XXX〔草〕經(jīng)過全院上下不懈努力，攻堅克難，我院已于年月日順利登記為三級綜合醫(yī)院。將來的三至五年左右的時間是我院進一步提升質(zhì)量與技術(shù)、治理與效益、達標創(chuàng)等奔“三甲”的關(guān)鍵時期。對我院來說，既是加快進展的良好機遇，同時也是一種挑戰(zhàn)。為確保創(chuàng)“三甲”工作的順當開展，依據(jù)最《三級醫(yī)院評審標準實施細則》要求，結(jié)合我院實際，特制定創(chuàng)“三甲”工作實施方案。一、指導(dǎo)思想以黨的十九大精神為指引，，牢記使命，勇于改革，銳意創(chuàng)；以國家衛(wèi)健委《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案》等標準性文件為指導(dǎo)，以創(chuàng)“三甲”為契機，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、效勞水平、治理水平，真抓實干，全面達標上等，促進醫(yī)院全面進展，不斷提升醫(yī)院效勞人民群眾安康的力量。二、目標要求1、創(chuàng)立三級甲等醫(yī)院是我院將來肯定時期的頭等大事，是醫(yī)院將來建設(shè)進展的又一個里程碑。我們要以《三級醫(yī)院評審標準實施細則》為依據(jù)，細心組織，攻堅克難，集中人力、物力、財力，扎實推動，真正把我院建設(shè)成為本地區(qū)領(lǐng)先、省內(nèi)先進的三級甲等醫(yī)院，最大程度的滿足民眾日益增XXXX2．通過創(chuàng)“三甲”，進一步完善醫(yī)院治理機制，全面提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、效勞水平、治理水平，推動精品?？坪椭攸c學(xué)科建設(shè)，打造一支醫(yī)德好、技術(shù)精、效勞良、構(gòu)造合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)進展。三、加強領(lǐng)導(dǎo)，建立健全組織為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)創(chuàng)立活動，保障創(chuàng)立工作嚴人員組成如下。組長：成員：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主任 ，辦公室設(shè)在評審辦。四、實施步驟〔一〕全面發(fā)動階段：〔完成時限xxxx年xx月份〕召開發(fā)動大會，營造氣氛，使全體職工充分生疏創(chuàng)“三甲”的重要性和必要性，增加責(zé)任感和使命感，明確各科室部門負責(zé)人是第一責(zé)任人，充分調(diào)動職工參與創(chuàng)立的樂觀性和主動性。評審辦、院辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、宣傳部等部門應(yīng)親熱協(xié)作，共同營造創(chuàng)立氣氛，加強宣傳和督導(dǎo)，責(zé)任分明，獎罰清楚。〔二〕全面實施階段：〔XXXXXX--XXXX年XX〕1、全面任務(wù)分解：〔XXXXXXXX〕〔利用一周左右時間，院長、分管院長、醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控部、評審辦參與〕等；⑶評審辦督導(dǎo)要求：認真進展任務(wù)分解，確保每個條款均有人負責(zé)，建立準時與行政職能部門和評審辦反響機制；2、臨床醫(yī)技科室熟知任務(wù)，落實責(zé)任，二次任務(wù)分解；⑴利用一個月左右的時間，各科室負責(zé)人熟知自己分工的任務(wù)內(nèi)容、要求及工作重點，逐條核對，并將本科室的內(nèi)容二次分解，責(zé)任到人，做到件件有安排、事事有著落；⑵評審辦逐個科室輔導(dǎo)、檢查、通報；〔xx月底〕3〔xx-xxxx年xx⑴各臨床醫(yī)技及行政職能科室全面梳理、校對職責(zé)、制度、流程、預(yù)案，完成修訂；評審辦指導(dǎo)、督查、匯總；完整留存?zhèn)洳椋?、完成首次自查自評〔xxxxx〕xxxx年xx全面完成第一次自查評估，全面打分，匯總至評審辦，上報分管院長和院長，為下一步整改缺乏供給依據(jù)。5〔xxxxxxxxxxx〕PDCA不斷改進。能夠到達A限于各方面條件，臨時無法到達A級別的條款，力爭到達B級別的標準；核心條款，應(yīng)全面達標；對于行政職能部門的督查反響意見，應(yīng)準時進展整改，整改結(jié)論應(yīng)有書面記錄，并反響至職能部門；應(yīng)做到每周一小節(jié)，每周一記錄，每月一總結(jié)，每月一反響上報。需要評審辦或院方協(xié)調(diào)的，科室負責(zé)人應(yīng)主動提出書面或口頭申請，做到事事有記錄，件件有追溯。⑵進一步完善各種門診、住院登記本、記錄本，并交給專人負責(zé)記錄和整理、歸檔，做到資料治理整齊有序，需要時能夠順手找到。習(xí)，并認真進展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；⑷需要重點抽查的病歷特別是能表達技術(shù)水平、?？埔悦鈾z查時重復(fù)查找。⑸凡需要科室制定的各類應(yīng)急預(yù)案、流程以及疾病診療常規(guī)，應(yīng)主動協(xié)作醫(yī)務(wù)科提前制定，并留存歸檔。凡要求應(yīng)急演練的，應(yīng)按時組織演練，并留存照片等材料記錄?！踩痴奶嵘A段：〔xxxx年x月--xxxx年底〕1、在前期的全面創(chuàng)立和自查自評根底上，再進展進一步的整改和提升，力爭總分值到達或超過“三甲”的要求。2、建立雙向反響和獎懲制度。把創(chuàng)立工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核，納入個人晉升、年終評先評優(yōu)和績效治理。做到有獎有罰，以獎為主，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)立樂觀性。3xxxx年xx月起每年邀請省級相關(guān)評審專家來院進展模擬評審和指導(dǎo)，以覺察缺乏，找準切入點，快速提升創(chuàng)立效果；〔四〕提交申請評審驗收：〔xxxx年底--xxxx年初〕爭取xxxx年底或xxxx初提交三級醫(yī)院等級評審申請，力爭xxxx年年底通過“三甲”評審。⑴各行政職能部門至少每季度完成全面督查一次，并根PDCA⑵除臨床醫(yī)技科室外，行政職能部門也應(yīng)留意匯總各類材料，做到有打算、有措施、有督查整改、有總結(jié)和有反饋；片等資料，宣傳部等部門協(xié)作；⑷評審辦每季度完成一次全部部門和科室的督導(dǎo)工作，并記錄；⑸評審辦至少每季度召開一次創(chuàng)立聯(lián)席推動會，必要時隨時召開，查找缺乏，進展整改。⑹評審辦每年進展一次全面打分評估