醫(yī)療機構環(huán)境表面

清潔與消毒管理規(guī)范石家莊市婦幼保健院祖桂花2017.5.22清潔是醫(yī)院感染控制工作的基礎。重大院感事件暴露環(huán)境清潔消毒問題。西安交大一附院新生兒感染事件：據對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。天津薊縣婦幼保健院新生兒感染事件：對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。衛(wèi)生部曾通報的產婦切口感染、眼球事件，基層龜分枝桿菌感染都與環(huán)境微生物有關。

環(huán)境物體表面污染在醫(yī)院感染暴發(fā)中的作用與地位

環(huán)境污染在臨床相關病源體傳播上扮演重要的角色。關于醫(yī)院環(huán)境表面污染在醫(yī)院感染暴發(fā)中的作用與地位，國際上爭議已久，但醫(yī)院環(huán)境表面已成為各種重要病原體的“儲存庫”是不爭的事實。

醫(yī)院物體表面在院感傳播中循證依據

近十年來不斷積累的證據顯示，污染的環(huán)境物體表面在VRE、MRSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等暴發(fā)流行與院內傳播中具有重要意義。Dr.Boyce等對MRSA患者周圍的10個常接觸表面進行病原微生物培養(yǎng)，發(fā)現平均有59％被MRSA污染，其中以床架（100％被污染）、血壓計袖帶（88％被污染）、電視遙控器（75％被污染）、床頭柜（63％被污染）、洗手盆（63％被污染）被污染的程度較嚴重。

醫(yī)院物體表面在院感傳播中循證依據

☆在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者的病房里，350個取樣表面中有96個（27%）表面被MRSA污染?！钺t(yī)院環(huán)境物體表面成為MRSA傳播的儲藏庫?！畈≡w可以在環(huán)境表面長時間存活，改善環(huán)境清潔質量，可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，甚至終止院內感染的暴發(fā)。--內容摘至《SIFIC醫(yī)院感染預防與控制最佳實踐叢書》概述中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T512—20162016-12-27發(fā)布2017-06-01實施。本標準適用于各級各類醫(yī)療機構。承擔環(huán)境清潔服務的機構可參照執(zhí)行。（物業(yè)或保潔公司）本標準規(guī)定了醫(yī)療機構建筑物內部表面與醫(yī)療器械設備表面的清潔與消毒的管理要求、清潔與消毒的原則、日常清潔與消毒、強化清潔與消毒、清潔工具復用處理要求等.標準預防措施醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范規(guī)范性引用文件術語和定義管理要求清潔與消毒原則日常清潔與消毒強化清潔與消毒清潔工具復用處理要求一、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范

WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范

二、術語和定義

環(huán)境表面醫(yī)療機構建筑物內部表面和醫(yī)療器械設備表面，前者如墻面、地面、玻璃窗、門、衛(wèi)生間臺面等，后者如監(jiān)護儀、呼吸機、透析機、新生兒暖箱的表面等。環(huán)境表面清潔消除環(huán)境表面污物的過程。二、術語和定義清潔單元鄰近某一患者的相關高頻接觸表面為一個清潔單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監(jiān)護儀、呼吸機、微泵等視為一個清潔單元。

清潔單元-新概念近年來，醫(yī)院感染界高度關注鄰近患者診療區(qū)域的高頻接觸表面在傳播院內病原體的作用。(環(huán)境感染控制理念的更新)清潔單元（CleaningUnit）是一個新概念，是指在終末清潔與隨時清潔時，以臨近患者區(qū)域內的所有環(huán)境物體表面作為一個獨立統(tǒng)一的區(qū)域進行清潔。清潔工作所涉及的清潔用具（拖布等）與清潔劑或消毒劑應按單元使用，使用后的清潔用具應清潔消毒后方可再次使用。清潔劑或消毒劑使用后應更換。

清潔單元-新概念對于處于接觸隔離預防的患者，以每一位患者為清潔單元；若接觸隔離預防的患者處于同一病房，視該病房為清潔單元；普通病房允許每3間病房為清潔單元。

推薦使用一次性消毒濕巾，避免交叉?zhèn)鞑ィ?/p>

二、術語和定義

消毒濕巾

以無紡布為載體，吸附消毒液（液體量為載體的1.7倍以上），清潔消毒一步完成，載體消毒劑。優(yōu)點：1、有效殺滅細菌，良好的兼容性：各種儀器設備表面2、使用依從性高

