第十四章

分枝桿菌屬

1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌為結(jié)核病的病原菌，1886年Lehmann與Neumann將其正式命名為結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)，簡稱結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌與麻風桿菌是主要的致病菌本屬細菌的特點為細胞壁含有大量脂質(zhì)，這與其染色性、抵抗力、致病性等密切相關(guān)結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時代人類的遺骨和古代木乃伊的骨關(guān)節(jié)的病理組織中，已發(fā)現(xiàn)人類在史前時代已患過結(jié)核病。中國醫(yī)史中，結(jié)核病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》并形容為“虛癆”之癥。古代文獻有提及肺癆為癆蟲于肺所致，但未能確定致病的成因。

19世紀，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會的各個階層，生活困頓的人群成了結(jié)核病的溫床。而且是當時造成死亡的主要原因，被人們稱為“巨大的白色瘟疫”。許多當年杰出的人物罹患結(jié)核?。貉┤R、席勒、勃朗寧、梭羅等。結(jié)核病的流行甚至影響了詩人和藝術(shù)家的思想。

德國科學家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的微生物——結(jié)核桿菌，結(jié)核病的致病細菌。他還證明了這種微生物是可以在培養(yǎng)基里培養(yǎng)出來的。這一發(fā)現(xiàn)使得結(jié)核的實驗研究成為現(xiàn)實。世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來，全球約有兩億人死于TB，且疫情發(fā)展日趨嚴重。WHO已將TB作為重點控制的傳染病之一，并于1995年起將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對TB的認識。據(jù)WHO預計，目前全球約20億人已感染了MTB。全球現(xiàn)有TB病人2000萬。TB的死亡將達歷史最高水平，全球每天有8000人死于TB，每年約300萬人死于TB。特別是在發(fā)展中國家，TB的形勢尤其嚴峻，全球98％的TB死亡和95％的新發(fā)TB都是在發(fā)展中國家。我國屬于全球22個TB高負擔國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各國中居于第2位。我國TB的流行具有“五多一高”的特點：MTB感染人數(shù)多。現(xiàn)患肺TB病人多。TB死亡人數(shù)多。耐藥TB人多。農(nóng)村TB人多。傳染性肺TB患者疫情居高不下。第一節(jié)結(jié)核分枝桿菌

分枝桿菌屬（Mycobacterium）是一類細長或稍彎的桿菌，因有分枝生長的趨勢而得名。

結(jié)核桿菌引起結(jié)核病。對人類致病的有人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。1.形態(tài)與染色

結(jié)核桿菌細長略彎曲，端極鈍園，大小約1～4×0.4μm，呈單個或分枝狀排列，無莢膜、無鞭毛、無芽胞。

在陳舊的病灶和培養(yǎng)物中，形態(tài)常不典型，可呈顆粒狀、串珠狀、短棒狀、長絲形等。一、生物學性狀

抗酸染色（Ziehl-Neelsen）顯示痰標本中染為紅色的特異性抗酸細菌（結(jié)核桿菌）。其他非抗酸性細菌及細胞漿質(zhì)等呈藍色。結(jié)核桿菌的抗酸性取決于胞壁內(nèi)所含分枝菌酸殘基和胞壁固有層的完整性。2.培養(yǎng)特性與生化反應?專性需氧菌?營養(yǎng)要求高：在含有蛋黃、馬鈴薯、甘油和天門冬酰胺等的固體培養(yǎng)基上才能生長。最適pH為6.5~6.8，最適溫度為37℃。?生長緩慢：18~24h繁殖一代，接種后3～4周才出現(xiàn)肉眼可見的菌落。菌落為干燥、堅硬、表面呈顆粒狀、乳酪色或黃色，形似菜花樣。在液體培養(yǎng)基中呈粗糙皺紋狀菌膜生長。?不發(fā)酵糖類：與牛分枝桿菌的區(qū)別在于前者可合成煙酸和還原硝酸鹽，而后者則不能。結(jié)核桿菌培養(yǎng)的菌落金胺染色抗酸染色菌落抗酸染色菌落“讒、懶、頑、變”“讒、懶”：胞壁含脂質(zhì)高，營養(yǎng)要求高，生長緩慢；

羅氏培養(yǎng)基（含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機鹽、孔雀綠等）培養(yǎng)需2-4周有菌落生成“頑”：對某些理化因素抵抗力較強

抗干燥：在干燥痰中可生存6-8個月，附在塵埃上傳染性可保持8-10d;

抗酸堿：抗6%H2SO4或4%NaOH達30min

抗染料：1:13000孔雀綠或1:75000結(jié)晶紫

“變”：形態(tài)、菌落、毒力及耐藥性均可變異卡介苗（Bacille

Calmette-Guerin，BCG）是毒力變異株，即將有毒的牛型結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活菌株，現(xiàn)廣泛用于人類結(jié)核病的預防。耐藥變異株L型變異結(jié)核桿菌的掃描電鏡照片殺滅結(jié)菌的方法：

1、陽光下暴曬2h；

2、5%-12%來蘇作用5min-2h；

3、75%酒精接觸2min；

4、煮沸1min；

5、焚燒—是最簡便的滅菌方法二、致病性與免疫性1.致病物質(zhì)：菌體成分類脂：

磷脂

(phosphatide)-刺激單核細胞增生，并能抑制蛋白酶對組織的分解作用索狀因子(cordfactor)-6,6雙分枝菌酸海藻糖,破壞線粒體膜及酶類,抑制粒胞游走,引起慢性肉芽腫等作用硫酸腦苷酯(sulfatides)-有毒菌株細胞壁上的成分，能抑制吞噬體與溶酶體融合，使結(jié)核桿菌可在胞內(nèi)存活。分枝菌酸

