13.DeyoRA,etal.NEnglJMed.2001Feb1;344(5):363-70.流行病學腰背痛的終生患病率超過70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年齡集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%的患者在6周內(nèi)緩解，但有2%~7%的患者發(fā)展為慢性由于急性腰背痛復發(fā)及慢性疼痛從而導致喪失工作能力的概率約為75%-85%WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.病因及發(fā)病機制非特異性腰背痛雖無特異性病理改變，導致腰背痛的病因較多，機制比較復雜。其病因主要可分為機械性因素，化學性因素及社會心理學因素等[16-28]，都可能導致腰背痛的發(fā)生。腰椎間盤的退變關節(jié)突關節(jié)的退變NLBP肌肉因素棘上、棘間韌帶損傷骶髂關節(jié)的因素脊神經(jīng)后支損傷免疫因素{內(nèi)容物外流}心理因素病因及發(fā)病機制

重要病理機制：“疼痛—肌緊張—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)。

《中國康復醫(yī)學雜志》2010;25(10):1009-12.《日本醫(yī)學介紹》2003腰痛疾病疼痛肌緊張局部循環(huán)障礙→←→診斷及預后評估首要檢查目的：判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴重脊髓病理和神經(jīng)根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。診斷流程（診斷鑒別分類，diagnostictriage）

：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性的第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛急性非特異性腰背痛治療推薦患者充分告知及安撫對腰背痛患者不強調(diào)臥床休息建議患者盡可能保持活動狀態(tài)以及正常的工作狀態(tài)處方的藥物要盡可能緩解患者的疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時建議加用肌松劑如果患者始終不能正常工作考慮脊柱推拿術治療BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.藥物治療推薦持續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周藥物治療對乙酰氨基酚√√非甾體類抗炎藥√√骨骼肌肉松弛藥√抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥）√苯二氮卓類√√曲馬多，阿片類√√√有創(chuàng)治療不推薦使用硬膜外類固醇注射治療急性非特異性腰背痛。4個系統(tǒng)性回顧包括2個RCTs關于急性腰背痛的研究，研究比較了硬膜外注射類固醇與注射生理鹽水、布比卡因、假手術，發(fā)現(xiàn)不同組間無統(tǒng)計學差異，對于硬膜外注射類固醇的療效依然存在爭議。治療目標治療目標緩解疼痛，改善腰部活動度和功能，預防腰痛復發(fā)，避免急性非特異性下腰痛向慢性轉(zhuǎn)歸。癥狀不能緩解患者的再評估對首診幾周后依然不能緩解的患者或病情加重的患者重新評估及診斷評估間隔時間為4~6周，根據(jù)情況靈活掌握，再評估時應包括心理因素4~6周慢性腰背痛指南-臨床表現(xiàn)非特異性慢性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者可同時存在腰部無力、僵硬感、活動受限或協(xié)調(diào)性下降，嚴重者甚至可出現(xiàn)睡眠障礙[36,37]。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，予以熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時緩解。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)疼痛部位存在肌張力增高或明顯局限性壓痛點(triggerpoint，扳機點)，研究證實扳機點的數(shù)量與疼痛程度和睡眠質(zhì)量密切相關[38]?！额i腰痛雜志》;2003;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.2012Apr;42(4):A1-57；PainMedicine2013;14:1964–1970治療要點總治療目標：對于慢性非特異性腰背痛患者，最主要的治療目的是改善軀體功能，恢復正?；顒?，預防殘疾，維持正常工作能力。藥物治療短期使用NSAIDs和弱阿片類可用于疼痛緩解；可應用肌松劑緩解疼痛和肌緊張狀態(tài)；物理治療推薦經(jīng)指導的運動療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術侵入性治療、外科手術的應用仍存在爭議，臨床上應嚴格選擇適應癥。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.權威指南推薦腰背痛最常用藥物ChouR,etal.AnnInternMed.2007Oct2;147(7):505-14.