3、濕巾使用耗時低于抹布

4、物體表面保濕時間長于抹布

5、成本核算：節(jié)約

消毒濕巾使用方法二、術語和定義高頻接觸表面患者和醫(yī)務人員手頻繁接觸的環(huán)境表面，如床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監(jiān)護儀、微泵、床簾、門把手、計算機等。二、術語和定義污點清潔與消毒對被患者的少量體液、血液、排泄物、分泌物等感染性物質小范圍污染的環(huán)境表面進行的清潔與消毒處理。被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應先采用可吸附的材料將其清除，再根據污染的病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。二、術語和定義環(huán)境感染風險劃分的級別低度風險區(qū)域low-riskarea基本沒有患者或患者只作短暫停留的區(qū)域。如行政管理部門、圖書館、會議室、病案室等。二、術語和定義中度風險區(qū)域medium-riskarea有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物、分泌物對環(huán)境表面存在潛在污染可能性的區(qū)域。如普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風險區(qū)域high-riskarea有感染或定植患者居住的區(qū)域以及對高度易感患者采取保護性隔離措施的區(qū)域，如感染性疾病科、手術室、產房、重癥監(jiān)護病區(qū)、移植病房、燒傷病房、早產兒室等。三、管理要求1醫(yī)療機構應建立健全環(huán)境清潔工作的組織管理體系和規(guī)章制度，明確各部門和人員的職責。(總務，感控，科室)2醫(yī)療機構應參與環(huán)境清潔質量監(jiān)督，并對環(huán)境清潔服務機構的人員開展業(yè)務指導。醫(yī)療機構指定的管理部門負責對環(huán)境清潔服務機構的監(jiān)管，并協調本單位日常清潔與突發(fā)應急事件的消毒。3醫(yī)務人員應負責使用中診療設備與儀器的日常清潔與消毒工作；應指導環(huán)境清潔人員對診療設備與儀器等進行清潔與消毒。三、管理要求4、醫(yī)療機構開展內部建筑修繕與裝飾時，應建立有醫(yī)院感染控制人員參與的綜合小組，對施工相關區(qū)域環(huán)境污染風險進行評估，提出有效、可行的干預措施，指導施工單位做好施工區(qū)域的隔斷防護，并監(jiān)督措施落實的全過程。5、醫(yī)療機構應對清潔與消毒質量進行審核，并將結果及時反饋給相關部門與人員，促進清潔與消毒質量的持續(xù)改進。應宜可必須推薦、建議允許、可以解讀四、清潔與消毒原則1、應遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。2、根據風險等級和清潔等級要求制定標準化操作規(guī)程，內容應包括清潔與消毒的工作流程、作業(yè)時間和頻率、使用的清潔劑與消毒劑名稱、配制濃度、作用時間以及更換頻率等。3、應根據環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。4、有明確病原體污染的環(huán)境表面，應根據病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒劑的選擇參考WS/T367執(zhí)行。消毒產品的使用按照其使用說明書執(zhí)行。5、無明顯污染時可采用消毒濕巾進行清潔與消毒。四、清潔與消毒原則6、清潔病房或診療區(qū)域時，應有序進行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應遵循清潔單元化操作。7、實施清潔與消毒時應做好個人防護，不同區(qū)域環(huán)境清潔人員個人防護應符合規(guī)定。工作結束時應做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生處理，手衛(wèi)生應執(zhí)行WS/T313的要求。8、對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護措施，用于屏障保護的覆蓋物（如塑料薄膜、鋁箱等）實行一用一更換。9、清潔工具應分區(qū)使用，實行顏色標記。10、宜使用微細纖維材料的擦拭布巾和地巾。微細纖維材料布巾

微細纖維布微細纖維與傳統(tǒng)天然植物纖維相比，最大特點是比表面積SSA擴大了40多倍，具有更強大的吸水、吸塵和清除細菌的效果。比表面積SSA是指單位質量物料所具有的總面積。單位是㎡/g.通常指的是固體材料的比表面積,例如粉末,纖維,顆粒,片狀,塊狀等材料.一般比表面積大、活性大的多孔物，吸附能力強。表面帶正靜電，而環(huán)境表面的灰塵和微生物等則是帶負靜電，大大提高清潔效果。四、清潔與消毒原則11對精密儀器設備表面進行清潔與消毒時，應參考儀器設備說明書，關注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產品。12在診療過程中發(fā)生患者體液、血液等污染時，應隨時進行污點清潔與消毒。13環(huán)境表面不宜采用高水平消毒劑進行日常消毒。使用中的新生兒床和暖箱內表面，日常清潔應以清水為主，不應使用任何消毒劑。14不應將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內。

保潔員團隊是感控重要組成部分對環(huán)境清潔人員開展上崗培訓與教育干預，并將環(huán)境清潔質量考核結果及時反饋，確保醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質量持續(xù)改進。

清潔工是醫(yī)院感染控制團隊中不可忽視的關鍵一部分！五、日常清潔與消毒1、醫(yī)療機構應將所有部門與科室按風險等級，劃分為低度風險區(qū)域、中度風險區(qū)域和高度風險區(qū)域。2、不同風險區(qū)域應實施不同等級的環(huán)境清潔與消毒管理，具體要求見下表。不同等級的風險區(qū)域的日常清潔和消毒管理表1不同等級的風險區(qū)域的日常清潔與消毒管理風險等級環(huán)境清潔等級分類方式頻率/(次/d)標準低度風險區(qū)域清潔級濕式衛(wèi)生1?2要求達到區(qū)域內環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等中度風險區(qū)域衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達到區(qū)域內環(huán)境表面菌落總數<10CFU/cm2，或自然菌減少1個對數值以上高度風險區(qū)域消毒級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔>2要求達到區(qū)域內環(huán)境表面菌落總數符合GB15982要求高頻接觸的環(huán)境表面，實施中、低水平消毒>2五、日常清潔與消毒1、各類風險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應立即實施污點清潔與消毒。2、凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結束后，應立即實施環(huán)境清潔與消毒。3、在明確病原體污染時，可參考WS/T367提供的方法進行消毒。