(mycolicacid)–可游離存在或與多糖結(jié)合成糖脂。臘質(zhì)D(wax-D)-肽糖脂與分枝菌酸的復合物,可引起遲發(fā)型超敏反應,并具有佐劑的作用。ProteinWax-D+機體致敏對結(jié)核菌素產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應蛋白質(zhì)也可刺激機體產(chǎn)生相應抗體蛋白質(zhì)：多糖

:

能非特異性刺激機體免疫功能；莢膜多糖與粘附、抗吞噬作用有關(guān)。2.致病性結(jié)核桿菌呼吸道

消化道破損皮膚粘膜肺結(jié)核

腸結(jié)核皮膚結(jié)核病傳播途徑：傳染源：患者（開放性肺結(jié)核）肺外感染原發(fā)感染肺結(jié)核多發(fā)生于兒童

原發(fā)灶（滲出性炎性病灶）淋巴管肺門淋巴結(jié)

原發(fā)綜合征胸透為啞鈴形陰影結(jié)菌的休眠狀態(tài)結(jié)菌的播散多發(fā)生于成年人誘發(fā)因素：原發(fā)病灶中潛伏的結(jié)核桿菌；外界的結(jié)核桿菌再次侵入。感染特點：病灶局限，鈣化、纖維化，一般不累及鄰近淋巴結(jié)，但易發(fā)生干酪樣壞死和形成空洞，菌隨痰排出，稱為開放性肺結(jié)核。原發(fā)后感染3.免疫性抗結(jié)核免疫屬于感染性免疫,或稱有菌免疫感染性免疫（infectionimmunity）:或稱有菌免疫,常見于某些胞內(nèi)寄生菌的感染(例如結(jié)核分枝桿菌),機體特異性免疫的建立與維持有賴于病原菌在體內(nèi)的存在,一旦體內(nèi)病原菌消失,免疫力也隨之消失。

第1次

10～14天

結(jié)菌健康豚鼠局部

皮下注射

出現(xiàn)潰瘍，不易痊愈附近淋巴結(jié)腫大

擴散全身多數(shù)豚鼠死亡

（原發(fā)感染特點）

4.超敏反應與郭霍現(xiàn)象（Kochphenomenon）

第2次1~2天

結(jié)菌存活豚鼠局部較

皮下注射淺潰瘍，易痊愈附近淋巴結(jié)不腫大，

結(jié)菌不擴散全身豚鼠無死亡

（原發(fā)后感染特點）

Mφ活化rRNAT細胞亞群————

遞呈

IL-2抑制Mφ內(nèi)結(jié)菌繁殖等

IFN-r活化Mφ殺滅結(jié)菌免疫反應與超敏反應同時存在結(jié)核菌素

Mφ活化另一亞群T細胞——

蠟質(zhì)D

遞呈

IL-1抑制Mφ移動等增強Mφ內(nèi)結(jié)菌繁殖

IL-6炎癥反應

5.結(jié)核菌素實驗定義：屬于遲發(fā)型超敏反應，用結(jié)核菌素試劑作皮膚試驗，感染過結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗者，一般都出現(xiàn)陽性反應。結(jié)核菌素試劑：1.舊結(jié)核菌素(oldtuberculin,OT):是結(jié)核桿菌在甘油肉湯中的培養(yǎng)物經(jīng)加熱濃縮的濾液，其主要成分是結(jié)核菌蛋白。2.純蛋白衍生物(purifiedproteinderivative,PPD):

是結(jié)核桿菌培養(yǎng)物經(jīng)三氯醋酸沉淀析出的純結(jié)合菌蛋白。試驗方法：常規(guī)試驗取OT或PPD0.1ml(含5個單位)，注入前臂掌側(cè)皮內(nèi)，48-72h后，檢查局部有無紅腫硬結(jié)等。若懷疑有活動性結(jié)核，宜作分級試驗。結(jié)核菌素實驗結(jié)果試驗結(jié)果：注射局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)

≥5mm，陽性反應：機體已感染過結(jié)核桿菌或卡介苗接種成功，對結(jié)核桿菌有遲發(fā)型超敏反應及一定的特異性免疫力。≥15mm，強陽性反應：可能有活動性結(jié)核感染，應進一步追查病灶。

<5mm，陰性反應：可能未感染過結(jié)核桿菌，還應考慮：受試者處于原發(fā)感染早期，T淋巴細胞尚未被致敏；患嚴重結(jié)核病或其他傳染病的患者；使用免疫抑制劑者。實際應用：選擇BCG接種對象和測定BCG接種后的免疫效果；結(jié)核桿菌感染的流行病學調(diào)查；作為嬰幼兒（尚未接種BCG）結(jié)核病的輔助診斷；測定腫瘤患者的細胞免疫功能。

微生物學檢查標本的采取和集菌直接涂片染色鏡檢(L型）培養(yǎng)后涂片染色鏡檢（L型）動物試驗細菌學基因診斷免疫學檢測（結(jié)核菌素試驗、血清學試驗）結(jié)核病診斷=臨床表現(xiàn)+X線攝片+微生物學檢查特異性防治卡介苗預防

接種對象主要是新生兒和結(jié)核菌素試驗陰性的兒童。接種兩個月后再作結(jié)核菌素試驗，若為陰性，需再次接種。接種后獲得的免疫力可維持3-5年。藥物治療

治療原則是聯(lián)合用藥、規(guī)則用藥。在藥物治療過程中應定期作結(jié)核桿菌藥物敏感試驗。

“DOTS（DirectlyObservedTreatment，ShortCourseChemotherapy）”

即直接督導下的短程化療，是目前最有效的控制結(jié)核病新策略。1977