藥物治療推薦藥物推薦意見NSAIDSNSAIDS對于緩解慢性腰背痛有效，但考慮到不良反應，建議應用時間不超過3個月肌松藥應用肌松藥來緩解慢性腰背痛患者的疼痛及肌緊張狀態(tài)，應用時應盡量選擇中樞抑制作用小的肌松劑。阿片類藥物其他治療方式無效的患者推薦使用弱阿片類藥物治療，如鹽酸曲馬多由于蓄積可能增加危險，優(yōu)先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物，規(guī)律給藥而不是疼痛時給藥藥物治療——肌松藥循證證據(jù)藥物循證證據(jù)療效苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)兩個高質(zhì)量研究表明短期應用四氫西泮可有效緩解疼痛和改善整體狀況非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)高質(zhì)量RCT顯示，肌松藥可有效緩解肌緊張、減輕椎旁肌壓痛、提高脊柱活動度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改善血液循環(huán)。另有研究表明肌松藥聯(lián)合非甾體抗炎藥，較單用非甾體類抗炎藥可顯著緩解疼痛，提高總體改善率，并有效改善活動度安全性苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)嗜睡、鎮(zhèn)靜等中樞抑制不良反應較常見非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)中樞抑制作用較苯二氮卓類藥物輕，此類藥物的作用靶點有所差異BeltrameA,etal:Minervamedica2008,99(4):347-352.

SakaiY,etal..Spine2008,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy2008,25(10):1010-1018.

高中偉:中國醫(yī)學創(chuàng)新2011(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989

IkumasaNakajima.Myonal?intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201在腰背痛患者中，肌肉收縮普遍存在JuanJ.Iglesias-Gonzálezetal.PainMedicine2013;14:1964–1970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳機點數(shù)目顯著高于對照組(P＜0.001)肌筋膜扳機點(數(shù)目)肌肉組織P＜0.001納入24例非特異性腰背痛患者的橫斷面研究，觀察持續(xù)疼痛強度、殘疾以及睡眠質(zhì)量與TrPs(觸發(fā)點)之間的關系。肌肉緊張導致腰背痛患者疼痛長期化AlisonSchinkel-Ivy,etal.JournalofElectromyographyandKinesiology.2013;23:778-786.時間(分鐘)同步收縮(%MVC)疼痛發(fā)展組(n=4)非疼痛發(fā)展組(n=6)納入10例健康男性(持續(xù)坐著執(zhí)行模擬計算機輔助制圖工作2h)，4例歸為疼痛發(fā)展組，6例歸為非疼痛發(fā)展組。收集雙側軀干肌數(shù)據(jù)計算同步收縮率。?疼痛組差異顯著；*時間間隔差異顯著(P＜0.05)痛覺敏化影響腰背痛患者預后JesseV.Jacobsetal.ClinNeurophysiol.2010;121(3):431-452RogelioA.Coronadoetal.PhysTher.2014;94(8):1111-1122研究表明，85%的腰背痛患者存在痛覺敏化現(xiàn)象1研究表明，存在痛覺敏化現(xiàn)象的腰背痛患者臨床預后效果更差2疼痛強度**P＜0.05一項涉及兩個隨機對照試驗的二級數(shù)據(jù)分析，納入157例腰背痛患者分別檢驗基線和2周后的臨床疼痛強度2歐洲指南：對于腰痛患者，肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的藥物種類之一一項納入219例年齡在20-69歲間因腰痛發(fā)作而就診的腰痛患者的縱向研究表明，非甾體類抗炎藥(NSAIDS)及肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的兩類藥物。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14美國指南肌松藥的使用肌松藥在治療的最初1或2周中療效最顯著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.2007研究證實肌松藥治療急性下腰痛的綜合癥狀，效果明顯大于安慰劑組。與NSAIDs聯(lián)用，效果更好。

FrancisH.Shen，AAOS2006

Spine2004;29:E531-E537研究名稱：美國非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛的處方情況資料來源：2000年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS)美國指南肌松劑與非甾體抗炎藥應用狀況美國指南肌松劑應用狀況研究名稱：肌松劑在美國的應用狀況資料來源：第三次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANESIII)結論1

應用肌松劑治療的患者中85%

用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態(tài)結論2

肌松劑的平均使用時間為2.1年，44.5%

的患者應用達到1年以上Spine2004;29:892-896結論3

超過1/6應用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛門診治療方案2005年美國腰痛門診治療方案：33.8%的患者應用肌松劑治療Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621主要作用于代表藥物起效時間作用特點安全關注點α運動神經(jīng)元巴氯芬快速肌松作用強易引起過度肌松γ運動神經(jīng)元乙哌立松較快選擇性肌松，僅對緊張肌肉起作用不易導致過度肌松，不易引起鎮(zhèn)靜催眠作用中間運動神經(jīng)元氯唑沙宗緩慢肌松作用弱有鎮(zhèn)靜催眠作用α2-腎上腺素受體激動劑，不直接作用于α、γ運動神經(jīng)元替扎尼定較快選擇性肌松，有鎮(zhèn)痛、保護胃黏膜的作用，有利于功能康復不易導致過度肌松，鎮(zhèn)靜、催眠作用肌松劑的不同肌松作用