五、日常清潔與消毒五、日常清潔與消毒3、應遵守清潔與消毒原則。4、被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應先采用可吸附的材料將其清除，再根據污染的病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。

5、在實施清潔與消毒時，應設有醒目的警示標志。（如正在清潔消毒）六、強化清潔與消毒1下列情況應強化清潔與消毒：發(fā)生感染暴發(fā)時，如不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)；環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、產超廣譜|3-內酰胺酶(ESBLs)細菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE)等耐藥菌。2強化清潔與消毒時，應落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施，具體參照WS/T311執(zhí)行。六、強化清潔與消毒3強化清潔與消毒時，應增加清潔與消毒頻率，并根據病原體類型選擇消毒劑，消毒劑的選擇和消毒。4對感染朊病毒、氣性壞疽、不明原因病原體的患者周圍環(huán)境的清潔與消毒措施應參照WS/T367執(zhí)行。5應開展環(huán)境清潔與消毒質量評估工作，并關注引發(fā)感染暴發(fā)的病原體在環(huán)境表面的污染情況。七、清潔工具復用處理要求（核心內容）1醫(yī)療機構宜按病區(qū)或科室的規(guī)模設立清潔工具復用處理的房間，房間應具備相應的處理設施和儲存條件，并保持環(huán)境干燥、通風換氣。2清潔工具的數量、復用處理設施應滿足病區(qū)或科室規(guī)模的需要。3清潔工具使用后應及時清潔與消毒，干燥保存，其復用處理方式包括手工清洗和機械清洗。清潔工具的手工清洗與消毒應執(zhí)行WS/T367的要求。有條件的醫(yī)療機構宜采用機械清洗、熱力消毒、機械干燥、裝箱備用的處理流程。熱力消毒要求A0值達到600及以上，相當于80°C持續(xù)時間10min，90°C持續(xù)時間lmin,或93°C持續(xù)時間30s。當需要對清潔工具復用處理質量進行考核時，可參照GB15982執(zhí)行。醫(yī)療機構環(huán)境清潔衛(wèi)生

質量審核方法與標準醫(yī)療機構環(huán)境清潔衛(wèi)生審核方法1、目測法采用格式化的現場檢查表格，培訓考核人員，統(tǒng)一考核評判方法與標準，以目測檢查環(huán)境是否干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等。2、化學法：熒光標記法、熒光粉跡法、ATP法3、微生物法清潔衛(wèi)生質量的評價螢光標示法：使用熒光凝膠、粉末和液體可以顯示高接觸物表的衛(wèi)生潔凈程度。將標記物涂抹在物表后即可檢測清潔后的表面潔凈度三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法：以三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法來監(jiān)控感染，越來越受到醫(yī)院的歡迎。這是個迅速且簡

易的方法。但無法從其他來源區(qū)別微生物三磷酸腺，也不能用于分析細菌相關數量現有方法模式目測法：目測法是目前最常用的潔凈評估方法，但無法作為微生物污染的可靠性指標。目前，英國對病房內物表的清潔指南是要求達到“目測潔凈”細菌培養(yǎng)：指南目前不建議對物表和空氣進行常規(guī)采樣檢查。細菌培養(yǎng)法費時耗材，但卻是反映潛在感染風險最準確的指標。目測法-視覺審核在英國、美國等發(fā)達國家通常采用本法作為清潔質量常規(guī)審核技術。但視覺審核受主觀評判影響，如視覺審核合格率達到82%，但經微生物與ATP法鑒定，合格率分別為30%與24%。

GriffithCJ,etal.JHospInfect2000;45:19-28.

RollinG,etal:HealthFacilManage.2009,22(80:23-28GriffithCJetal:JHospInfect.2000,45(1):19-28細菌培養(yǎng)-微生物審核拭子培養(yǎng)

玻片瓊脂培養(yǎng)

瓊脂直接接觸培養(yǎng)RoseL,etal：EmerInfectDis.2004,10(6):1023-1029CDC、HICPAC.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities,2003.使用熒光標記法作為院感部門行政管理干預手段。通過組織好的計劃，結合簡單和客觀的物表檢測方式，給清潔人員重復性的反饋潔凈情況，可以顯著提高各個醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房的環(huán)境衛(wèi)生水平。清潔審核技術的比較

方法

優(yōu)點

缺點視覺觀察簡便主觀意識影響微生物培養(yǎng)金標準，檢獲病原體，來源分析成本相對較高，需48h報告熒光標記廉價，設備簡單必須在清潔前標記，清潔后檢查ATP生物熒光提供定量數據，結果報告快速設備、試劑昂貴；與微生物一致性差正確選擇消毒產品