治療腰背痛需要注意繼發(fā)性胃潰瘍豐干鈞,等.華西醫(yī)學.2008,23(1)::23-24.非甾體類抗炎藥是治療腰背痛的常用藥物，但它們常常具有胃腸道副作用，這在一定程度上降低了病人的依從性和減弱了它們的臨床應用效果據(jù)估計有47％～60％使用NSAIDs治療的病人出現(xiàn)了胃腸系統(tǒng)副作用，而有12％的病人因此而拒絕繼續(xù)治療；老年病人出現(xiàn)胃腸道反應的可能性更大物理治療運動療法已被廣泛應用，一些新興的物理療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其他的療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。何成奇,丁明甫.

非特異性腰痛康復治療的臨床循證.中國臨床康復2002(14):2034-2035+2046.李雷.《頸椎病診治與康復指南》解讀.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2007(12):45-47.武媛媛,劉忠良.

老年人下腰痛的診療進展.中國老年學雜志2012(12):2667-2670.物理治療推薦意見方案推薦意見運動療法推薦運動療法作為CNLBP患者在的首選治療方法，但需要在康復治療師或醫(yī)生的指導下進行針灸推薦CNLBP患者在進行常規(guī)治療的同時接受針灸治療，但不建議單獨使用針灸治療手法治療建議CNLBP患者在短期內(nèi)接受推拿治療牽引不推薦CNLBP患者采用牽引治療[1]MarienkevanMiddelkoop,SidneyM.Rubinstein,TonKuijpers,etal.Asystematicreviewontheeffectivenessofphysicalandrehabilitationinterventionsforchronicnon-specificlowbackpain[J].EuropeanSpineJournal,2011,20(1):19-39.[2]SusanBeggsR.Holtzman.Yogaforchroniclowbackpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PainResearch&Management:TheJournaloftheCanadianPainSociety,2013,18(5):267-272.[3]L.G.Macedo,G.P.Bostick,C.G.Maher.ExerciseforPreventionofRecurrencesofNonspecificLowBackPain[J].PhysicalTherapy,2013,93(12):1587-1591.[4]MartinGustafBystr?m,EvaRasmussen-Barr,WilhelmusJohannesAndreasGrooten.MotorControlExercisesReducesPainandDisabilityinChronicandRecurrentLowBackPain[J].Spine,2013,38(6):E350-E358.[5]Xue-QiangWang,Jie-JiaoZheng,Zhuo-WeiYu,etal.AMeta-AnalysisofCoreStabilityExerciseversusGeneralExerciseforChronicLowBackPain[J].PLoSONE,2012,7(12):e52082.[6]MeganLam,PhilipCurry.EffectivenessofAcupunctureforNonspecificChronicLowBackPain[J].Spine,2013,38(24):2124-2138.[7]SaravanaKumar,KateBeaton,TriciaHughes.Theeffectivenessofmassagetherapyforthetreatmentofnonspecificlowbackpain:asystematicreviewofsystematicreviews[J].InternationalJournalofGeneralMedicine,2013:733.[8]MohamadK.Senna,ShereenA.Machaly.DoesMaintainedSpinalManipulationTherapyforChronicNonspecificLowBackPainResultinBetterLong-TermOutcome[J].Spine,2011,36(18):1427-1437.[9]PaulJ.MyersOrrock.Osteopathicinterventioninchronicnon-specificlowbackpain:asystematicreview[J].BMCmusculoskeletaldisorders,2013,14(1):129.[10]I.Wegner,I.S.Widyahening,M.W.vanTulder,etal.Tractionforlow-backpainwithorwithoutsciatica[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,8:D3010.[11]A.Khadilkar,S.Milne,L.Brosseau,etal.Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)forchroniclow-backpain[J].CochraneDatabaseSystRev,2005(3):D3008.[12]A.Buchmuller,M.Navez,M.Milletre-Bernardin,etal.ValueofTENSforreliefofchroniclowbackpainwithorwithoutradicularpain[J].EuropeanJournalofPain,2012,16(5):656-665.[13]I.C.Lara-Palomo,M.E.Aguilar-Ferrandiz,G.A.Mataran-Penarrocha,etal.Short-termeffectsofinterferentialcurrentelectro-massageinadultswithchronicnon-